一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“院內”到“院外”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025微生物與免疫學免疫性妊娠肝內膽汁淤積癥炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“免疫性妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）”的標題，想起上周夜班時張女士攥著我手腕說“護士，我后背癢得睡不著”的場景。作為產科綜合病房工作8年的責任護士，我深刻體會到，ICP不僅是“皮膚瘙癢”這么簡單——它是妊娠期特有的肝臟代謝性疾病，以膽汁酸升高、肝功能異常為核心，更與母兒不良結局緊密相關。而隨著2023年《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（修訂版）》的發(fā)布，以及微生物與免疫學研究的深入，我們對ICP的認知已從“膽汁淤積”拓展到“腸道菌群-免疫軸”的失衡機制。今天的查房，我們將以一例典型免疫性ICP病例為切入點，結合最新研究，從護理評估到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)梳理這類患者的全周期護理要點。畢竟，每個ICP孕婦背后都是兩個生命的安危，我們多一分專業(yè)，就能多一分保障。02病例介紹病例介紹先看今天的主角——28歲的李女士，孕34?2周，G2P0（既往人工流產1次）。她于孕28周起出現無誘因全身皮膚瘙癢，以四肢遠端及腹部為主，夜間加重，曾自行涂抹潤膚乳無緩解。孕32周外院查總膽汁酸（TBA）18.6μmol/L（正常＜10μmol/L），谷丙轉氨酶（ALT）58U/L（正常＜40U/L），診斷“妊娠期肝內膽汁淤積癥”，予熊去氧膽酸（UDCA）250mgtid口服，瘙癢稍減輕但未消失。3天前，李女士因“瘙癢加劇伴尿色加深”收入我科。入院時主訴：“白天還能忍，晚上一脫衣服，胳膊和肚皮像有螞蟻爬，抓得全是紅印子?！辈轶w：全身皮膚可見散在抓痕，無明顯黃染；宮高32cm，腹圍98cm，胎心142次/分，規(guī)律；產科超聲提示胎兒大小符合孕周，臍動脈S/D比值2.8（正常＜3.0）。病例介紹實驗室復查：TBA26.2μmol/L（中重度升高），ALT89U/L，總膽紅素（TBIL）21.5μmol/L（輕度升高）；血清免疫指標：IgE320IU/mL（升高），Th1/Th2細胞因子比值0.8（正常1.2-2.0，提示Th2偏移）；糞便微生物測序顯示：厚壁菌門/擬桿菌門比值0.6（正常1-3），產短鏈脂肪酸（SCFA）的普拉梭菌豐度降低30%。目前治療方案：UDCA500mgtid（根據最新指南調整劑量）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）1000mgqd靜滴，同時口服復合益生菌（含鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌）調節(jié)腸道菌群；每日胎心監(jiān)護（NST）2次，動態(tài)監(jiān)測TBA、肝功能及胎兒生物物理評分。03護理評估護理評估面對李女士，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。首先是生理評估：瘙癢程度是核心——她用數字評分法（NRS）評7分（0-10分），夜間影響睡眠；皮膚完整性受損（雙上肢、腹部可見抓痕，無滲液）；肝功能指標提示膽汁淤積加重（TBA較前升高）；胎兒方面，NST反應型，但需警惕膽汁酸通過胎盤屏障導致的胎兒窘迫風險。其次是心理評估：李女士反復問“膽汁酸高對孩子影響大嗎？”“必須提前剖嗎？”，可見她對疾病認知不足，存在焦慮（焦慮自評量表SAS評分52分，輕度焦慮）。其丈夫陪同但較少發(fā)言，經溝通了解到他因工作原因需頻繁出差，家庭支持稍顯薄弱。最后是微生物與免疫相關評估：結合她的糞便菌群檢測結果，厚壁菌門減少可能影響SCFA生成（SCFA可調節(jié)腸黏膜免疫），而Th2偏移（Th2細胞因子如IL-4、IL-10升高）可能加重母體對胎兒的免疫耐受失衡，這與ICP的發(fā)病機制密切相關。這提示我們在護理中需關注腸道微生態(tài)調節(jié)，這也是傳統(tǒng)護理未重點關注的新方向。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下護理診斷：皮膚完整性受損：與膽汁酸沉積刺激皮膚神經末梢引起的瘙癢、抓撓有關（依據：全身散在抓痕，NRS評分7分）。焦慮：與擔心胎兒預后、疾病知識缺乏有關（依據：SAS評分52分，反復詢問病情）。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、產后出血、肝功能衰竭（依據：TBA≥20μmol/L為胎兒窘迫高危因素；膽汁酸影響凝血因子合成增加出血風險）。知識缺乏：缺乏ICP疾病管理、腸道微生態(tài)調節(jié)的相關知識（依據：患者不了解瘙癢與膽汁酸的關系，未主動提及飲食調節(jié)菌群）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“癥狀控制-胎兒安全-心理支持-微生態(tài)調節(jié)”四位一體的護理目標：1周內瘙癢NRS評分≤4分，皮膚無感染；焦慮情緒緩解（SAS≤50分）；住院期間無胎兒窘迫、產后出血等并發(fā)癥；患者掌握自我監(jiān)測及微生態(tài)調節(jié)方法。