2025心力衰竭診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在心血管病房的走廊里，我常能聽(tīng)見(jiàn)這樣的對(duì)話(huà)：“媽?zhuān)上滦獣?huì)兒？”“躺不下啊，一躺下就喘……”這是心衰患者最常見(jiàn)的困境。作為從業(yè)12年的心血管專(zhuān)科護(hù)士，我深知心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）絕非單一器官的“罷工”，而是全身多系統(tǒng)功能失調(diào)的集中體現(xiàn)。據(jù)《2023中國(guó)心力衰竭防治藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)，我國(guó)心衰患病人數(shù)已超1370萬(wàn)，65歲以上人群患病率達(dá)6.4%，且每5名患者中就有1人在診斷后1年內(nèi)死亡——這串?dāng)?shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)被“喘憋”“水腫”“乏力”反復(fù)折磨的家庭。2025年，隨著“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑）治療策略的普及、心衰超濾治療技術(shù)的下沉，以及全程管理理念的深化，我們對(duì)心衰的認(rèn)知已從“終末期救治”轉(zhuǎn)向“全病程干預(yù)”。而作為護(hù)理工作者，我們的角色也從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級(jí)為“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警者”“方案協(xié)同者”“患者教育者”。今天，我將結(jié)合近期收治的一例慢性心衰急性加重患者的全程護(hù)理，與大家分享2025年心衰診療背景下的護(hù)理實(shí)踐策略。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了68歲的李大爺。初見(jiàn)他時(shí)，他坐在輪椅上，身體前傾，右手緊抓輪椅扶手，呼吸頻率32次/分，說(shuō)話(huà)只能短句：“護(hù)士……我……我上不來(lái)氣……”家屬補(bǔ)充：“他有高血壓15年，糖尿病8年，3年前診斷過(guò)‘射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）’，平時(shí)吃著‘沙庫(kù)巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯’。最近一周感冒后，腳腫得穿不進(jìn)鞋，夜里得半躺著睡，今天早上突然咳了兩口白泡沫痰，趕緊送來(lái)?！辈轶w：T36.8℃，P112次/分（律齊），R32次/分，BP158/92mmHg；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；雙下肢脛前可凹性水腫（++），腹軟，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300pg/ml）；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，左室舒張末內(nèi)徑65mm，二尖瓣反流（中度）；胸片：雙肺紋理增多，肺門(mén)影增大，呈“蝶翼征”；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.45，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg。結(jié)合2025年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》，李大爺被診斷為“慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHA心功能Ⅳ級(jí)）”，立即予面罩吸氧、靜脈注射呋塞米40mg、口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦（由50mgbid滴定至100mgbid）等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李大爺這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基石。我們從四方面展開(kāi)：健康史追蹤通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線(xiàn)索：①基礎(chǔ)疾?。焊哐獕何匆?guī)律監(jiān)測(cè)（近3個(gè)月未測(cè)血壓）、2型糖尿?。ㄌ腔t蛋白7.8%）；②誘因：上呼吸道感染（咳嗽、咳痰3天）、近期自行減少利尿劑（因“夜尿多影響睡眠”，將呋塞米從20mgqd減為20mg隔日1次）；③用藥依從性：沙庫(kù)巴曲纈沙坦曾因“頭暈”自行停藥2周；④生活方式：喜食腌菜（每日鹽攝入約8-10g），近1月因“乏力”基本臥床。身體狀況評(píng)估除了生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注心衰典型癥狀：①呼吸困難：靜息狀態(tài)下端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難（家屬訴“每晚得靠3個(gè)枕頭”）；②體液潴留：下肢水腫（從足背延至膝關(guān)節(jié)）、肝大（肋下2cm）、體重3天內(nèi)增加2.5kg（入院前自測(cè)）；③低灌注表現(xiàn)：四肢末梢涼，尿量減少（前日24小時(shí)尿量約800ml）。