一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性甲狀腺腫瘤免疫查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起三年前參與的第一例免疫性甲狀腺腫瘤患者護(hù)理——那時，我們對“微生物-免疫-腫瘤”的關(guān)聯(lián)還停留在文獻(xiàn)階段；而如今，隨著《自然微生物學(xué)》2024年關(guān)于腸道菌群調(diào)控甲狀腺免疫微環(huán)境的突破性研究發(fā)布，以及PD-1/PD-L1抑制劑在甲狀腺癌中適應(yīng)癥的擴(kuò)大，“免疫性甲狀腺腫瘤”的護(hù)理早已從“對癥處理”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)免疫調(diào)控”。今天的查房，我們面對的是一位42歲的甲狀腺乳頭狀癌患者，她的病理報(bào)告顯示腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞浸潤不足，糞便宏基因組檢測提示擬桿菌屬豐度降低30%——這些數(shù)據(jù)像一把鑰匙，打開了我們對“微生物-免疫-腫瘤”三角關(guān)系的臨床實(shí)踐之門。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們需要回答：如何通過微生物干預(yù)改善免疫治療應(yīng)答？怎樣動態(tài)評估免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）？更重要的是，如何讓患者在這場“免疫戰(zhàn)役”中成為主動參與者？帶著這些問題，讓我們進(jìn)入今天的查房。02病例介紹病例介紹患者王女士，42歲，主因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月，伴聲音嘶啞1周”于2025年5月8日入院。既往體健，無甲狀腺疾病家族史，近3月自覺易疲勞，大便不成形（3-4次/日）。關(guān)鍵檢查結(jié)果：甲狀腺功能：TSH4.8mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T33.9pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T412.1pmol/L（正常12-22）；TgAb210IU/ml（正常<115），TPOAb180IU/ml（正常<34）。影像學(xué)：甲狀腺右葉可見3.2×2.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，縱橫比>1，內(nèi)見微鈣化；頸部淋巴結(jié)超聲提示Ⅵ區(qū)3枚腫大淋巴結(jié)（最大1.2×0.8cm）。病例介紹病理：細(xì)針穿刺（FNA）確診甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型），免疫組化示PD-L1（CPS=10），CD8+T細(xì)胞浸潤率15%（正常>20%提示較好免疫應(yīng)答）。微生物檢測（糞便16SrRNA測序）：擬桿菌門相對豐度28%（正常40-60%），厚壁菌門/擬桿菌門（F/B）比值1.8（正常<1.5），提示腸道菌群失調(diào)。治療經(jīng)過：患者拒絕傳統(tǒng)手術(shù)（因擔(dān)憂頸部瘢痕），經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）評估后，選擇“帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合侖伐替尼（8mgqd）”免疫聯(lián)合靶向治療，同時啟動“菌群調(diào)節(jié)方案”（口服特定菌株益生菌+高纖維飲食）。目前已完成2周期治療，本次入院為第3周期前評估。03護(hù)理評估護(hù)理評估走進(jìn)病房時，王女士正翻看著手機(jī)里女兒的照片——她是小學(xué)老師，最在意“聲音恢復(fù)后能繼續(xù)給孩子們上課”。我們的評估從“人”出發(fā)，而非僅關(guān)注疾病。生理評估癥狀：頸部腫塊觸痛（VAS評分3分），聲音嘶啞（耳語聲，無飲水嗆咳），偶有咽部異物感；近2周出現(xiàn)輕度腹瀉（2-3次/日，稀軟便），無黏液膿血。01實(shí)驗(yàn)室動態(tài)：第2周期后，TSH降至3.2mIU/L，F(xiàn)T3/FT4正常；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（中性粒58%），淋巴細(xì)胞1.2×10?/L（略低）；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常<10）。03體征：甲狀腺右葉可觸及3×3cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，隨吞咽上下移動；頸部未及明顯壓痛，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大（治療后縮小）。02心理評估首次治療前焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂：“免疫治療會不會把我免疫力搞垮？”