皮膚護理：從“止癢”到“防損”李女士最痛苦的是瘙癢，我們先從這里突破。首先，環(huán)境干預：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（干燥會加重瘙癢），指導她穿寬松棉質衣物，避免羊毛、化纖材質刺激。其次，局部護理：用32-35℃溫水擦拭皮膚（禁用熱水燙洗），每日2次，擦拭后涂抹含尿素（10-20%）的保濕乳（尿素可緩解皮膚干燥，減輕瘙癢）。針對夜間加重的特點，睡前予爐甘石洗劑冷敷瘙癢部位（注意避開腹部，避免刺激子宮），并修剪指甲（長度不超過指腹），必要時戴棉質手套防抓撓。病情監(jiān)測：“母兒雙軌”動態(tài)觀察對ICP患者，母兒監(jiān)測同等重要。母體監(jiān)測：每2日復查TBA、ALT，觀察尿色（深茶色提示膽紅素升高）、有無乏力/食欲減退（警惕肝功能惡化）；每日記錄瘙癢評分，評估護理措施效果。胎兒監(jiān)測：除每日2次NST外，教會李女士自數胎動（早中晚各1小時，3次總和×4≥20次為正常），若胎動＜10次/12小時或減少50%需立即報告；每周復查超聲，重點關注臍動脈血流、生物物理評分（BPS）及羊水量（膽汁酸升高可能導致羊水減少）。心理護理：從“安撫”到“賦能”李女士的焦慮源于“未知”，我們通過“知識講解+成功案例”幫她建立信心。用圖文手冊解釋“膽汁酸如何引起瘙癢”“治療藥物的安全性”（如UDCA是B類藥物，對胎兒無明確影響）；分享本科室近3年中重度ICP孕婦的結局數據（90%孕37-39周分娩，新生兒Apgar評分≥8分）。同時，聯(lián)系其丈夫參與護理：教他夜間協(xié)助妻子擦背、記錄胎動，讓他成為“照護伙伴”而非“旁觀者”。微生態(tài)調節(jié)：從“輔助”到“核心”結合她的菌群檢測結果，我們將“調節(jié)腸道微生態(tài)”納入核心護理。飲食指導：增加富含膳食纖維的食物（如燕麥、西藍花、蘋果），纖維是腸道菌群的“食物”，可促進SCFA生成（SCFA有抗炎、調節(jié)免疫作用）；避免高糖、高脂飲食（會抑制有益菌生長）。益生菌補充：指導她在餐后30分鐘服用復合益生菌（與UDCA間隔2小時，避免藥物影響活菌活性），并觀察糞便性狀（正常應為香蕉狀，若出現腹瀉需調整劑量）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ICP的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，需24小時警惕。胎兒窘迫：最危急的“信號”胎兒對膽汁酸敏感，過高的TBA會導致胎盤絨毛間隙狹窄、胎兒缺氧。我們重點觀察：NST是否出現晚期減速或變異減速；胎動是否突然減少或劇烈；超聲臍動脈S/D比值是否＞3.0（提示胎盤血流阻力增加）。若出現胎動＜10次/12小時或NST無反應型，立即報告醫(yī)生，予左側臥位、吸氧（3L/min），必要時行生物物理評分或胎兒血氣分析，做好急診剖宮產準備。產后出血：被忽視的“風險”膽汁酸升高會抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），增加產后出血風險。我們在產前3天開始監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），若PT延長＞3秒，遵醫(yī)囑予維生素K110mg肌注qd；分娩時備新鮮冰凍血漿；產后密切觀察宮底高度（正常平臍，過高提示宮縮乏力）、陰道出血量（＞500ml為產后出血），按摩子宮促進收縮，必要時使用縮宮素。肝功能衰竭：“漸進式”的危機李女士ALT持續(xù)升高（89U/L），需警惕肝功能惡化。若出現食欲驟減、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染加深（TBIL＞51.3μmol/L）、意識模糊（血氨升高），提示肝性腦病可能。此時需限制蛋白質攝入（＜0.5g/kg/d），保持大便通暢（乳果糖口服酸化腸道，減少氨吸收），并配合醫(yī)生行人工肝支持治療。07健康教育：從“院內”到“院外”健康教育：從“院內”到“院外”出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕皞€性化健康手冊”，重點強調三點：自我監(jiān)測：“三個關鍵指標”瘙癢評分：每日固定時間（晚8點）用NRS評分，若＞4分或范圍擴大（如出現手掌、足底瘙癢），立即就診。胎動計數：堅持每日3次，記錄在手冊上，異常及時就醫(yī)。尿液顏色：正常為淡黃色，若呈深茶色或醬油色，提示膽紅素升高，需復查肝功能。用藥與飲食：“兩個不能忘”不能忘按時服藥：UDCA需隨餐服用（脂肪促進吸收），若漏服≤2小時盡快補服，＞2小時則跳過，不可加倍；益生菌需冷藏保存，水溫＜40℃沖服。不能忘飲食調節(jié)：每日膳食纖維≥25g（約1個蘋果+1碗燕麥+100g西藍花），可適量食用發(fā)酵食品（如無糖酸奶）補充活菌；避免酒精、咖啡（可能加重肝臟負擔）。隨訪計劃：“分階段”管理孕37周前每3天復查TBA、肝功能；孕37周后（胎兒肺成熟）根據病情決定終止妊娠時機（李女士目前TBA26.2μmol/L，屬于中重度，計劃孕38周評估后終止）。產后42天復查肝功能、膽汁酸（多數產后2周恢復正常，若持續(xù)異常需排查其他肝?。?8總結總結合上李女士的護理記錄，我想起她昨天說：“以前覺得癢是小事，現在才知道背后這么多學問?！边@次查房讓我更深切體會到，免疫性ICP的護理已從“癥狀