一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性腎臟腫瘤免疫查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，免疫治療已成為腎臟腫瘤綜合治療的核心支柱之一。而當(dāng)“微生物與免疫學(xué)”被明確納入腫瘤免疫調(diào)控的研究范疇，我們對免疫性腎臟腫瘤的認(rèn)知正經(jīng)歷著從“單一靶點(diǎn)攻擊”到“微生態(tài)-免疫網(wǎng)絡(luò)協(xié)同”的范式轉(zhuǎn)變。作為一線護(hù)理工作者，我深切感受到，護(hù)理實(shí)踐不再局限于癥狀管理，更需深度參與患者免疫狀態(tài)的動(dòng)態(tài)維護(hù)——這既包括對免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的精準(zhǔn)干預(yù)，也涉及對腸道菌群、黏膜微環(huán)境等微生物群落的科學(xué)調(diào)控。本次查房的病例是一位接受PD-1抑制劑聯(lián)合TKI（酪氨酸激酶抑制劑）治療的免疫性腎臟腫瘤患者。選擇這一病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了當(dāng)前臨床的熱點(diǎn)：患者腫瘤微環(huán)境中M2型巨噬細(xì)胞浸潤與腸道菌群失調(diào)并存，免疫治療應(yīng)答與irAEs（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）風(fēng)險(xiǎn)交織。通過對這一病例的護(hù)理復(fù)盤，我們希望梳理出“微生物-免疫-護(hù)理”的協(xié)同干預(yù)路徑，為同類患者提供更精準(zhǔn)的照護(hù)方案。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，2024年12月因“間斷性腰痛3月，肉眼血尿1周”入院。既往史：2型糖尿病10年（二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），慢性萎縮性胃炎5年（Hp已根除）。個(gè)人史：吸煙30年（20支/日），已戒3年；無酗酒史。入院時(shí)主訴：左腰部鈍痛，活動(dòng)后加重，伴全程肉眼血尿（呈洗肉水樣，無血凝塊），無發(fā)熱、尿頻尿急。輔助檢查：影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT示左腎中極占位（5.2cm×4.8cm），邊界不清，強(qiáng)化不均，腎周脂肪間隙模糊；PET-CT提示病灶SUVmax8.6，腹膜后淋巴結(jié)無腫大。病例介紹實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)Hb112g/L（輕度貧血），尿沉渣RBC滿視野/HP，24h尿蛋白定量0.8g（微量蛋白尿）；腎功能：Scr108μmol/L（正常高限），eGFR65ml/min/1.73m2（CKD2期）；腫瘤標(biāo)志物：CA-12535U/ml（輕度升高），SCCA正常；免疫功能：CD4+/CD8+1.2（偏低），PD-L1表達(dá)（腫瘤細(xì)胞陽性率30%）。病理：腎穿刺活檢提示透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌（ccRCC），腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）中CD8+T細(xì)胞占比15%，M2型巨噬細(xì)胞占比40%（提示免疫抑制微環(huán)境）；腸道菌群宏基因組檢測顯示：擬桿菌門/厚壁菌門比值0.6（正常1-2），產(chǎn)短鏈脂肪酸（SCFA）菌屬（如糞桿菌屬）豐度降低30%。病例介紹治療經(jīng)過：2025年1月行“左腎部分切除術(shù)”（保留腎單位），術(shù)后病理確認(rèn)ccRCC（pT2aN0M0），切緣陰性。術(shù)后2周啟動(dòng)免疫治療：帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合阿昔替尼（5mgbid）。目前已完成2周期治療，本次入院為第3周期前評估。03護(hù)理評估生理評估癥狀與體征：主訴“偶有左腰部隱痛（VAS評分2分）”，無血尿；查體：左腎區(qū)輕叩痛，腹軟無壓痛；生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分，T36.8℃）。器官功能：腎功能：Scr112μmol/L（較術(shù)前微升），eGFR62ml/min；尿常規(guī)：RBC5-8/HP（較前顯著改善），尿β2微球蛋白0.3mg/L（提示腎小管輕度損傷）；血糖：空腹6.8mmol/L（稍高于目標(biāo)值）。免疫治療相關(guān)反應(yīng)：1周期后出現(xiàn)Ⅰ級甲狀腺功能減退（TSH6.2mIU/L，F(xiàn)T4正常），予左甲狀腺素鈉25μgqd；2周期后出現(xiàn)Ⅱ級腹瀉（4次/日，稀便），糞便常規(guī)無感染證據(jù)，考慮irAEs，予洛哌丁胺+益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌）后緩解。心理社會(huì)評估患者文化程度為高中，從事機(jī)械維修工作，家庭支持良好（妻子全程陪護(hù)）。