“聲音還能恢復(fù)嗎？”“益生菌真的有用？”第2周期后，通過醫(yī)護(hù)宣教，SAS降至45分，但仍對“長期用藥副作用”存在疑慮。社會支持丈夫?yàn)楣こ處煟膛阃?；女?0歲，由婆婆接送上學(xué)；家庭月收入2.5萬元，治療費(fèi)用（免疫+靶向+益生菌）占比約30%，經(jīng)濟(jì)壓力可控。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問題：疼痛（頸部）：與腫瘤壓迫周圍組織及免疫治療后局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分，觸診結(jié)節(jié)區(qū)壓痛）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定性、免疫治療副作用認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評分45分，反復(fù)詢問“腹瀉是不是藥物壞了”）。潛在營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腹瀉導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：近1月體重下降2kg，大便次數(shù)增多）。有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險：與PD-1抑制劑治療相關(guān)（依據(jù)：藥物特性，需警惕甲狀腺功能異常、肺炎、肝炎）。知識缺乏（特定）：缺乏免疫治療、菌群調(diào)節(jié)及癥狀監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：詢問“益生菌要吃多久？”“腹瀉到什么程度要停藥？”）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓王女士在6周內(nèi)實(shí)現(xiàn)“疼痛≤2分、焦慮評分≤40分、體重穩(wěn)定、無Ⅲ級以上irAEs”，并掌握自我監(jiān)測技能。措施需“精準(zhǔn)到細(xì)胞，溫暖到人心”。疼痛管理目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評分≤2分。措施：物理干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位減輕頸部張力，局部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）緩解炎癥性疼痛；藥物輔助：評估疼痛性質(zhì)（腫瘤性vs炎癥性），聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)當(dāng)前無阿片類藥物使用指征，必要時短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）；認(rèn)知行為干預(yù)：教患者“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因（如說話過多、吞咽硬食），幫助識別緩解方法。焦慮緩解目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤40分。措施：個性化宣教：用“免疫細(xì)胞作戰(zhàn)圖”解釋PD-1抑制劑的作用（“幫T細(xì)胞摘掉‘剎車’，精準(zhǔn)攻擊癌細(xì)胞”），用王女士的微生物檢測報(bào)告對比正常菌群（“您的腸道里‘好菌’少了，補(bǔ)充益生菌就像給免疫大軍補(bǔ)充糧草”）；同伴支持：聯(lián)系1位經(jīng)免疫治療后康復(fù)的甲狀腺癌患者（同為教師），通過視頻分享“我是怎么和聲音嘶啞共處的”；家屬參與：教會丈夫“情緒觀察四步法”（看表情、聽語氣、問需求、給肯定），比如王女士說“今天聲音好像更啞了”，丈夫可以回應(yīng)：“我聽到你剛才和護(hù)士說話比昨天清楚一點(diǎn)了，慢慢來。”營養(yǎng)支持目標(biāo)：2周內(nèi)大便次數(shù)≤2次/日，體重?zé)o繼續(xù)下降。措施：飲食指導(dǎo)：制定“低FODMAP+高纖維”過渡方案——急性期（腹瀉時）避免豆類、乳制品，選擇小米粥、蒸蘋果；腹瀉緩解后逐步添加燕麥、奇亞籽（富含菊粉，促進(jìn)擬桿菌生長）；益生菌管理：與藥師核對，王女士使用的是含長雙歧桿菌BB536和鼠李糖乳桿菌LGG的復(fù)合制劑，指導(dǎo)餐后30分鐘溫水送服（水溫<40℃），避免與抗生素同服；動態(tài)監(jiān)測：每周測體重、記錄24小時飲食日記，聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整熱量（目標(biāo)25-30kcal/kg/d）。irAEs預(yù)防與監(jiān)測目標(biāo)：全程無Ⅲ級以上irAEs（如嚴(yán)重肺炎、甲狀腺功能危象）。