一、2024年醫(yī)院感染管理工作安排

（一）重點(diǎn)工作：緊緊圍繞優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和JCI的評審工作，做好各項(xiàng)醫(yī)

院感染預(yù)防與限制工作。

1、剛好上報(bào)醫(yī)院感染病例：衛(wèi)生部每月上報(bào)的重要指標(biāo)，請強(qiáng)調(diào)剛

好上報(bào)，削減漏報(bào)；

2、各科室至少每季度組織進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)學(xué)問學(xué)習(xí)并有記錄,

同時(shí)主動(dòng)參與醫(yī)院組織的各種有關(guān)培訓(xùn)I；特殊是主動(dòng)參與醫(yī)院與科室

的手衛(wèi)生培訓(xùn)，并有記錄；不斷提高手衛(wèi)生依從性，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)院感

染管理科專職人員與各科兼職監(jiān)控人員的手衛(wèi)生考試，洗手方法正確

率295%,手衛(wèi)生依從性295%（由70%上升到95%）。

3、科室每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理檢查，并有記錄，剛好反饋給醫(yī)院感

染管理科。

4、剛好送檢標(biāo)本發(fā)覺多重耐藥菌株；發(fā)覺多重耐藥菌株剛好依據(jù)醫(yī)

院相應(yīng)制度作好手衛(wèi)生、隔離措施和環(huán)境消毒的工作。

5、努力作好抗菌藥物的合理運(yùn)用，特殊是清潔手術(shù)的圍手術(shù)用藥,

要科學(xué)合理。

6、將加大懲罰力度：包括感染病例的漏報(bào)、手衛(wèi)生依從率低、多重

耐藥菌株的預(yù)防與限制、抗菌藥物的合理運(yùn)用等。

（二）目標(biāo)性監(jiān)測范圍逐步擴(kuò)大，干預(yù)措施進(jìn)一步實(shí)施，削減感染的

發(fā)生，縮短住院天數(shù)

1、手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)措施：

（1）依據(jù)臨床路徑的病種，增加監(jiān)測病種，做好感染與抗菌藥物合

理運(yùn)用的監(jiān)測；

（2）依據(jù)衛(wèi)生部監(jiān)測指標(biāo)增加監(jiān)測病種，使監(jiān)測數(shù)據(jù)更正確，同時(shí)

剛好發(fā)覺存在的問題，提出改進(jìn)措施。

（3）落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防的措施。

2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防：依據(jù)美國CDC新頒布的維護(hù)BUNDLE措

施進(jìn)一步降低感染率，目標(biāo)值由5%。降低至4%。。

3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防：落實(shí)各項(xiàng)VAP的BUNDLE措施，進(jìn)一步

降低感染率，目標(biāo)值由15%。降低至12%。。

4、多重耐藥菌株的預(yù)防與限制：開展ICU多重耐藥菌的主動(dòng)篩查，

落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境設(shè)備的清潔、合理運(yùn)用抗菌藥物、對醫(yī)務(wù)人員和病

人家屬開展防止傳播的培訓(xùn)，來真正降低耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。

（三）開展定期探討制度

抗菌藥物合理運(yùn)用管理、感染的預(yù)防與限制工作涉及到各個(gè)部門，建

立每月探討制，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、微生

物中心、臨床科室開展每月一次例會(huì)制度，每月針對1-2個(gè)臨床科室

開展深化的評價(jià)，使臨床與管理部門更好的溝通，進(jìn)行特性化的管理,

使抗菌藥物合理運(yùn)用、感染預(yù)防工作更深化更有效。

（四）全院、全員和特性化醫(yī)院感染管理學(xué)問培訓(xùn)

建立專業(yè)化、特性化培訓(xùn)工作，針對不同的工作特性，包括醫(yī)生、護(hù)

士、醫(yī)技、護(hù)工等有的放矢的進(jìn)行培訓(xùn)，運(yùn)用深化臨床講座、現(xiàn)場演

示、技能培訓(xùn)等方式進(jìn)行，并將培訓(xùn)和考核相結(jié)合，逐步改進(jìn)我院工

作人員的理念與行為習(xí)慣。

（五）接著深化醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化

以創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作為契機(jī)，將院感管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制

度化、標(biāo)準(zhǔn)化以及所做的改進(jìn)工作常態(tài)化，并參照J(rèn)CI評審要求，對

還未達(dá)到的一些院感管理內(nèi)容，針對存在的問題和不足，逐項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)是手衛(wèi)生、器械的清洗與滅菌、重點(diǎn)科室感染管理。

（六）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染信息化管理，完善衛(wèi)生部監(jiān)測指標(biāo)

與IT中心一起完成以下院感管理軟件的設(shè)計(jì)并試運(yùn)行，包括（1）

院感報(bào)卡的信息化軟件的進(jìn)一步完善；（2）院感病例監(jiān)測提示系統(tǒng);

