一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫細(xì)胞治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起五年前剛接觸免疫細(xì)胞治療時的震撼——那是一位復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者，在經(jīng)歷多線化療失敗后，通過CAR-T細(xì)胞治療實現(xiàn)了完全緩解。那一刻，我深刻意識到：微生物與免疫學(xué)的前沿突破，正以肉眼可見的速度改寫腫瘤治療格局，而護(hù)理工作者也站在了這場醫(yī)學(xué)革命的“前沿陣地”。免疫細(xì)胞治療，本質(zhì)是通過改造患者自身或供者的免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞），賦予其精準(zhǔn)識別并殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。從2017年首款CAR-T產(chǎn)品獲批，到2023年通用型UCAR-T技術(shù)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗，從血液腫瘤擴(kuò)展至實體瘤（如肝癌、胰腺癌），這項技術(shù)的“進(jìn)化”速度遠(yuǎn)超預(yù)期。但正如硬幣的兩面，細(xì)胞治療伴隨的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如細(xì)胞因子釋放綜合征CRS、神經(jīng)毒性ICANS）、感染風(fēng)險及長期免疫重建問題，對護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)能力提出了前所未有的挑戰(zhàn)。前言今天的查房病例，是我科正在治療的一位42歲彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者——王女士。她經(jīng)歷了R-CHOP方案化療3周期后復(fù)發(fā)，2周前完成了CD19CAR-T細(xì)胞回輸。通過對她的全程護(hù)理復(fù)盤，我們將系統(tǒng)梳理免疫細(xì)胞治療護(hù)理的核心要點，這不僅是一次臨床經(jīng)驗的總結(jié)，更是為應(yīng)對未來更多復(fù)雜病例積累“實戰(zhàn)手冊”。02病例介紹病例介紹王女士，42歲，家庭主婦，育有1子（10歲），丈夫為企業(yè)職員，家庭支持系統(tǒng)良好。2024年8月因“反復(fù)乏力1月，頸部淋巴結(jié)腫大2周”就診，PET-CT提示雙側(cè)頸部、縱隔多發(fā)高代謝淋巴結(jié)（SUVmax18.6），淋巴結(jié)活檢病理確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型），IPI評分3分（中高危）。初始予R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松），2周期后評估PR（部分緩解），但第3周期化療后2周復(fù)查CT提示淋巴結(jié)增大（SUVmax升至20.1），提示原發(fā)耐藥。2025年1月，經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）討論，患者符合CD19CAR-T細(xì)胞治療入組標(biāo)準(zhǔn)（ECOG評分1分，無活動性感染，器官功能正常）。1月10日采集外周血單核細(xì)胞，1月20日完成氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺淋巴細(xì)胞清除化療（清淋方案），病例介紹1月25日回輸CAR-T細(xì)胞（劑量2×10?/kg）?；剌敽蟮?天（1月28日）出現(xiàn)低熱（37.8℃），CRP35mg/L，IL-685pg/mL（正常<7pg/mL），考慮1級CRS，予托珠單抗400mg靜滴后體溫降至正常；回輸后第7天（2月1日）復(fù)查骨髓流式未檢測到腫瘤細(xì)胞，達(dá)到CR（完全緩解）。目前為回輸后第14天（2月8日），患者主訴“輕微頭痛，無惡心嘔吐”，生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，BP115/70mmHg），實驗室檢查：WBC2.1×10?/L（中性粒0.8×10?/L），CRP8mg/L，IL-612pg/mL，神經(jīng)功能評估（NIHSS評分）0分。03護(hù)理評估護(hù)理評估對免疫細(xì)胞治療患者的護(hù)理評估，需貫穿“治療前-治療中-治療后”全周期。