一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性動脈炎查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，免疫性動脈炎的診療與護理早已突破了“單一炎癥反應(yīng)”的傳統(tǒng)認(rèn)知——隨著微生物組學(xué)與免疫調(diào)控機制研究的深入，我們愈發(fā)清晰地看到：腸道菌群失衡、口腔病原體移位等微生物因素，正通過“微生物-免疫軸”持續(xù)激活血管內(nèi)皮的異常免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致動脈壁的炎癥浸潤、纖維化甚至管腔狹窄。作為風(fēng)濕免疫科與血管外科的交叉難點，這類疾病不僅臨床表現(xiàn)復(fù)雜（可累及全身中、小動脈），且易因誤診或護理不當(dāng)導(dǎo)致肢體缺血、器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。今天我們要討論的病例，是一位32歲的年輕女性患者，入院時以“反復(fù)發(fā)熱伴右下肢麻木2月”為主訴，經(jīng)系列檢查確診為“ANCA相關(guān)性小血管炎（顯微鏡下多血管炎）累及右股淺動脈”。本次查房的核心，是從微生物與免疫學(xué)視角切入，結(jié)合患者個體特征，系統(tǒng)梳理護理評估、診斷及干預(yù)策略，為同類患者的全程管理提供參考。02病例介紹病例介紹記得那天早晨交班時，張護士長特意提醒：“今天重點關(guān)注2床李女士的護理進展，她的病情和微生物免疫機制關(guān)聯(lián)密切。”李女士，32歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司項目主管，既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙史，但近1年因工作壓力大長期熬夜，飲食以外賣為主。主訴：反復(fù)發(fā)熱（體溫37.8-38.5℃）伴右下肢麻木、間歇性跛行2月，近1周出現(xiàn)右足背皮膚發(fā)紺。現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，伴雙手小關(guān)節(jié)酸痛，未予重視；1月前右下肢行走500米即感酸脹，休息后緩解；近1周右足背皮膚溫度降低，夜間靜息痛明顯，遂就診。查體：T38.2℃，P96次/分，BP135/85mmHg（左）、120/75mmHg（右）；神清，焦慮貌；雙下肢皮膚無破潰，右足背皮膚略蒼白（室溫25℃下），觸之皮溫較左足低2℃，右足背動脈搏動減弱（左足背動脈+++，右+），右股動脈聽診未聞及血管雜音；雙手第2、3近端指間關(guān)節(jié)輕壓痛，無腫脹。病例介紹輔助檢查：實驗室：ESR68mm/h，CRP45mg/L（正常＜10）；ANCA（胞漿型）陽性（PR3抗體滴度1:320）；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）陽性；糞便宏基因組測序提示腸道菌群失調(diào)（厚壁菌門/擬桿菌門比值0.6，正常1-2），條件致病菌（大腸桿菌）豐度升高；影像學(xué)：右股淺動脈CTA示節(jié)段性管壁增厚（最厚處3mm），管腔狹窄約40%；雙腎超聲未見明顯異常；病理：皮膚活檢（右下肢）可見小動脈壁中性粒細(xì)胞浸潤，符合白細(xì)胞碎裂性血管炎。目前治療：甲潑尼龍40mgqd（逐步減量中）、環(huán)磷酰胺0.6g/周（已用2次）、阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn；同時予益生菌（雙歧桿菌+乳酸桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。03護理評估護理評估“要做好免疫性動脈炎的護理，首先得像剝洋蔥一樣，把患者的生理、心理、社會需求一層層理清楚?！必?zé)任護士小王在護理查房前翻著護理記錄說。結(jié)合李女士的情況，我們從以下維度展開評估：生理評估炎癥活動與體溫管理：入院時體溫38.2℃，屬中等度熱，與血管炎活動期炎癥因子（IL-6、TNF-α）釋放相關(guān)；近3日體溫波動于37.2-37.8℃，提示激素治療初步起效，但仍需警惕感染性發(fā)熱（長期激素可能抑制免疫）。01疼痛與肢體灌注：靜息痛VAS評分4分（0-10分），行走50米即出現(xiàn)酸脹（VAS6分）；右足背動脈搏動減弱（可觸及但弱），經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）右足35mmHg（左足60mmHg，正常＞50），提示外周組織灌注不足。02藥物相關(guān)風(fēng)險：患者已用激素2周，需評估有無庫欣貌（目前無）、血糖（空腹5.8mmol/L，正常）、骨密度（暫未查，擬2周后檢測）；環(huán)磷酰胺治療后，需監(jiān)測尿常規(guī)（目前尿蛋白±，WBC5-8/HP）、血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞45%）。