（3）院感暴發(fā)流行的預(yù)警系統(tǒng)軟件；（4）抗菌藥物運(yùn)用的智能化電

腦管理軟件。

（七）抗菌藥物臨床運(yùn)用管理

重點(diǎn)監(jiān)測、規(guī)范I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用和特殊運(yùn)用類抗

菌藥物應(yīng)用，通過專題調(diào)研、每月反饋、抗感染沙龍等形式加強(qiáng)管理,

努力達(dá)到衛(wèi)生部要求。

二、2024年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

2024年是醫(yī)院蓬勃發(fā)展的一年，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、管理模式等方方

面面都取得了很大的改進(jìn)和發(fā)展。我院的醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院領(lǐng)

導(dǎo)的大力領(lǐng)導(dǎo)下，在臺(tái)灣萬芳醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的幫助下，在各位院感管

理委員會(huì)委員、消毒隔離專家小組成員、各科監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士及

與我們的一起共同努力下，取得了較好的成果，各項(xiàng)院感管理工作均

按安排圓滿完成。

（一）接著進(jìn)行多項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：共有10項(xiàng)改進(jìn)項(xiàng)目

在第一屆醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目競賽中，我科3項(xiàng)參賽項(xiàng)g分別榮獲第2、

6、10名。

（二）開展全院的宣教、培訓(xùn)與特性化培訓(xùn)相結(jié)合

今年在院內(nèi)進(jìn)行了大小共計(jì)36次的宣教、培訓(xùn)活動(dòng)，院內(nèi)接受培訓(xùn)

人員3000余人次，協(xié)作醫(yī)院近3000人次。培訓(xùn)覆蓋面更廣、更深、

更好用，不僅對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分層次培訓(xùn)，還對家政人員、志愿者也

進(jìn)行了院感學(xué)問培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理學(xué)問，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，手衛(wèi)

生，多重耐藥菌株隔離，消毒、滅菌，疑難感染的診治、抗菌藥物合

理運(yùn)用等，有效提高了工作人員的預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)和操作規(guī)范，

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理限制的落實(shí)。

（三）深化并擴(kuò)大監(jiān)測，接著開展外科手術(shù)部位感染和TCU導(dǎo)管相關(guān)

感染的目標(biāo)性監(jiān)測

2024年對我院各科的乳腺手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)、全髓置換和子宮切除手

術(shù)進(jìn)行手術(shù)切口感染率以及圍手術(shù)期抗菌藥物運(yùn)用執(zhí)行狀況的目標(biāo)

性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，增加垂體瘤手術(shù)，并且每季度將監(jiān)測結(jié)果反饋給主

刀醫(yī)生。目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)對手術(shù)醫(yī)生無菌手術(shù)觀念的進(jìn)一步提高、抗

菌藥物的合理運(yùn)用起到很好推動(dòng)作用。

擴(kuò)大ICU監(jiān)測科室，外科重癥監(jiān)護(hù)室、胸外科重癥監(jiān)護(hù)室、心外科重

癥監(jiān)護(hù)室均起先開展了CR-BSKCR-UT1及VAP等導(dǎo)管相關(guān)感染的目

標(biāo)性監(jiān)測，通過目標(biāo)性監(jiān)測軟件的應(yīng)用，提高了監(jiān)測質(zhì)量和數(shù)據(jù)收集

的剛好性，并剛好實(shí)行一些干預(yù)措施，有效降低相關(guān)感染發(fā)生。

（四）為降低神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，我科牽頭特地設(shè)

立了質(zhì)量管理小組，通過文件查閱、手術(shù)跟臺(tái)、感染病例分析等，對

可能導(dǎo)致感染的各個(gè)環(huán)節(jié)作了仔細(xì)調(diào)研、分析，并多次赴神經(jīng)外科上

門作反饋、學(xué)問講座和研討，制定了針對性的改進(jìn)措施，并進(jìn)行持續(xù)

質(zhì)量改進(jìn)，已經(jīng)取得了肯定成效，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較上一

年顯著下降。

（五）進(jìn)一步規(guī)范以外科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用為

重點(diǎn)的抗菌藥物臨床運(yùn)用綜合管理。

1T0月份共計(jì)監(jiān)測I類切口手術(shù)7953份病例，具體分析了手術(shù)術(shù)前

和術(shù)后抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用規(guī)范執(zhí)行率，品種選擇合理性，病歷抗生素

運(yùn)用記錄等，對檢查數(shù)據(jù)、存在的問題、表現(xiàn)較好的科室與個(gè)人、表

現(xiàn)較差的科室及個(gè)別醫(yī)生均在院內(nèi)網(wǎng)及周會(huì)上進(jìn)行反饋，并提出了持

續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，收到了良好的效果。為進(jìn)一步做好抗菌藥物合理運(yùn)