心理社會(huì)評(píng)估李大爺反復(fù)說(shuō)：“我這病是不是沒(méi)治了？?jī)艚o孩子添負(fù)擔(dān)。”家屬（獨(dú)子）則焦慮地問(wèn)：“他這次能穩(wěn)定嗎？以后怎么避免再犯？”評(píng)估顯示：患者存在中重度焦慮（GAD-7評(píng)分12分），家庭支持系統(tǒng)良好但缺乏疾病管理知識(shí)。輔助檢查解讀NT-proBNP的急劇升高（較3月前的2800pg/ml翻倍）提示心衰急性加重；LVEF＜40%確認(rèn)HFrEF；胸片“蝶翼征”是肺淤血的典型表現(xiàn)；血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?＜80mmHg），需警惕病情進(jìn)展為急性肺水腫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、心律失常、下肢深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：肺淤血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、心衰患者常見(jiàn)室性早搏、長(zhǎng)期臥床）。05焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分、反復(fù)表達(dá)“拖累家人”）。06活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：靜息狀態(tài)下呼吸困難、四肢末梢涼、日?；顒?dòng)完全依賴(lài)他人）。03體液過(guò)多：與水鈉潴留、心排血量下降有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫++、肝大、3天體重增加2.5kg、尿量減少）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：端坐呼吸、雙肺濕啰音、PaO?78mmHg）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定生命體征、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、提升自我管理能力”為核心目標(biāo)，針對(duì)每個(gè)診斷制定了個(gè)性化措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者呼吸困難緩解，PaO?≥90mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min）體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高45），背部墊軟枕，雙下肢下垂（減少回心血量），每2小時(shí)協(xié)助變換側(cè)臥位（防壓瘡）。氧療管理：初始予面罩吸氧（6-8L/min），30分鐘后復(fù)查血?dú)猓≒aO?升至88mmHg），調(diào)整為鼻導(dǎo)管3L/min（避免高濃度氧抑制呼吸）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)縮唇緩慢呼出，頻率8-10次/分），每日3次，每次10分鐘。32145護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間患者能完成床邊坐起、如廁等活動(dòng)，無(wú)明顯氣促活動(dòng)分級(jí)：急性期（1-3天）：床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（護(hù)士/家屬協(xié)助四肢屈伸），每日3次；亞急性期（4-7天）：床邊坐立（每次5-10分鐘，每日2次）；恢復(fù)期（7天后）：室內(nèi)緩慢行走（每次10步，每日2次）。能量管理：指導(dǎo)“三步法”：活動(dòng)前靜坐3分鐘→活動(dòng)中若氣促立即停止→活動(dòng)后靜坐5分鐘再休息。營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定高熱量、高蛋白、易消化飲食（如魚(yú)泥、蛋羹），避免飽餐（每餐7分飽）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)尿量≥1500ml/日，體重下降1-2kg，下肢水腫減輕至+護(hù)理目標(biāo)與措施出入量監(jiān)測(cè)：使用帶刻度的尿壺，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量（重點(diǎn)觀(guān)察利尿劑起效時(shí)間：呋塞米靜推后30分鐘尿量開(kāi)始增加）；限制入量（前1日尿量+500ml），輸液速度控制在20-30滴/分。利尿劑觀(guān)察：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（每12小時(shí)查一次血鉀），警惕呋塞米引起的低鉀（李大爺用藥后第2天血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀）；觀(guān)察有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降（警惕耳毒性）。飲食限鹽：制定“限鹽食譜”（每日鹽＜3g），用低鈉鹽替代，避免腌菜、醬菜，向家屬演示“一啤酒蓋鹽≈5g”的量度方法。目標(biāo)4：住院期間無(wú)急性肺水腫、惡性心律失常、DVT發(fā)生護(hù)理目標(biāo)與措施急性肺水腫預(yù)警：每小時(shí)觀(guān)察呼吸頻率、痰液性狀（若出現(xiàn)呼吸＞35次/分、咳粉紅色泡沫痰，立即通知醫(yī)生，予乙醇濕化吸氧、嗎啡靜推）。