措施：每日評估：體溫（≥38℃警惕免疫性肺炎）、咳嗽（有無新發(fā)或加重）、乏力（持續(xù)>3天需查肝功能）、甲狀腺區(qū)疼痛（警惕甲狀腺炎）；實(shí)驗(yàn)室預(yù)警：每次治療前復(fù)查TSH、FT3/FT4（免疫治療可能誘發(fā)甲亢或甲減）、肝功能（ALT/AST）、淀粉酶（警惕胰腺炎）；應(yīng)急準(zhǔn)備：床頭備“irAEs識別卡”（附圖片：如皮疹、眼結(jié)膜充血），教會王女士“三早原則”——早發(fā)現(xiàn)（每天照鏡子看皮膚、記錄痰的顏色）、早報(bào)告（癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)護(hù)）、早處理（輕度irAEs用激素，重度需停藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療像把“雙刃劍”，我們既要期待它“激活免疫”，也要警惕它“誤傷正常組織”。結(jié)合王女士的治療階段，重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：免疫相關(guān)性甲狀腺功能異常（最常見，發(fā)生率約30%）觀察：除了定期查甲狀腺功能，需關(guān)注癥狀變化——甲亢期（心悸、手抖、怕熱）vs甲減期（乏力、水腫、便秘）。王女士目前TSH雖偏高，但無明顯甲減癥狀（如水腫），需繼續(xù)監(jiān)測。護(hù)理：若出現(xiàn)甲亢，指導(dǎo)避免高碘飲食（如海帶、紫菜），心率>100次/分及時報(bào)告；若出現(xiàn)甲減，提醒保暖、適度運(yùn)動（如散步），避免過度勞累。免疫性腸炎（與王女士的腹瀉相關(guān)）觀察：腹瀉次數(shù)>4次/日、便中帶血或黏液、伴腹痛/發(fā)熱，需警惕Ⅲ級腸炎（需激素治療）。目前王女士腹瀉2-3次/日，無黏液膿血，考慮為靶向藥（侖伐替尼）相關(guān)性腹瀉，暫未達(dá)免疫性腸炎標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理：留取糞便標(biāo)本送檢（排除感染性腹瀉），指導(dǎo)記錄“腹瀉日志”（時間、性狀、與飲食/用藥的關(guān)系），避免使用止瀉藥（如洛哌丁胺）掩蓋病情。免疫性肺炎（潛在致命性并發(fā)癥）觀察：新發(fā)或加重的干咳、活動后氣促、氧飽和度<95%（靜息狀態(tài)）。王女士無咳嗽癥狀，但需提醒她“如果感覺‘吸氣不夠用’，哪怕輕微，也要馬上說”。護(hù)理：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日3次，每次5分鐘），避免去人群密集處，外出戴醫(yī)用外科口罩。07健康教育健康教育查房結(jié)束前，我總要問患者：“您最想知道什么？”王女士說：“我想知道回家后怎么‘護(hù)著點(diǎn)’自己，別讓治療出岔子。”我們的教育需“從醫(yī)院延伸到廚房、教室”。治療前（本次入院）用藥：帕博利珠單抗需冷藏（2-8℃），輸注時前30分鐘慢速（15滴/分），觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹；侖伐替尼固定早餐前1小時服用，漏服≤12小時可補(bǔ)服，超過則跳過。菌群調(diào)節(jié)：益生菌需堅(jiān)持服用3個月（腸道菌群重建周期），同時每日攝入25-30g膳食纖維（如1個蘋果+1把杏仁+1碗燕麥），避免長期使用抗生素（如需用，需間隔2小時服用益生菌）。治療中（居家期間）癥狀監(jiān)測：制作“自我觀察表”（見下表），重點(diǎn)標(biāo)注“紅色預(yù)警癥狀”（如高熱、呼吸困難、血便），要求患者每日記錄，拍照發(fā)給責(zé)任護(hù)士。|項(xiàng)目|正常范圍/表現(xiàn)|需報(bào)告醫(yī)護(hù)的情況||------------|-------------------------------|-----------------------------------||體溫|<37.3℃|≥38℃（持續(xù)>2小時）||大便|1-2次/日，成形|>4次/日，稀水便/帶血||聲音|清晰，無嘶啞|嘶啞加重（無法正常通話）||頸部|無新增疼痛/腫脹|頸部突發(fā)腫大、壓痛明顯|出院后復(fù)診計(jì)劃：每2周期復(fù)查甲狀腺超聲+頸部淋巴結(jié)超聲，每4周期復(fù)查PET-CT評估療效；每月查甲狀腺功能、肝功能、血常規(guī)。生活方式：避免頸部劇烈運(yùn)動（如快速轉(zhuǎn)頭），教師職業(yè)需注意用嗓（每講30分鐘喝溫水潤喉，使用擴(kuò)音器減輕聲帶負(fù)擔(dān)）；心理調(diào)適推薦“正念呼吸法”（每日10分鐘，專注呼吸緩解焦慮）。08總結(jié)總結(jié)站在病房窗前，看王女士正和丈夫研究“高纖維食譜”——她把“奇亞籽布丁”寫進(jìn)了下周的早餐計(jì)劃。這場查房讓我更深切地體會到：免疫性甲狀腺腫瘤的護(hù)理，早已不是“打針發(fā)藥”的簡單重復(fù)，而是“微生物-免疫-心理”多維度的精準(zhǔn)干預(yù)。從王女士的病例中，我們驗(yàn)證了“菌群調(diào)節(jié)”在改善免疫微環(huán)境中的臨床價值（她的第2周期后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)從1.0升至1.2×10?/L）；也看到了“人文關(guān)懷”如何轉(zhuǎn)化為治療依從性（