訪談中自述“手術(shù)時(shí)挺害怕，但現(xiàn)在更擔(dān)心免疫治療的副作用”，對“腸道菌群”“免疫微環(huán)境”等概念認(rèn)知模糊，存在“吃益生菌就能提高免疫力”的誤區(qū)。Zung焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。微生物與免疫關(guān)聯(lián)評估結(jié)合腸道菌群檢測結(jié)果，患者存在“擬桿菌門減少-厚壁菌門相對增多”的失衡模式，這與ccRCC患者常見的“促炎-免疫抑制”微環(huán)境高度相關(guān)。產(chǎn)SCFA菌減少可能削弱腸黏膜屏障功能，增加內(nèi)毒素入血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而激活全身炎癥反應(yīng)，影響腫瘤免疫應(yīng)答。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點(diǎn)，整理核心問題如下：01潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）（與PD-1抑制劑激活免疫系統(tǒng)的脫靶效應(yīng)有關(guān)）：重點(diǎn)關(guān)注甲狀腺功能異常進(jìn)展、免疫性腎炎、結(jié)腸炎。03焦慮（與疾病預(yù)后及治療副作用擔(dān)憂有關(guān)）：SAS評分需降至50分以下。05慢性疼痛（與腫瘤術(shù)后組織修復(fù)及免疫治療相關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān)）：目標(biāo)疼痛VAS≤2分。02知識缺乏（特定的）：缺乏免疫治療、微生物群調(diào)節(jié)及自我監(jiān)測的相關(guān)知識：表現(xiàn)為對irAEs識別、益生菌使用、飲食調(diào)理的認(rèn)知不足。04營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與慢性疾病消耗、腹瀉后食欲減退有關(guān)）：目標(biāo)1周內(nèi)體重穩(wěn)定，血清前白蛋白≥180mg/L。0605護(hù)理目標(biāo)與措施慢性疼痛管理目標(biāo)：患者疼痛VAS評分≤2分，日?；顒?dòng)不受限。措施：動(dòng)態(tài)評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每日評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如體位變化、活動(dòng)量）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“腹式呼吸+漸進(jìn)式肌肉放松”（每日2次，每次10分鐘），左腰部予溫敷（40℃，每次15分鐘）緩解肌肉緊張。藥物干預(yù)：暫無需阿片類藥物，必要時(shí)予對乙酰氨基酚（0.5gq6hprn），注意監(jiān)測肝酶（患者有長期服藥史）。irAEs預(yù)防與監(jiān)測目標(biāo)：早期識別≥2級irAEs，24小時(shí)內(nèi)干預(yù)。措施：甲狀腺功能：每周監(jiān)測TSH、FT3、FT4（當(dāng)前TSH5.8mIU/L），指導(dǎo)患者觀察畏寒、乏力、水腫等癥狀，左甲狀腺素劑量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。腎臟毒性：每周期治療前查Scr、eGFR、尿蛋白定量（本次Scr112μmol/L），記錄24小時(shí)尿量（患者每日尿量約1800ml），警惕少尿（<400ml/d）或無尿。腸道毒性：觀察大便次數(shù)、性狀（目前1-2次/日，成形），避免高纖維、辛辣飲食；繼續(xù)口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌（420mgtid），建議補(bǔ)充富含低聚糖的食物（如洋蔥、蘆筍）以增殖益生菌。知識強(qiáng)化與認(rèn)知干預(yù)目標(biāo)：患者能準(zhǔn)確復(fù)述irAEs預(yù)警癥狀、益生菌使用方法及飲食原則。措施：分層教育：制作“免疫治療隨身卡”（正面：irAEs預(yù)警信號——發(fā)熱>38℃、持續(xù)腹瀉>3次/日、尿量驟減、呼吸困難；反面：日常注意事項(xiàng)——避免活疫苗接種、口腔清潔方法）。微生物群調(diào)節(jié)指導(dǎo)：解釋“腸道菌群-免疫”關(guān)聯(lián)（如SCFA可增強(qiáng)T細(xì)胞活性），推薦“地中海飲食模式”（增加全谷物、橄欖油、發(fā)酵食品），避免長期使用廣譜抗生素（除非明確感染）?；?dòng)式提問：每日晨護(hù)時(shí)提問（如“今天大便幾次？有沒有黏液？”），強(qiáng)化患者自我監(jiān)測意識。焦慮緩解目標(biāo)：患者SAS評分≤50分，能主動(dòng)表達(dá)情緒需求。措施：建立支持系統(tǒng)：安排“抗癌同伴”（同病室已完成4周期治療的患者）分享經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“irAEs可控性”（如該同伴曾發(fā)生Ⅲ級肺炎，經(jīng)激素治療后緩解）。情緒日記：指導(dǎo)患者記錄每日“最擔(dān)心的事”及“好轉(zhuǎn)的變化”（如“今天腰痛輕了，食欲好了”），護(hù)士每日下班前簡要點(diǎn)評。