結(jié)合王女士的病程，我們重點從以下維度展開：治療前評估（清淋化療至回輸前）基礎(chǔ)狀態(tài)評估：ECOG評分1分（可自由活動，但不能從事重體力勞動），心功能（LVEF65%）、肝功能（ALT28U/L）、腎功能（Cr68μmol/L）均正常，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)??；口腔、皮膚無感染灶（如齲齒、甲溝炎），胸部CT無肺炎征象。12認(rèn)知與依從性評估：通過圖文手冊、視頻講解，患者掌握了“清淋化療的目的（減少體內(nèi)T細(xì)胞，為CAR-T細(xì)胞‘騰出空間’）”“回輸后可能出現(xiàn)的發(fā)熱、乏力”等基本知識，但對CRS、神經(jīng)毒性的嚴(yán)重性認(rèn)知不足（如認(rèn)為“發(fā)熱吃退燒藥就行”）。3心理社會評估：患者初期對“改造自身細(xì)胞治癌”存在疑慮，反復(fù)詢問“細(xì)胞會不會攻擊正常組織？”“復(fù)發(fā)概率有多高？”；家屬對治療費用（約45萬元）有一定壓力，但表示“只要有希望，砸鍋賣鐵也要治”。治療中評估（回輸后1-2周）生命體征與癥狀監(jiān)測：回輸后每4小時監(jiān)測T、P、R、BP，重點關(guān)注發(fā)熱（CRS的核心表現(xiàn)）；王女士回輸后第3天出現(xiàn)37.8℃低熱，伴輕度乏力，無氣促、低血壓，符合1級CRS（ASTCT分級）。實驗室指標(biāo)追蹤：動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)（尤其中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)）、炎癥因子（IL-6、TNF-α）、肝腎功能、凝血功能（D-二聚體升高提示微血栓風(fēng)險）。王女士回輸后第3天IL-6升高至85pg/mL，提示CRS激活；中性粒細(xì)胞最低點出現(xiàn)在回輸后第5天（0.5×10?/L），需警惕感染。神經(jīng)功能評估：每日進(jìn)行NIHSS評分（神經(jīng)功能缺損評分）、格拉斯哥昏迷評分（GCS），觀察有無頭痛、震顫、語言障礙。王女士回輸后第14天主訴“輕微頭痛”，但NIHSS評分0分，無定向力障礙，暫不考慮ICANS（免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性）。治療后評估（回輸2周后至3個月）免疫重建評估：監(jiān)測CD3?、CD4?、CD8?T細(xì)胞亞群，評估患者自身免疫功能恢復(fù)情況（王女士回輸后2周CD3?T細(xì)胞0.3×10?/L，提示仍處于免疫抑制期）。生活質(zhì)量評估：通過EORTCQLQ-C30量表（癌癥患者生活質(zhì)量核心量表），了解患者軀體功能（如活動耐力）、情緒狀態(tài)（焦慮/抑郁評分）及社會功能（如家庭角色恢復(fù)）。王女士目前QLQ-C30評分中“情感功能”維度得分75分（正?！?0分），提示仍有輕度焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，王女士目前存在以下護(hù)理問題，需按優(yōu)先級分層干預(yù)：感染風(fēng)險與淋巴細(xì)胞清除化療后中性粒細(xì)胞減少、CAR-T治療后免疫抑制有關(guān)：依據(jù)為中性粒細(xì)胞0.8×10?/L（≤1.0×10?/L為粒細(xì)胞減少），CD3?T細(xì)胞0.3×10?/L（正常1.0-2.8×10?/L），且患者需長期佩戴口罩、減少外出，感染暴露風(fēng)險高。潛在并發(fā)癥：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）/免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性（ICANS）與CAR-T細(xì)胞激活后大量釋放細(xì)胞因子有關(guān)：依據(jù)為回輸后已發(fā)生1級CRS（低熱、IL-6升高），且CRS高峰通常出現(xiàn)在回輸后5-7天（王女士目前處于回輸后14天，仍需警惕遲發(fā)性CRS）。護(hù)理診斷焦慮與疾病預(yù)后不確定性、治療費用壓力有關(guān)：依據(jù)為QLQ-C30情感功能評分75分，患者曾提及“怕錢花了還是治不好”“孩子馬上小升初，怕耽誤他”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與清淋化療后食欲減退、CRS期消化功能減弱有關(guān)：依據(jù)為患者回輸后1周體重下降2kg（58kg→56kg），飲食記錄顯示每日攝入能量約1200kcal（目標(biāo)1800kcal）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計劃，核心是“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)”閉環(huán)管理。