一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性胃部腫瘤免疫查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“2025微生物與免疫學(xué)免疫性胃部腫瘤免疫查房”的標(biāo)題，指尖輕輕叩了叩寫滿腸道菌群-免疫軸示意圖的白板。這是我從事腫瘤護(hù)理12年來，第一次以“微生物與免疫學(xué)”為切入點(diǎn)組織查房——畢竟，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)胃黏膜微環(huán)境中幽門螺桿菌（Hp）定植率與PD-L1表達(dá)呈正相關(guān)的研究數(shù)據(jù)時(shí)，當(dāng)看到腸道菌群失調(diào)患者對免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）響應(yīng)率下降30%的臨床報(bào)告時(shí)，傳統(tǒng)的腫瘤護(hù)理模式已悄然升級為“微生物-免疫-腫瘤”三位一體的精準(zhǔn)照護(hù)。今天要討論的患者老陳，是我們科近半年來第7例接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療的免疫性胃癌患者。他的病歷里夾著一張Hp根除治療的復(fù)查單，陰性結(jié)果旁用紅筆圈著“但胃黏膜菌群多樣性仍低于健康對照”的備注——這正是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理突破口。通過本次查房，我們不僅要梳理免疫治療期的護(hù)理要點(diǎn)，更要探索如何通過調(diào)節(jié)宿主微生物群來優(yōu)化免疫應(yīng)答，這或許能為同類患者提供更精準(zhǔn)的護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹老陳，58歲，男性，2024年11月初因“間斷上腹痛3月，加重伴納差、體重下降5kg”入院?；颊呒韧w健，無腫瘤家族史，但2018年體檢曾檢出Hp陽性（C13呼氣試驗(yàn)DOB值28.6），當(dāng)時(shí)因無明顯癥狀未規(guī)范治療。入院后胃鏡提示胃竇部見3.5cm×4.0cm潰瘍型腫物，邊界不清，觸之易出血；病理回報(bào)：低分化腺癌，Lauren分型彌漫型，PD-L1CPS評分20（陽性），MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）。腹部增強(qiáng)CT示胃竇壁增厚，周圍3枚短徑0.8-1.2cm淋巴結(jié)，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cT3N1M0，ⅢA期）。結(jié)合2025版《胃癌診療指南》，多學(xué)科會診（MDT）制定方案：先行2周期替雷利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合奧沙利鉑+卡培他濱新輔助治療，評估療效后手術(shù)。病例介紹記得第一次見老陳時(shí)，他坐在病床邊搓著布滿老繭的手，反復(fù)問：“護(hù)士，這免疫針是不是比化療輕?。课议|女說這藥能‘激活免疫力打腫瘤’，可我咋總覺得不踏實(shí)？”他老伴在旁抹眼淚：“他一輩子種地，就怕花錢治不好，昨晚翻來覆去說‘要是人財(cái)兩空，娃們?nèi)兆痈y’?！蹦且豢涛乙庾R到，除了身體護(hù)理，我們更需要幫他建立對“微生物-免疫治療”的科學(xué)認(rèn)知。03護(hù)理評估生理評估癥狀評估：入院時(shí)疼痛NRS評分4分（餐后2小時(shí)加重），伴早飽、反酸；大便1-2次/日，成形，潛血（+）；體重58kg，身高172cm，BMI19.2（中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。01治療反應(yīng)：第1周期免疫治療后第7天出現(xiàn)乏力（1級）、甲狀腺功能減退（TSH6.8mIU/L，1級）；第2周期化療后白細(xì)胞3.2×10?/L（1級骨髓抑制），無發(fā)熱。02微生物相關(guān)指標(biāo)：糞便宏基因組檢測顯示厚壁菌門/擬桿菌門（F/B）比值0.6（正常1-2），產(chǎn)短鏈脂肪酸（SCFAs）菌屬（如糞桿菌屬）豐度降低40%——這可能影響免疫細(xì)胞活性，需重點(diǎn)干預(yù)。03心理-社會評估焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮：免疫治療效果不確定、經(jīng)濟(jì)壓力（年家庭收入約8萬元，2周期治療已花費(fèi)6.5萬元）、對“激活免疫”的認(rèn)知偏差（認(rèn)為“免疫力越強(qiáng)越好”）。社會支持系統(tǒng)良好，女兒辭職陪診，老伴負(fù)責(zé)飲食，但家屬對微生物調(diào)節(jié)（如益生菌補(bǔ)充）知識幾乎空白。