03生理評估微生物相關(guān)因素：患者長期外賣飲食可能影響腸道菌群，糞便宏基因組提示的菌群失調(diào)可能通過“腸-血管軸”加重炎癥，需關(guān)注排便情況（目前每日1次，成形軟便）。心理與社會評估李女士多次提到：“我才32歲，不會以后都不能走路了吧？”焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于對疾病預(yù)后的擔(dān)憂（害怕影響工作、婚姻）；其丈夫陪同住院，支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟壓力存在（環(huán)磷酰胺等生物制劑自費比例較高）。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02急性疼痛（右下肢）與小動脈炎癥浸潤、管腔狹窄致組織缺血有關(guān)（依據(jù)：靜息痛VAS4分，行走痛VAS6分）；03體溫過高與血管炎活動期炎癥因子釋放有關(guān)（依據(jù)：入院體溫38.2℃，ESR、CRP升高）；04外周組織灌注無效與股淺動脈管腔狹窄、內(nèi)皮損傷致血流減少有關(guān)（依據(jù)：右足背動脈搏動減弱，TcPO?35mmHg）；05焦慮與疾病預(yù)后不確定性、工作家庭角色中斷有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，反復(fù)詢問“能否恢復(fù)正?！保?；護理診斷潛在并發(fā)癥：感染、藥物副作用（骨質(zhì)疏松、出血性膀胱炎）與激素/免疫抑制劑治療有關(guān)（依據(jù)：激素劑量＞20mg/d，環(huán)磷酰胺累計量1.2g）；知識缺乏（特定）缺乏免疫性動脈炎病因、治療及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：首次發(fā)病，詢問“為什么會得這個?。俊薄凹に匾远嗑?？”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“護理措施不能‘一刀切’，得像調(diào)雞尾酒一樣，把藥物、非藥物干預(yù)和患者的個體需求精準(zhǔn)配比。”護士長在討論時強調(diào)。我們?yōu)槔钆恐贫恕岸唐诳刂瓢Y狀、中期預(yù)防并發(fā)癥、長期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)。（一）急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時內(nèi)靜息痛VAS≤3分，1周內(nèi)行走痛VAS≤4分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mgtid（非甾體抗炎藥），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（記錄VAS變化）；注意與激素的協(xié)同胃黏膜損傷風(fēng)險，同時予奧美拉唑20mgqd護胃。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位時抬高下肢15-20（避免高于心臟水平加重缺血），避免久站/久坐；每日2次溫水泡腳（水溫38-40℃，10分鐘/次），促進局部血液循環(huán)；夜間疼痛明顯時，通過聽輕音樂（患者偏好鋼琴曲）分散注意力。護理目標(biāo)與措施每4小時監(jiān)測體溫，記錄熱型（李女士為弛張熱，午后及夜間偏高）；物理降溫優(yōu)先（溫水擦浴大血管處，冰袋置于頸部/腋窩），避免酒精擦?。赡艽碳てつw血管）；結(jié)合實驗室指標(biāo)（如PCT＜0.5ng/ml）排除感染，若體溫持續(xù)＞38.5℃，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整激素劑量或排查感染（如血培養(yǎng)、肺部CT）。（二）體溫控制（目標(biāo)：3日內(nèi)體溫≤37.5℃，1周內(nèi)恢復(fù)正常）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）改善外周組織灌注（目標(biāo)：1周內(nèi)右足背動脈搏動增強至++，TcPO?≥45m護理目標(biāo)與措施mHg）每日2次觸診雙側(cè)足背動脈（標(biāo)記搏動點，對比強弱），測量雙下肢皮溫（使用紅外測溫儀，記錄差值）；指導(dǎo)患者戒煙（雖無吸煙史，但需避免二手煙），因尼古丁會收縮血管；鼓勵低強度運動（床邊坐立-緩慢抬腿，每日3組，每組10次），促進側(cè)支循環(huán)建立；監(jiān)測血壓（右上肢血壓偏低可能與血管炎累及鎖骨下動脈有關(guān)），避免血壓過低加重灌注不足（維持收縮壓≥110mmHg）。