一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒傳染性傳染性單核細(xì)胞增多癥復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為兒科臨床護(hù)理工作者，我常被家長的焦慮眼神觸動——那些抱著反復(fù)發(fā)熱、精神萎靡孩子的父母，總在問：“醫(yī)生，孩子怎么又病了？是不是上次沒治好？”這其中，不少患兒是傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）復(fù)發(fā)的案例。IM是由EB病毒（EBV）感染引起的急性自限性淋巴細(xì)胞增生性疾病，好發(fā)于兒童及青少年，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，部分伴肝脾腫大及外周血異型淋巴細(xì)胞增多。盡管多數(shù)患兒初次感染后可自愈，但約3%-10%的病例會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其在免疫力低下、病毒持續(xù)活躍復(fù)制或再次感染的情況下。復(fù)發(fā)的IM不僅癥狀可能更復(fù)雜（如持續(xù)高熱、肝損傷加重），還可能增加脾破裂、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等風(fēng)險，這對臨床診療和護(hù)理提出了更高要求。今天，我將結(jié)合一例復(fù)發(fā)患兒的全程護(hù)理經(jīng)驗，從病例到護(hù)理策略逐一拆解，希望為同行提供可參考的實踐路徑。02病例介紹病例介紹記得去年深秋，我在兒科病房收治了5歲的小宇。他第一次因IM住院是在2年前，當(dāng)時發(fā)熱1周，伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（最大約3cm×2cm）、咽峽部充血，查血常規(guī)示異型淋巴細(xì)胞18%，EBV-VCA-IgM陽性，肝功能ALT89U/L，經(jīng)更昔洛韋抗病毒、保肝及對癥支持治療2周后出院。這次復(fù)發(fā)，小宇媽媽抱著他沖進(jìn)病房時，孩子臉蛋通紅，呼吸急促。主訴“發(fā)熱伴咽痛4天，加重1天”。媽媽急得直抹眼淚：“上周幼兒園秋游后開始發(fā)燒，吃了退燒藥能退，但3小時又燒起來，今天脖子腫得更厲害，連吞咽都哭……”查體：T39.6℃，P128次/分，R30次/分；神清，精神萎靡；雙側(cè)頸部、腋下可觸及多個腫大淋巴結(jié)（最大約4cm×3cm），質(zhì)韌，活動度差，觸痛明顯；咽峽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見白色滲出；肝肋下2cm，脾肋下1cm，觸痛（+）；四肢皮膚無皮疹，腦膜刺激征（-）。010302病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC12.3×10?/L，L68%，異型淋巴細(xì)胞22%；EBV-VCA-IgM（+），EBV-DNA定量1.2×10?拷貝/mL（初次感染時為8.5×10?拷貝/mL）；肝功能ALT156U/L，AST120U/L；腹部B超提示肝脾腫大（脾厚4.2cm）。結(jié)合病史及檢查，確診為“傳染性單核細(xì)胞增多癥復(fù)發(fā)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇的復(fù)發(fā)，我們的護(hù)理評估需從“疾病特點-個體反應(yīng)-家庭支持”三維展開：健康史評估首次發(fā)?。?年前明確EBV感染，治療后癥狀緩解，出院時EBV-DNA轉(zhuǎn)陰（<500拷貝/mL），肝功能正常。復(fù)發(fā)誘因：家長回憶，小宇近1月因換季反復(fù)感冒，幼兒園集體活動后免疫力下降；本次發(fā)病前3天有明確EBV接觸史（同班一患兒同期確診IM）。身體狀況評估癥狀體征：高熱（39℃以上）、咽痛影響進(jìn)食（日均攝入不足平時1/3）、淋巴結(jié)腫痛（觸及時患兒哭鬧）、肝脾腫大伴觸痛（家長主訴患兒自述“肚子痛”）。實驗室指標(biāo)：EBV-DNA載量較初次感染升高，肝功能損傷加重（ALT較前翻倍），提示病毒復(fù)制活躍。心理社會評估患兒：因反復(fù)疼痛（咽痛、淋巴結(jié)觸痛）產(chǎn)生恐懼，拒絕口腔檢查，夜間睡眠不安（每2-3小時驚醒）。家長：自責(zé)（“不該送他去秋游”）、焦慮（“會不會留后遺癥？”“以后還會復(fù)發(fā)嗎？”），對治療信心不足（“上次用了更昔洛韋，這次是不是要換更強(qiáng)的藥？