護(hù)理評估小結(jié)老陳處于新輔助免疫治療關(guān)鍵期，護(hù)理核心需圍繞“緩解癥狀-調(diào)節(jié)微生態(tài)-管理免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）-心理支持”展開，尤其要通過微生物干預(yù)提升免疫應(yīng)答，同時(shí)避免過度激活引發(fā)的免疫損傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點(diǎn)，梳理出以下核心問題：慢性疼痛（與腫瘤侵犯胃壁神經(jīng)及免疫治療介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)）：依據(jù)為NRS評分≥3分，患者主訴“胃里像燒著團(tuán)火，吃點(diǎn)東西更疼”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、化療相關(guān)性食欲減退及腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)）：依據(jù)BMI19.2，前白蛋白180mg/L（正常200-400），糞便SCFAs水平降低。焦慮（與疾病不確定性、經(jīng)濟(jì)壓力及對免疫治療認(rèn)知不足有關(guān)）：依據(jù)SAS評分52分，患者反復(fù)詢問“這針到底管不管用？”。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、肝炎、結(jié)腸炎等）（與PD-1抑制劑激活T細(xì)胞導(dǎo)致的免疫過度應(yīng)答有關(guān)）：依據(jù)同類患者irAEs發(fā)生率約30%，老陳已出現(xiàn)1級甲減。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定1周內(nèi)疼痛NRS評分≤3分，2周內(nèi)BMI提升至20以上；01治療期間irAEs不超過2級，出現(xiàn)3級反應(yīng)時(shí)2小時(shí)內(nèi)啟動處理流程；02出院前患者及家屬焦慮評分≤45分，掌握微生態(tài)調(diào)節(jié)及irAEs自我監(jiān)測方法。03具體措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+微生態(tài)調(diào)節(jié)藥物干預(yù)：按階梯給予口服奧美拉唑（抑制胃酸減少黏膜刺激）+曲馬多（NRS≥4分時(shí)），餐后30分鐘給藥，觀察疼痛緩解時(shí)間（目標(biāo)30分鐘內(nèi)起效）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者記錄“疼痛日記”（時(shí)間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)其疼痛與高脂飲食相關(guān)后，調(diào)整飲食為低脂軟食；腹部熱敷（40℃，每次15分鐘）聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS），患者反饋“熱乎著舒服些”。微生態(tài)關(guān)聯(lián)：研究顯示SCFAs可通過抑制NF-κB通路減輕炎癥性疼痛，因此在飲食中增加富含膳食纖維的食物（如燕麥、山藥），并補(bǔ)充特定益生菌（如長雙歧桿菌BB536，每日101?CFU），2周后復(fù)查糞便SCFAs水平（目標(biāo)提升20%）。具體措施營養(yǎng)支持：個體化飲食+菌群調(diào)節(jié)飲食計(jì)劃：制定“三餐兩點(diǎn)”方案，早餐：小米粥（50g）+蒸蛋（1個）+腐乳（5g，刺激食欲）；加餐：無糖酸奶（150ml，含雙歧桿菌）；午餐：軟米飯（75g）+清蒸魚（100g）+碎青菜（100g）；加餐：香蕉（100g）；晚餐：肉末豆腐（100g豆腐+30g瘦肉末）+南瓜粥（50g）。營養(yǎng)補(bǔ)充：口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日500kcal（分2次餐后30分鐘飲用），監(jiān)測前白蛋白每周1次（目標(biāo)2周后≥200mg/L）。菌群干預(yù)：避免使用廣譜抗生素（除非明確感染），因老陳F/B比值低，指導(dǎo)家屬自制發(fā)酵食品（如納豆、泡菜），但需嚴(yán)格消毒避免雜菌污染——老陳老伴說：“我昨天蒸了一鍋豆，按你說的用開水燙過罐子，今兒聞著酸溜溜的，應(yīng)該能吃？”具體措施心理護(hù)理：認(rèn)知重建+社會支持知識教育：用“比喻法”解釋免疫治療：“您的免疫細(xì)胞就像睡覺的士兵，PD-1抑制劑是鬧鐘，叫醒它們?nèi)ゴ蚰[瘤；但鬧鐘響太久，士兵可能打錯自己人（irAEs），所以我們要一起看著‘鬧鐘’?！苯Y(jié)合老陳的種地經(jīng)驗(yàn)：“就像您種莊稼，光澆水不行，得松松土（調(diào)節(jié)菌群），莊稼（免疫力）才長得壯。”經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請“腫瘤患者醫(yī)療救助基金”，目前已獲批1萬元；聯(lián)系藥企獲取“慈善贈藥”信息，老陳女兒說：“護(hù)士，你們幫著問這些，比我們自己跑管用多了?！