（一）感染風(fēng)險：目標(biāo)為住院期間無感染發(fā)生（體溫≤37.3℃，無咳嗽、腹瀉等感染癥狀）環(huán)境管理：安排單人病房，每日空氣消毒2次（紫外線照射30分鐘），物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；限制家屬探視（每日≤2人），探視者需戴口罩、手消毒。無菌操作：靜脈穿刺、換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，中心靜脈導(dǎo)管（PICC）每周換藥2次，觀察穿刺點有無紅腫、滲液（王女士PICC穿刺點目前無異常）。護(hù)理目標(biāo)與措施自身防護(hù)：指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液（每日4次）、生理鹽水沖洗鼻腔（每日2次），便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴（預(yù)防肛周感染）；避免進(jìn)食生、冷、硬食物（如刺身、冰塊、堅果），所有食物需高溫加熱（≥70℃）。（二）CRS/ICANS：目標(biāo)為及時識別≥2級CRS或ICANS，2小時內(nèi)啟動干預(yù)分級監(jiān)測：回輸后前2周每2小時監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP），記錄發(fā)熱時間、熱型（王女士低熱為持續(xù)性，無寒戰(zhàn)）；觀察有無氣促（呼吸頻率>22次/分）、低血壓（收縮壓<90mmHg或較基線下降>20%）；每日檢測IL-6、CRP（若IL-6≥100pg/mL，需警惕2級CRS）。護(hù)理目標(biāo)與措施急救準(zhǔn)備：病房備齊托珠單抗（抗IL-6受體單抗）、甲潑尼龍（激素）、血管活性藥物（去甲腎上腺素）及氣管插管設(shè)備；護(hù)士需熟練掌握CRS分級標(biāo)準(zhǔn)（ASTCT2024版）：1級（僅發(fā)熱）、2級（發(fā)熱+低血壓/低氧）、3級（需血管活性藥物/機械通氣）。神經(jīng)毒性觀察：每日進(jìn)行“三步評估法”——①定向力（“今天幾號？這里是哪里？”）；②語言功能（“復(fù)述：我是王某某，來自上海”）；③運動功能（“閉眼舉雙臂10秒，觀察有無震顫”）。若出現(xiàn)定向力障礙或震顫，立即報告醫(yī)生，急查頭顱MRI（排除腦轉(zhuǎn)移或腦出血）。（三）焦慮：目標(biāo)為2周內(nèi)QLQ-C30情感功能評分≥80分，患者能說出3條應(yīng)對焦護(hù)理目標(biāo)與措施慮的方法認(rèn)知干預(yù)：用“治療時間表”可視化工具（圖1），向患者展示“回輸后1周是CRS高發(fā)期，2周后免疫細(xì)胞開始擴(kuò)增，3個月評估療效”，降低對“不確定性”的恐懼；分享同類患者成功案例（如“去年有位和您同齡的患者，現(xiàn)在已正常上班”）。家庭支持：組織“家屬課堂”，指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)“情緒安撫技巧”（如“多傾聽，少說教”“一起看輕松的綜藝節(jié)目”）；鼓勵患者與孩子視頻通話（王女士兒子錄制了“媽媽加油”的短視頻，她看后流淚說“這是最好的藥”）。放松訓(xùn)練：每日15分鐘引導(dǎo)式想象（如“想象自己在海邊散步，聽海浪聲”），配合腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）；提供減壓玩具（如捏捏樂），幫助轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）營養(yǎng)失調(diào)：目標(biāo)為2周內(nèi)體重回升至57kg，每日攝入能量≥1500kcal飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味（偏好清淡），制定“少食多餐”方案（每日6餐：3主餐+3加餐），主餐以軟食為主（如肉末粥、雞蛋羹），加餐選擇高蛋白食物（如酸奶、奶酪、蒸水蛋）；避免油膩（如炸雞）、產(chǎn)氣食物（如豆類）。食欲刺激：餐前30分鐘含服陳皮糖（刺激唾液分泌），播放患者喜歡的音樂（如經(jīng)典老歌），營造愉悅的進(jìn)餐環(huán)境；若食欲仍差，遵醫(yī)囑予甲地孕酮（促進(jìn)食欲）。