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：脾破裂、肝功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷：與脾腫大（厚4.2cm）、病毒侵犯肝細(xì)胞及神經(jīng)組織有關(guān)。4營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、高熱消耗增加有關(guān)（3天內(nèi)體重下降0.8kg）。5基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護(hù)理診斷：1體溫過高：與EB病毒復(fù)制、炎癥反應(yīng)有關(guān)（T39.6℃，伴畏寒、皮膚灼熱）。2舒適的改變（咽痛、淋巴結(jié)腫痛）：與咽峽炎、淋巴結(jié)腫大及局部炎癥刺激有關(guān)（患兒拒食、哭鬧，VAS疼痛評分6分）。3焦慮（家長及患兒）：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家長睡眠差，患兒拒絕配合治療）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-營養(yǎng)保障”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_腹部，防脾區(qū)受壓），冰袋冷敷頸部、腋窩（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg/次），間隔6小時，避免布洛芬（可能增加肝負(fù)擔(dān)）；發(fā)熱時多喂溫水（5-10mL/kg/次），觀察出汗情況，及時更換衣物。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（避免捂熱）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：5天內(nèi)咽痛、淋巴結(jié)腫痛緩解（VAS評分≤3分），恢復(fù)正常進(jìn)食措施：口腔護(hù)理：用生理鹽水+利多卡因（1:1）噴霧咽峽部（餐前10分鐘），減輕吞咽痛；餐后用兒童型含漱液（如西吡氯銨）清潔口腔，避免食物殘渣刺激。飲食指導(dǎo)：予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免熱、硬、酸、辣食物；鼓勵少量多次進(jìn)食（每小時50-100mL），必要時靜脈補(bǔ)充葡萄糖+維生素B（防止低血糖）。淋巴結(jié)護(hù)理：腫大淋巴結(jié)處予50%硫酸鎂濕敷（每次15分鐘，每日3次），減輕局部水腫；避免按壓（告知家長勿“摸脖子檢查”）。目標(biāo)3：住院期間無脾破裂、肝功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生措施：護(hù)理目標(biāo)與措施脾區(qū)保護(hù)：嚴(yán)格限制活動（臥床為主，避免跑跳、彎腰提物），穿寬松衣物，翻身時動作輕柔；每日觸診脾區(qū)（由責(zé)任護(hù)士操作），觀察有無壓痛加劇、拒按或腹部膨隆。肝功能監(jiān)測：每3天復(fù)查ALT、AST、膽紅素，觀察皮膚、鞏膜有無黃染；遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽保肝，記錄24小時尿量（警惕肝腎綜合征）。神經(jīng)系統(tǒng)觀察：每日評估意識、瞳孔、肌張力（如患兒有無嗜睡、抽搐、肢體無力），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。目標(biāo)4：1周內(nèi)日均攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝需求的80%（約500kcal/日）措施：食欲刺激：根據(jù)患兒喜好調(diào)整飲食（如小宇喜歡草莓味，用草莓味營養(yǎng)補(bǔ)充劑）；播放動畫片分散注意力，減少進(jìn)食時的疼痛聯(lián)想。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)不足時，加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如小安素），必要時靜脈輸注氨基酸（0.5g/kg/日）。目標(biāo)5：家長焦慮評分（SAS）下降20%，患兒配合度提高（能主動張嘴檢查、接受靜脈穿刺）措施：家長溝通：用“疾病日記”形式，每日告知病情進(jìn)展（如“今天體溫最高38.2℃，比昨天降了1.4℃”“EB病毒載量開始下降”）；解釋復(fù)發(fā)并非“治療失敗”，而是免疫力波動+再次暴露的結(jié)果，降低自責(zé)感?