蓖榻逃喊才乓淹瓿芍委煹幕颊叻窒斫?jīng)驗(yàn)，上周剛做完手術(shù)的王師傅來了，拍著老陳肩膀說：“我當(dāng)時(shí)也怕得很，可這針打下去，復(fù)查時(shí)腫瘤小了一圈！你看我現(xiàn)在能吃能走，別怕！”具體措施免疫治療護(hù)理：精準(zhǔn)監(jiān)測+快速響應(yīng)irAEs監(jiān)測：每日評估：①呼吸系統(tǒng)：有無干咳、胸痛（聽診雙肺呼吸音）；②消化系統(tǒng)：大便次數(shù)、性狀（有無黏液膿血），肝功能（每周查ALT、AST）；③內(nèi)分泌系統(tǒng)：監(jiān)測TSH、FT3/FT4（老陳第2周期后TSH升至8.2mIU/L，予左甲狀腺素鈉25μg/d，目前無乏力加重）。應(yīng)急準(zhǔn)備：床頭貼“免疫治療患者警示卡”，標(biāo)注過敏史、當(dāng)前用藥、責(zé)任護(hù)士電話；與醫(yī)生達(dá)成共識：若出現(xiàn)3級irAEs（如ALT＞5×ULN），30分鐘內(nèi)完成激素（甲潑尼龍1-2mg/kg）輸注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）是本例護(hù)理的“重點(diǎn)關(guān)卡”，需根據(jù)發(fā)生時(shí)間、器官系統(tǒng)分層管理：常見irAEs觀察要點(diǎn)皮膚毒性（發(fā)生率20-30%）：多在治療2-4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢。老陳目前皮膚完整，需指導(dǎo)避免抓撓，沐浴后涂抹無刺激潤膚乳（如維生素E乳）。胃腸道毒性（15-20%）：重點(diǎn)觀察腹瀉（≥3次/日）、腹痛加重，若出現(xiàn)黏液血便，立即留取糞便常規(guī)+鈣衛(wèi)蛋白（評估腸道炎癥）。肺炎（5-10%）：干咳、活動后氣促是早期信號，每周聽診肺部，若呼吸頻率＞24次/分或血氧＜95%，立即查胸部CT。已發(fā)不良反應(yīng)處理（以甲減為例）老陳第1周期后出現(xiàn)1級甲減（TSH6.8mIU/L），無明顯癥狀（如怕冷、水腫），處理原則為“密切監(jiān)測，暫不干預(yù)”；第2周期后TSH升至8.2mIU/L，伴乏力加重（NRS2分），予小劑量左甲狀腺素鈉（25μg/d），并告知：“這藥要早上空腹吃，和早餐間隔1小時(shí)，不然吸收不好?！弊o(hù)理關(guān)鍵“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是核心。我們制作了“irAEs自我監(jiān)測表”，讓老陳每天記錄：①體溫、大便次數(shù)；②有無咳嗽、胸痛；③皮膚有無紅斑、脫屑；④是否感覺比平時(shí)更累、怕冷。他老伴現(xiàn)在每天早上第一件事就是填表格，說：“這樣心里有數(shù)，有啥不對頭的咱趕緊找你們?！?7健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，我們分三階段實(shí)施：治療前：建立科學(xué)認(rèn)知疾病知識：用圖譜講解“Hp-慢性炎癥-腸化生-胃癌”的演變，強(qiáng)調(diào)老陳雖已根除Hp，但胃黏膜菌群失調(diào)仍可能影響免疫微環(huán)境，所以“喝酸奶、吃發(fā)酵食品不是‘瞎講究’，是幫著調(diào)免疫力”。治療預(yù)期：說明新輔助治療目標(biāo)（縮小腫瘤、降低分期），免疫治療起效可能需4-8周，避免“打一針就見效”的誤區(qū)。治療中：掌握自我管理飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“少量多餐”（每日6餐），避免生冷、辛辣（刺激胃黏膜），推薦“蒸煮燉”烹飪方式；益生菌補(bǔ)充需與抗生素間隔2小時(shí)（若因感染需用抗生素）。癥狀監(jiān)測：教會老陳用手機(jī)拍大便照片（記錄性狀），咳嗽時(shí)注意“是清嗓子還是深咳”，乏力要區(qū)分“沒力氣走路”還是“能散步5分鐘”。治療后：延續(xù)護(hù)理計(jì)劃復(fù)診計(jì)劃：出院后2周復(fù)查胃鏡+CT評估療效，每月查甲狀腺功能、肝功能；微生態(tài)維護(hù)：建議長期食用富含益生元的食物（如洋蔥、蘆筍），每3個月復(fù)查糞便菌群（目標(biāo)F/B比值≥1）；心理支持：加入“胃癌免疫治療患友群”，鼓勵老陳分享經(jīng)驗(yàn)，他最近還主動幫群里新人解答“益生菌怎么選”的問題。08總結(jié)總結(jié)望著老陳今天第2周期治療后的復(fù)查單——腫瘤最大徑縮小至2.8cm（有效緩解），BMI升至20.1，TSH控制在7.5mIU/L（癥狀無加重），我在護(hù)理記錄末寫下：“當(dāng)微生物學(xué)與免疫學(xué)深度融入腫瘤護(hù)理，我們不僅要做癥狀的‘處理者’，更要成為微生態(tài)的‘調(diào)節(jié)者’、免疫應(yīng)答的‘協(xié)同者’?！边@次查房讓我更深刻體會到：免疫性胃部腫瘤的護(hù)理，是“人-微生物-腫瘤