一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥PICU護理課件01前言前言站在PICU（兒童重癥監(jiān)護室）的玻璃窗前，看著暖箱里插滿各種管路的小身影，監(jiān)護儀上跳動的數(shù)值像秒針般揪著心——這是我從業(yè)12年來最熟悉的場景，也是最能體現(xiàn)“急危重癥護理”分量的戰(zhàn)場。PICU的患兒，從出生幾小時的早產(chǎn)兒到14歲的青少年，病情往往來勢洶洶：膿毒癥休克、重癥肺炎、多器官功能障礙、嚴重創(chuàng)傷……他們的器官功能像脆弱的玻璃，稍有疏漏就可能破碎；而家長的眼神里，既有對生的渴望，又藏著面對未知的恐懼。2025年的今天，醫(yī)學技術雖在進步，但PICU護理的核心從未改變：以最敏銳的觀察、最精準的干預、最溫暖的陪伴，為患兒筑起“生命的第二道防線”。這份課件，既是我與團隊在臨床中摸爬滾打的經(jīng)驗總結(jié)，也是對“急危重癥護理”的深度拆解——我們將通過一個真實病例，從評估到干預，從并發(fā)癥防控到人文支持，還原PICU護理的全鏈條邏輯，讓每一個護理措施都有跡可循，讓每一次與死神的賽跑都更有底氣。02病例介紹病例介紹記得去年深秋那個雨夜，急救車的鳴笛聲打破了PICU的平靜。推床旁跟著一對滿臉淚痕的年輕父母，懷里抱著3歲的小宇——這是我們今天要討論的核心病例。小宇3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴咳嗽、嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療后無緩解；入院前6小時，家長發(fā)現(xiàn)他精神萎靡、手腳冰涼，皮膚出現(xiàn)花斑，急轉(zhuǎn)我院。入院時評估：體溫38.9℃（肛溫），心率185次/分（正常3歲兒童100-120次/分），呼吸45次/分（正常20-30次/分），血壓70/40mmHg（正常收縮壓約86mmHg），血氧飽和度88%（未吸氧）；意識模糊，呼之能應但反應遲鈍；全身皮膚濕冷，四肢末端發(fā)紺，軀干可見散在出血點；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音；腹軟，肝肋下3cm（提示肝淤血）；毛細血管再充盈時間（CRT）5秒（正?！?秒）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞22×10?/L（正常5-12×10?/L），中性粒細胞85%，血小板78×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反應蛋白（CRP）186mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）12.5ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；動脈血氣：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?42mmHg，BE-8mmol/L（提示代謝性酸中毒合并低氧血癥）；血乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；心臟超聲：射血分數(shù)（EF）45%（正常＞55%），提示心肌收縮力下降；床邊胸片：雙肺紋理增粗，可見斑片狀陰影。初步診斷：膿毒癥休克（代償期向失代償期過渡）、重癥肺炎、多器官功能障礙綜合征（MODS，累及循環(huán)、呼吸、血液系統(tǒng)）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予氣管插管機械通氣（FiO?60%，PEEP5cmH?O），建立中心靜脈通路（CVC）監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），予生理鹽水20mL/kg快速擴容（共2次），去甲腎上腺素0.3μg/kgmin維持血壓，美羅培南+萬古霉素聯(lián)合抗感染，烏司他丁抑制炎癥反應，以及糾酸、保溫等支持治療。03護理評估護理評估面對小宇這樣的急危重癥患兒，護理評估必須“快而全”——快，是為了抓住黃金救治時間；全，是因為任何一個系統(tǒng)的異常都可能成為壓垮患兒的最后一根稻草。我們的評估圍繞“ABCDE”原則展開（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure暴露/環(huán)境），同時結(jié)合實驗室指標和心理社會因素。身體評估氣道與呼吸：小宇已氣管插管，需評估插管深度（經(jīng)口插管，刻度13cm，體重15kg，公式：年齡/2+12=3/2+12=13.5cm，基本合適）；聽診雙肺呼吸音是否對稱（左肺底呼吸音弱，考慮痰液堵塞或肺不張）；機械通氣參數(shù)是否匹配（初始設置：頻率25次/分，潮氣量6mL/kg=90mL，吸氣時間0.8秒，根據(jù)血氣結(jié)果需動態(tài)調(diào)整）。