；純喊矒幔河谩翱ㄍㄙN紙獎勵”游戲（配合檢查貼1張，完成治療貼2張），累計10張可兌換小玩具；靜脈穿刺前用“無痛貼”（復(fù)方利多卡因乳膏），減少疼痛刺激。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IM復(fù)發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險高于初發(fā)，需重點關(guān)注以下4類：脾破裂（最危急）觀察要點：突發(fā)劇烈左上腹痛、面色蒼白、心率增快（>140次/分）、血壓下降（收縮壓<80mmHg）；腹部拒按，移動性濁音（+）。護(hù)理關(guān)鍵：入院即告知家長“禁止任何形式的腹部按壓或碰撞”；患兒活動時需有專人陪護(hù)；一旦懷疑脾破裂，立即禁食、建立靜脈通路，配合醫(yī)生急查腹部B超或CT，做好術(shù)前準(zhǔn)備。肝功能衰竭觀察要點：持續(xù)高熱、皮膚鞏膜黃染加深、尿色變深（濃茶色）、精神萎靡或煩躁（肝性腦病前驅(qū)癥狀）；實驗室指標(biāo)：總膽紅素>171μmol/L，PT延長>3秒。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用保肝藥（如多烯磷脂酰膽堿）；記錄出入量（尿量<1mL/kg/h提示腎灌注不足）；限制蛋白質(zhì)攝入（<1g/kg/日），避免血氨升高。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦炎、吉蘭-巴雷綜合征）觀察要點：持續(xù)頭痛、嘔吐（非噴射性）、嗜睡或抽搐；肢體無力（如無法抬舉手臂）、面癱（口角歪斜）。護(hù)理關(guān)鍵：保持環(huán)境安靜，減少刺激；抽搐時頭偏向一側(cè)，防誤吸；肢體無力者協(xié)助翻身（每2小時1次），防壓瘡。血液系統(tǒng)異常（如血小板減少）觀察要點：皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血；血常規(guī)PLT<50×10?/L。01護(hù)理關(guān)鍵：避免摳鼻、用力刷牙；靜脈穿刺后按壓5分鐘以上；PLT<20×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注血小板。02在小宇的護(hù)理中，我們每日重點觀察脾區(qū)體征（觸診無明顯增大）、肝功能（治療第5天ALT降至89U/L），未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，這與早期預(yù)防措施的落實密不可分。0307健康教育健康教育出院前的健康教育是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵。我們針對小宇一家制定了“短期-長期”結(jié)合的指導(dǎo)方案：短期（出院后2周）活動管理：避免劇烈運動（如跑跳、游泳），禁止碰撞腹部；1月內(nèi)不參加集體活動（防交叉感染）。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)軟食2周，逐步過渡到正常飲食；避免油膩、辛辣食物（減輕肝負(fù)擔(dān)）。癥狀監(jiān)測：每日測體溫2次，觀察皮膚、鞏膜有無黃染，記錄大便顏色（陶土色提示膽道梗阻）；若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、精神差，立即就診。2.長期（出院后3-6個月）免疫力提升：保證每日1小時戶外活動（避開人群密集處），補(bǔ)充維生素D（400IU/日）；均衡飲食（蛋白質(zhì)≥2g/kg/日，新鮮蔬果占飲食1/3）。EBV監(jiān)測：每1個月復(fù)查EBV-DNA（直至持續(xù)陰性3次），每3個月查肝功能、腹部B超（觀察肝脾回縮情況）。短期（出院后2周）預(yù)防復(fù)發(fā)：告知家長“EBV可通過唾液傳播”，避免與患兒共用餐具、親吻；幼兒園等集體場所若有IM病例，小宇需隔離2周（潛伏期4-6周）。小宇媽媽在出院時說：“以前只想著治病，現(xiàn)在才知道護(hù)理和預(yù)防這么重要?！笨吹剿龔慕箲]到釋然的轉(zhuǎn)變，我們更堅信健康教育的價值。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的復(fù)發(fā)護(hù)理歷程，我深刻體會到：小兒IM復(fù)發(fā)的管理，不僅是對病毒的“戰(zhàn)斗”，更是對患兒身心、家庭支持的“系統(tǒng)工程”。從精準(zhǔn)評估到個性化護(hù)理，從并發(fā)癥預(yù)防到長期健康指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需