焦慮干預(yù)（目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤45分）1建立“一對一”溝通：每日晨間護理時留出10分鐘傾聽患者主訴（如“昨晚睡好了嗎？”“今天感覺哪里最不舒服？”）；2制作“疾病知識手卡”：用圖文結(jié)合的方式解釋“微生物-免疫-血管”的關(guān)聯(lián)（如“腸道壞菌多了，可能會‘刺激’血管發(fā)炎”），降低認(rèn)知模糊帶來的焦慮；3引入成功病例：經(jīng)患者同意，聯(lián)系1位已康復(fù)的同類患者視頻交流（“我當(dāng)時也很擔(dān)心，但堅持治療后現(xiàn)在能跑半馬了”）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無感染、無嚴(yán)重藥物副作用）激素副作用：指導(dǎo)高鈣飲食（牛奶300ml/日、深綠色蔬菜），補充維生素D800IU/日（遵醫(yī)囑）；監(jiān)測空腹血糖（每周2次），觀察有無“滿月臉”“水牛背”（每周拍照對比）；感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），病房每日紫外線消毒2次（避開患者）；監(jiān)測口腔（有無潰瘍）、會陰（有無異味），指導(dǎo)用軟毛牙刷、溫水清洗會陰；環(huán)磷酰胺副作用：鼓勵每日飲水2000ml（稀釋尿液，預(yù)防出血性膀胱炎），監(jiān)測尿常規(guī)（觀察有無血尿、白細(xì)胞），記錄24小時尿量（保持＞1500ml）。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫性動脈炎的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，需要我們睜大眼睛、豎起耳朵——血管事件（狹窄/閉塞、動脈瘤）觀察要點：若患者出現(xiàn)右下肢疼痛突然加重、皮溫驟降（較前低＞2℃）、足背動脈消失，需警惕急性血栓形成；若股動脈處觸及搏動性包塊，需考慮動脈瘤（及時聯(lián)系醫(yī)生行血管超聲）。護理措施：避免按摩/擠壓患肢（防止血栓脫落）；協(xié)助醫(yī)生完成血管超聲或CTA復(fù)查（提前告知檢查注意事項，如碘過敏史）。感染（肺部、尿路最常見）觀察要點：體溫＞38.5℃且持續(xù)不退，伴咳嗽、咳痰（肺部感染）或尿頻、尿急（尿路感染）；護理措施：留取痰液/中段尿培養(yǎng)（指導(dǎo)正確留取方法），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（需與免疫抑制劑聯(lián)用），加強拍背排痰（每日3次，從下往上）。藥物相關(guān)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松：若患者訴腰背部疼痛，需警惕椎體壓縮性骨折（建議行胸腰椎X線）；指導(dǎo)避免突然彎腰、提重物；出血性膀胱炎：若尿液呈洗肉水樣，立即報告醫(yī)生，予碳酸氫鈉堿化尿液，必要時予美司鈉解毒。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是自我管理的起點?！蔽覀?yōu)槔钆恐贫朔蛛A段健康教育計劃：住院期（重點：建立疾病認(rèn)知）病因教育：用通俗語言解釋“腸道菌群失調(diào)可能參與血管炎”（如“外賣里的添加劑可能破壞腸道好菌，壞菌多了就會‘攻擊’血管”），指導(dǎo)記錄飲食日記（重點標(biāo)注辛辣、高糖食物）；用藥教育：制作“服藥卡片”（標(biāo)注激素/環(huán)磷酰胺的劑量、時間、注意事項），強調(diào)“不能自行減藥”（突然停藥可能誘發(fā)炎癥反跳）；自我監(jiān)測：教會患者觸診足背動脈（示指、中指輕壓內(nèi)踝與跟腱間），記錄每日皮溫（早晚各1次）、疼痛評分（用手機APP）。出院后（重點：長期管理）生活方式：飲食：增加膳食纖維（燕麥、蘋果）、發(fā)酵食品（無糖酸奶），減少加工食品（香腸、罐頭）；運動：循序漸進（出院1月內(nèi)以散步為主，每次10分鐘，逐步增加至30分鐘/次，3次/日）；作息：保證23:00前入睡（褪黑素分泌高峰在23:00-1:00），避免熬夜；隨訪計劃：出院后2周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR/CRP；1月復(fù)查血管超聲、糞便菌群；3月評估骨密度；預(yù)警信號：出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、下肢劇痛/無脈、尿液變紅，立即就診。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，讓我更深刻地體會到：免疫性動脈炎的護理，絕不僅僅是“測體溫、發(fā)藥”，而是需要從微生物-免疫-血管的交叉視角，將生理護理、心理支持與健康指導(dǎo)深度融合。李女士的病例中，我們看到了腸道菌群失調(diào)在