循環(huán)與灌注：CVP監(jiān)測值8mmHg（目標8-12mmHg），四肢仍涼，CRT4秒（較前改善但未達標），尿量1mL/kgh（正?！?mL/kgh，提示腎灌注勉強維持）；心率雖降至160次/分，但仍快于正常，需警惕心肌耗氧增加。神經(jīng)功能：GCS評分9分（睜眼2分，語言2分，運動5分），較入院時（7分）略有改善，但意識仍模糊，需觀察瞳孔變化（雙側(cè)等大，直徑3mm，對光反射存在但遲鈍）。身體評估皮膚與黏膜：軀干出血點未增多，但四肢發(fā)紺減輕；皮膚彈性差（提示脫水），骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評分12分，存在壓瘡風險）。其他系統(tǒng)：胃腸功能：胃管引出咖啡樣液體5mL（隱血陽性），提示應激性潰瘍；體溫38.5℃（肛溫），仍高于正常，需警惕感染擴散。實驗室指標動態(tài)追蹤我們建立了“每2小時-每4小時”的監(jiān)測頻率：血乳酸（入院4.2→2小時后3.5→4小時后2.8mmol/L，提示灌注改善）；血小板（78→4小時后65×10?/L，持續(xù)下降需警惕DIC）；血氣（pH7.28→7.32→7.35，BE-8→-5→-3mmol/L，酸中毒逐步糾正）；PCT（12.5→24小時后8.2ng/mL，提示感染控制有效）。心理社會評估小宇父母均為外來務工人員，文化程度不高，對“膿毒癥休克”“MODS”等術語完全陌生。媽媽握著孩子的手始終在抖，反復問：“他是不是快不行了？”爸爸則沉默地坐在角落，一根接一根抽煙——他們的焦慮值（通過漢密爾頓焦慮量表簡版評估）達22分（≥14分提示明顯焦慮），急需心理支持。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與重癥肺炎致肺順應性下降、機械通氣參數(shù)不匹配有關：依據(jù)為PaO?55mmHg（低于60mmHg）、雙肺濕啰音、機械通氣依賴。組織灌注無效（全身）與膿毒癥休克致微循環(huán)障礙、心輸出量減少有關：依據(jù)為CRT5秒、血乳酸4.2mmol/L、尿量1mL/kgh、皮膚花斑。體溫過高與感染導致炎癥因子釋放有關：依據(jù)為肛溫38.9℃、PCT及CRP顯著升高。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、皮膚濕冷、Braden評分12分有關：依據(jù)為骶尾部皮膚發(fā)紅、活動能力受限。32145護理診斷焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病認知有關：依據(jù)為家長反復詢問病情、漢密爾頓焦慮量表22分。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“具體、可衡量、有時限”，措施則要“精準、可操作、有循證支持”。我們?yōu)樾∮钪贫?2小時內(nèi)的階段性目標，并細化到每小時/每日的護理操作。（一）低效性呼吸型態(tài)——目標：72小時內(nèi)PaO?≥80mmHg，逐步降低FiO?至40%以下，脫機前達到拔管條件措施：機械通氣管理：每2小時聽診雙肺呼吸音，根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)（如PaCO?42mmHg，可適當增加呼吸頻率至28次/分以促進CO?排出；PaO?低時，先嘗試增加PEEP至7cmH?O，而非盲目提高FiO?）；每日評估自主呼吸能力（行SBT自主呼吸試驗，小宇在48小時后SBT通過）。護理目標與措施氣道護理：每1小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），按需吸痰（嚴格無菌操作，吸痰前后予純氧2分鐘，每次吸痰時間＜15秒）；痰液黏稠時，予生理鹽水2mL+氨溴索15mg霧化，每日4次。體位管理：抬高床頭30，避免胃內(nèi)容物反流誤吸；使用防壓瘡氣墊床，減輕胸廓壓力。（二）組織灌注無效——目標：24小時內(nèi)CRT≤2秒，血乳酸＜2mmol/L，尿量≥1.5mL/kgh，CVP維持8-12mmHg措施：液體管理：嚴格記錄每小時出入量（使用兒童專用量杯，精確到1mL）；擴容時監(jiān)測CVP（初始2次20mL/kg生理鹽水后，CVP從5mmHg升至8mmHg，暫?？焖贁U容，改為維持補液）；注意晶體（生理鹽水）與膠體（白蛋白）的比例（本例因低蛋白血癥，予白蛋白1g/kg輸注）。護理目標與措施血管活性藥物管理：去甲腎上腺素使用微量泵精準輸注（0.3→0.2→0.1μg/kgmin逐步下調(diào)），每15分鐘監(jiān)測血壓（目標收縮壓≥85mmHg）；避免藥液外滲（中心靜脈給藥，外周靜脈禁止輸注縮血管藥物）。微循環(huán)改善：予暖水袋（38℃）包裹四肢（避免燙傷），促進末梢循環(huán)；每2小時被動活動雙下肢，預防深靜脈血栓。