家庭參與：教會(huì)家屬“傾聽四步法”（不打斷、重復(fù)患者原話、共情表達(dá)、共同尋找解決點(diǎn)），如患者說“我怕下次治療又拉肚子”，家屬可回應(yīng)：“拉肚子確實(shí)難受，上次我們用了益生菌后好多了，這次我們提前準(zhǔn)備著?！睜I養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)體重穩(wěn)定（當(dāng)前62kg），前白蛋白≥180mg/L。措施：飲食評估：記錄3日飲食日記，發(fā)現(xiàn)患者常吃“白粥+咸菜”（蛋白質(zhì)攝入不足）。個(gè)性化方案：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白三餐”（早餐：雞蛋1個(gè)+無糖酸奶150ml；午餐：清蒸魚100g+雜糧飯100g；晚餐：雞胸肉80g+豆腐50g），加餐選擇堅(jiān)果（杏仁10g）或蒸南瓜。食欲促進(jìn)：餐后含服陳皮糖（刺激唾液分泌），腹瀉緩解后逐步增加膳食纖維（如燕麥、蘋果泥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的“雙刃劍”特性在本例中尤為明顯——激活抗腫瘤免疫的同時(shí)，也可能引發(fā)多系統(tǒng)irAEs。結(jié)合患者已出現(xiàn)的甲狀腺功能減退和腹瀉，我們需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：免疫性腎炎表現(xiàn)：Scr進(jìn)行性升高（>基線值1.5倍）、蛋白尿（>1g/24h）、尿量減少、高血壓（>150/100mmHg）。護(hù)理：每日監(jiān)測血壓（建議固定時(shí)間、同一手臂），留取晨尿查尿蛋白/肌酐比值（uPCR）；告知患者“若發(fā)現(xiàn)尿液泡沫增多（持續(xù)10分鐘不消散）或尿量突然減少，立即報(bào)告”；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。免疫性肺炎表現(xiàn)：干咳、活動(dòng)后氣促、低氧血癥（SpO2<95%）、胸部CT示磨玻璃影。護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行“縮唇呼吸訓(xùn)練”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每日3次；治療期間避免去人群密集處，戴醫(yī)用外科口罩；若出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽，立即聽診雙肺呼吸音并報(bào)告醫(yī)生。腸道微生態(tài)失衡加重表現(xiàn)：腹瀉復(fù)發(fā)（>3次/日）、腹脹、糞便異味加重（提示蛋白質(zhì)發(fā)酵產(chǎn)物增加）。護(hù)理：繼續(xù)補(bǔ)充益生菌（與抗生素間隔2小時(shí)服用），建議飲用“自制無糖酸奶”（用原味酸奶作為菌種發(fā)酵純牛奶）；避免高糖飲食（抑制益生菌增殖），可食用“烤蘋果”（果膠加熱后形成收斂成分）輔助止瀉。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一+家屬參與”的模式，將教育內(nèi)容濃縮為“三個(gè)一”：一張“預(yù)警癥狀清單”包括：①發(fā)熱>38℃或持續(xù)低熱（>37.5℃超過24小時(shí)）；②腹瀉>3次/日或大便帶黏液/血；③尿量<1000ml/日或>3000ml/日；④呼吸困難（爬2層樓即喘氣）；⑤皮膚大片紅斑/瘙癢（超過軀干面積10%）。要求患者“出現(xiàn)任一癥狀，2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系主管醫(yī)生”。一份“飲食-菌群調(diào)節(jié)指南”核心原則：“多纖維、少加工、控糖鹽”。具體包括：每周吃2-3次發(fā)酵食品（納豆、味噌湯）；每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），以溫水為佳（保護(hù)腸黏膜）。避免加工肉類（如香腸、火腿）和人工甜味劑（如阿斯巴甜）；每日攝入≥25g膳食纖維（燕麥50g+西蘭花100g+蘋果150g）；一套“自我監(jiān)測工具包”包括：家用電子血壓計(jì)（教會(huì)患者及家屬測量方法）、尿蛋白試紙（每日晨尿檢測，顏色變深及時(shí)就診）、體重秤（每日晨起空腹稱重，波動(dòng)>2kg需關(guān)注）、情緒日歷（用不同顏色標(biāo)記每日心情，綠色=良好，黃色=一般，紅色=焦慮，紅色連續(xù)3天需聯(lián)系護(hù)士）。08總結(jié)總結(jié)站在床旁望著王叔叔認(rèn)真記錄“飲食日記”的模樣，我深刻體會(huì)到：免疫性腎臟腫瘤的護(hù)理，早已超越了“打針發(fā)藥”的范疇。它需要我們以“微生物-免疫-個(gè)體”的三維視角，在癥狀管理中嵌入微生態(tài)調(diào)節(jié)，在健康指導(dǎo)中融入免疫科普，在心理支持中強(qiáng)化治療信心。本例患者的護(hù)理實(shí)踐讓我們驗(yàn)證了幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)論：①早期關(guān)注腸道菌群失衡并干預(yù)（如益生菌+飲食調(diào)節(jié)），可降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②個(gè)性化的“癥狀-指標(biāo)-心理”三位一體評估，能顯著提升患者