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄飲食種類及量，用“食物交換份法”計算攝入能量（如1個雞蛋=1份蛋白質(zhì)，1碗米飯=2份碳水）；每周測體重2次（晨起空腹、排空膀胱后）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫細(xì)胞治療的并發(fā)癥可分為“急性”（回輸后2周內(nèi)）和“遲發(fā)性”（回輸后2-12周），其中CRS和ICANS是最需警惕的“致命性并發(fā)癥”，而感染、B細(xì)胞再生障礙（因CAR-T攻擊正常B細(xì)胞）則影響長期預(yù)后。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）觀察要點：發(fā)熱（≥38℃）是CRS的“信號燈”，但需區(qū)分感染性發(fā)熱（常伴寒戰(zhàn)、C反應(yīng)蛋白顯著升高）與CRS發(fā)熱（IL-6升高更明顯）。2級CRS會出現(xiàn)低血壓（需補液糾正）或低氧（氧飽和度<92%），3級CRS需血管活性藥物（如去甲腎上腺素）或機械通氣支持。護(hù)理關(guān)鍵：①發(fā)熱時優(yōu)先物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免使用非甾體抗炎藥（可能加重血小板減少）；②低血壓時取頭低足高位（抬高下肢15），快速補液（生理鹽水500mL/小時），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；③遵醫(yī)囑使用托珠單抗（首劑400mg靜滴，若48小時未緩解可重復(fù)1次），用藥后30分鐘監(jiān)測IL-6水平，評估療效。王女士的1級CRS經(jīng)托珠單抗治療后，24小時內(nèi)IL-6降至25pg/mL，體溫正常，未進(jìn)展至2級，這與我們“早識別、早干預(yù)”的護(hù)理策略密不可分。免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性（ICANS）觀察要點：輕度ICANS表現(xiàn)為頭痛、震顫、注意力不集中；中重度可出現(xiàn)癲癇、昏迷、腦水腫（噴射性嘔吐、視乳頭水腫）。NIHSS評分≥4分或GCS評分≤13分提示中重度ICANS。護(hù)理關(guān)鍵：①躁動患者需加床欄、約束帶（避免墜床），必要時予地西泮鎮(zhèn)靜；②癲癇發(fā)作時立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，勿強行按壓肢體；③腦水腫患者需抬高床頭30，遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg靜滴q6h），監(jiān)測顱內(nèi)壓（如有創(chuàng)監(jiān)測）。感染觀察要點：中性粒細(xì)胞減少期（ANC≤0.5×10?/L）是感染“高危窗口”，常見感染部位為口腔（潰瘍、白色念珠菌感染）、肺部（咳嗽、咳痰）、腸道（腹瀉、腹痛）。護(hù)理關(guān)鍵：①口腔感染：每日檢查口腔黏膜（尤其頰部、舌下），發(fā)現(xiàn)白斑（念珠菌）時用制霉菌素甘油涂抹；②肺部感染：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（雙手按壓腹部輔助），每日拍背2次（從下往上、由外向內(nèi)）；③腸道感染：記錄大便次數(shù)、性狀（如稀水便>3次/日需留取便培養(yǎng)），避免使用止瀉藥（如洛哌丁胺）以免掩蓋病情。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，從“知識傳遞”到“行為改變”，最終目標(biāo)是幫助患者成為“自身健康的第一責(zé)任人”。治療前（清淋化療階段）疾病知識：用比喻解釋CAR-T原理（“給T細(xì)胞裝‘GPS’，精準(zhǔn)定位腫瘤細(xì)胞”），強調(diào)“清淋化療的目的是為CAR-T細(xì)胞‘騰空間’，可能出現(xiàn)脫發(fā)、惡心，但停藥后會恢復(fù)”。準(zhǔn)備事項：指導(dǎo)剪短指甲（避免抓撓皮膚）、備齊生活用品（軟毛牙刷、棉質(zhì)睡衣），教會“手衛(wèi)生七步法”（用肥皂水搓洗15秒）。治療中（回輸后2周）癥狀識別：發(fā)放“癥狀預(yù)警卡”（圖2），標(biāo)注“需立即報告的情況”：體溫≥38.5℃、呼吸>25次/分、頭痛持續(xù)2小時不緩解、出現(xiàn)皮疹或瘀斑。用藥配合：解釋托珠單抗的作用（“阻斷炎癥因子，控制發(fā)熱”），強調(diào)“激素需按時服用，不可自行增減”（王女士曾因擔(dān)心發(fā)胖想減藥，經(jīng)解釋“短期使用副作用可控”后配合）。治療后（出院至3個月）居家護(hù)理：感染預(yù)防：避免去人群密集處（如超市、商場），外出戴N95口罩；水果需去皮（如蘋果、梨）