用的宣教，每兩月組織開展一次抗感染沙龍活動(dòng)，至今已開展四期，

共有150余名醫(yī)生參與；同時(shí)制作了口袋卡，便利醫(yī)生剛好查詢。

（六）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門的管理

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室的限制工作，對改建后的燒傷科和胸外科

重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行了多次醫(yī)療環(huán)境及用品的細(xì)菌培育，科室搬遷前后進(jìn)

行了環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測。同時(shí)剛好限制院感可疑流行。

（七）開展血源性職業(yè)暴露監(jiān)測工作

我科在5月底對本院的全部的感控醫(yī)生、感控護(hù)士進(jìn)行相關(guān)學(xué)問的培

訓(xùn)，6月設(shè)計(jì)整個(gè)調(diào)查流程。7月向全院醫(yī)護(hù)、工勤人員發(fā)放基線調(diào)

查表，填寫6月份的銳器傷狀況。8月收集全院的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、

分類，并且對有針刺傷的人員進(jìn)行面對面調(diào)查分析。9月對全部收集

的數(shù)據(jù)進(jìn)行電腦錄入、統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，全院2148名被調(diào)查醫(yī)護(hù)人

員中，273人發(fā)生針刺傷（12.7%）,針刺傷次數(shù)370次，上報(bào)預(yù)防

保健科僅18例次；另有安甑損傷有265人。在370例次次的針刺傷

中暴露源已知的有251例次，器械受污染的有105例次，含血源性傳

播疾病的有13例次（乙肝9次、梅毒4次）。結(jié)合調(diào)查結(jié)果，在全

院范圍內(nèi)開展防范針刺傷的職業(yè)平安教化，提出削減針刺傷的改進(jìn)措

施，進(jìn)一步完善針刺傷上報(bào)和處理流程。

（A）勝利舉辦感控宣揚(yáng)周活動(dòng)

10月18H-22日勝利舉辦以“預(yù)防感染，關(guān)愛生命”為主題的2024

年感控宣揚(yáng)周活動(dòng)，活動(dòng)分主題分別是關(guān)愛自己、遠(yuǎn)離損害，送對標(biāo)

本、用對藥物，“清手”隔離“耐藥菌”。依據(jù)每天不同主題設(shè)有專

題講座、現(xiàn)場答疑、展板宣揚(yáng)、有獎(jiǎng)問答、感控體驗(yàn)等多種生動(dòng)活潑、

好玩的專題活動(dòng)，并實(shí)行了我院首次醫(yī)院感染管理學(xué)問競賽。本次感

控宣揚(yáng)周活動(dòng)共有1928人次參與講座，2452人參與了趣味活動(dòng)，極

大地提高了全院職工的感染防控意識(shí)和抗菌藥物合理運(yùn)用水平，學(xué)問

競賽一等獎(jiǎng)是燒傷科、呼吸科，二等獎(jiǎng)是手術(shù)麻醉科、中心ICU、口

腔內(nèi)科，三等獎(jiǎng)是急診科、血液科、口腔矯形科、消毒供應(yīng)中心、消

化科。

（九）迎檢促改

先后于7月14日、9月11日和11月9日三次通過衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)和專

家來我院進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查，總體成果得到衛(wèi)生部專家

的認(rèn)可，對發(fā)覺的抗菌藥物運(yùn)用率過高、運(yùn)用時(shí)機(jī)欠規(guī)范等問題，我

科結(jié)合檢查中發(fā)覺的問題，馬上進(jìn)行具體調(diào)查、分析，作出相應(yīng)整改,

持續(xù)改進(jìn)效果顯著。順當(dāng)通過我省衛(wèi)生執(zhí)法檢查、衛(wèi)生廳醫(yī)院管理綜

合檢查和各級CDC檢查。

（十）強(qiáng)化質(zhì)控檢查

全年共開展了主要是針對醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部門的專

項(xiàng)質(zhì)控檢查近30次，內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、擦手紙

與快速手消毒劑的運(yùn)用、無菌操作、是否有聚集感染發(fā)生、生物平安

檢查、MRSA等MDR醫(yī)院內(nèi)感染的防制、內(nèi)鏡感染管理、門診和病房

的消毒隔離工作、取業(yè)防護(hù)、自備包的檢查，微生物中心、ICU、導(dǎo)

管室、血透室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、發(fā)熱門診、腸道門診等重點(diǎn)

科室，以及醫(yī)療垃圾房、生活垃圾房、運(yùn)用后注射器、輸液器收集、

存放狀況等醫(yī)療廢物管理處置狀況，質(zhì)控檢查使我們能剛好發(fā)覺存在

的隱患，并剛好作出改進(jìn)。

（十一）主動(dòng)參與疑難、危重感染會(huì)診，全省培訓(xùn)、評審工