（三）體溫過高——目標：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時內(nèi)維持36-37.5℃措施：物理降溫：頭置冰帽（保護腦功能），溫水擦浴（避開胸腹部），每30分鐘復測肛溫（避免腋溫誤差）；發(fā)熱時（＞38.5℃）予對乙酰氨基酚15mg/kg口服（小宇因昏迷予栓劑納肛）。護理目標與措施感染控制：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前后用速干手消劑），每日更換呼吸機管路（避免冷凝水污染），CVC穿刺點用透明敷料覆蓋，每48小時更換一次（觀察有無紅腫滲液）。（四）有皮膚完整性受損的危險——目標：住院期間皮膚無破損，Braden評分≥14分措施：皮膚評估：每4小時檢查全身皮膚（重點骶尾、足跟、枕部），用Braden量表動態(tài)評分（小宇36小時后評分升至14分）；及時清理大小便（使用親膚尿墊，大便后溫水清洗并涂護臀霜）。減壓措施：每2小時翻身（使用“三步翻身法”：一人托頸肩，一人托腰臀，一人托下肢，保持軸線翻身），骨隆突處墊水膠體敷料（如骶尾部）；避免床單皺褶（每日檢查2次）。護理目標與措施（五）焦慮（家長）——目標：48小時內(nèi)家長焦慮量表評分≤14分，能配合護理操作措施：病情溝通：每日固定時間（如16:00）與家長談話，用“時間軸+關鍵指標”方式講解病情（“小宇今天體溫降了0.5℃，血壓穩(wěn)定了，說明治療有效”）；避免使用“可能”“也許”等模糊詞匯，用具體數(shù)據(jù)增強信任（如“他的血乳酸從4.2降到2.8，這是灌注變好的標志”）。參與護理：指導家長為小宇擦手、輕聲說話（允許播放他平時喜歡的兒歌），讓他們感受到“被需要”；發(fā)放《PICU家長手冊》（圖文版，包含探視時間、物品準備、常見問題解答）。護理目標與措施心理支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，為經(jīng)濟困難的家長申請救助（小宇家最終獲得5000元慈善基金）；媽媽情緒崩潰時，我握著她的手說：“我知道你們急，但我們和你們一樣，都想讓小宇好起來——現(xiàn)在最需要的，是你們穩(wěn)定下來，一起加油。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膿毒癥休克患兒的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多10%的救治希望。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：機械通氣下PaO?持續(xù)＜60mmHg（FiO?＞50%），胸片出現(xiàn)“白肺”（雙肺彌漫性浸潤影）。護理措施：及時調(diào)整通氣模式（改為肺保護性通氣，潮氣量4-6mL/kg），必要時予俯臥位通氣（小宇在24小時后出現(xiàn)ARDS傾向，予俯臥位2次/日，每次4小時，PaO?從65mmHg升至82mmHg）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：血小板進行性下降（＜50×10?/L），皮膚出血點增多，凝血功能異常（PT延長＞3秒，APTT延長＞10秒），穿刺點滲血。護理措施：每6小時監(jiān)測血小板及凝血功能；避免反復穿刺（使用靜脈留置針）；DIC早期予低分子肝素50U/kg皮下注射（小宇血小板降至50×10?/L時啟動此方案，未進展為嚴重出血）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5mL/kgh持續(xù)6小時，血肌酐升高（小宇入院時血肌酐65μmol/L，正常3歲兒童25-69μmol/L，未達標）。護理措施：嚴格限制液體入量（量出為入+500mL）；避免使用腎毒性藥物（本例未用氨基糖苷類抗生素）；尿量＜0.5mL/kgh時，予呋塞米1mg/kg靜脈注射（小宇用藥后尿量增至1.2mL/kgh）。院內(nèi)感染觀察要點：體溫退而復升，PCT再次升高，導管相關血流感染（CRBSI）表現(xiàn)為CVC穿刺點紅腫、血培養(yǎng)陽性。護理措施：CVC維護時嚴格無菌操作（戴無菌手套、鋪大無菌單）；每日評估導管必要性（小宇72小時后病情穩(wěn)定，拔除CVC改為外周靜脈）；懷疑CRBSI時，立即抽血培養(yǎng)（同時抽外周血和導管血），并予經(jīng)驗性抗生素升級。07健康教育健康教育PICU的健康教育不僅是“出院指導”，更是貫穿整個住院期的“信任建設”。我們針對小宇父母的需求，分階段開展教育：急性期（入院0-48小時）：消除恐懼，建立信任內(nèi)容：PICU環(huán)境介紹（如探視時間、禁止帶入物品）、患兒目前治療的目的（“插管是為了幫他呼吸，等他有力氣了就會拔掉”）、家長能做的事（“每天和他說說話，他能聽見”）。方式：口頭講解+圖文手冊（用簡單圖畫解釋“膿毒癥”是“身體被細菌攻擊，我們在幫他反擊”）。穩(wěn)定期（48小時-出院前）：知識輸入，參與護理內(nèi)容：用藥指導（如出院后需口服頭孢克洛，需按時按量，不能自行停藥）、癥狀觀察（如再次發(fā)熱、