心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注室性早搏（＞5次/分）、房顫（脈搏短絀），發(fā)現(xiàn)異常立即記錄并報(bào)告（李大爺住院第2天出現(xiàn)偶發(fā)室早，未進(jìn)展）。DVT預(yù)防：使用抗血栓壓力帶（GCS），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），避免在水腫下肢輸液（李大爺雙下肢均有水腫，選擇上肢靜脈）。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至7分以下，能主動(dòng)參與護(hù)理決策心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)李大爺?shù)膿?dān)憂(yōu)（“我怕拖累兒子”），回應(yīng)：“您配合治療，早點(diǎn)好起來(lái)，就是幫兒子最大的忙了”；用成功案例鼓勵(lì)（“上次有位大爺和您情況類(lèi)似，現(xiàn)在能每天下樓遛彎”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：?jiǎn)为?dú)與李大爺兒子溝通：“您的情緒會(huì)影響父親，您先穩(wěn)住，他才能有信心?！敝笇?dǎo)他多陪伴、少說(shuō)教（如不說(shuō)“讓你別吃咸的偏吃”，改說(shuō)“今天咱們喝淡粥，我陪您”）。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理心衰患者如同“走鋼絲的人”，稍有不慎就可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。結(jié)合李大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：急性肺水腫：“分秒必爭(zhēng)”的急救表現(xiàn)：突然極度呼吸困難（呼吸＞40次/分）、端坐呼吸、咳大量粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗。護(hù)理要點(diǎn)：①立即取端坐位，雙下肢下垂；②高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力）；③遵醫(yī)囑靜推嗎啡（3-5mg）鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷；④快速利尿（呋塞米20-40mg靜推）；⑤準(zhǔn)備好氣管插管物品（雖未發(fā)生，但李大爺住院期間我們每日檢查急救車(chē)）。心律失常：“細(xì)節(jié)決定成敗”的監(jiān)測(cè)心衰患者因心肌重構(gòu)、電解質(zhì)紊亂（如低鉀）易發(fā)生室速、房顫。觀(guān)察要點(diǎn)：①心電監(jiān)護(hù)的“三看”：看心率（＞120次/分或＜50次/分）、看節(jié)律（是否規(guī)整）、看ST-T段（有無(wú)壓低）；②摸脈搏（與心電監(jiān)護(hù)心率對(duì)比，警惕脈搏短絀）；③關(guān)注癥狀（心悸、頭暈、黑矇）。李大爺住院第3天，我們發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)示“室性早搏二聯(lián)律”，立即復(fù)查血鉀（3.1mmol/L），補(bǔ)鉀后2小時(shí)早搏消失。3.DVT：“防大于治”的細(xì)節(jié)長(zhǎng)期臥床、水腫、高凝狀態(tài)使心衰患者DVT風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，而DVT脫落可致肺栓塞（致死率30%）。心律失常：“細(xì)節(jié)決定成敗”的監(jiān)測(cè)預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用GCS，每日檢查皮膚有無(wú)壓紅；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（李大爺腎功能正常，無(wú)出血傾向）；③行為干預(yù)：避免在下肢輸液（減少靜脈內(nèi)膜損傷），指導(dǎo)“臥床時(shí)也別忘動(dòng)腳”（踝泵運(yùn)動(dòng)口訣：“勾腳像踩剎車(chē)，伸腳像推油門(mén)”）。07健康教育健康教育出院前1天，李大爺拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該怎么注意？可別再犯了?！边@是所有心衰患者的心聲。我們的健康教育需“具體到數(shù)字、細(xì)化到動(dòng)作”。疾病知識(shí)：打破誤區(qū)糾正“心衰=絕癥”的認(rèn)知：“心衰像高血壓一樣，是慢性病，規(guī)范管理能和正常人一樣生活?！睆?qiáng)調(diào)誘因的重要性：“感冒、吃太咸、擅自停藥是三大‘導(dǎo)火索’，以后感冒別硬扛，趕緊來(lái)醫(yī)院。”用藥指導(dǎo)：“五要五不要”要：按時(shí)服藥（用分藥盒分裝）、記錄用藥反應(yīng)（如吃利尿劑后尿量、吃β受體阻滯劑后心率）、定期復(fù)查（1月后查BNP、血鉀、肝腎功能）。不要：擅自增減藥量（“沙庫(kù)巴曲纈沙坦要從小劑量開(kāi)始滴定，您之前自己停藥很危險(xiǎn)”）、漏服后補(bǔ)雙倍（“漏服一次就算了，下次正常吃”）、同時(shí)吃含麻黃的感冒藥（“可能升高血壓”）。飲食管理：“三低一高”低鹽：每日＜3g（約1啤酒蓋的1/2），禁用醬油、味精（10ml醬油≈1.5g鹽）；01低水：每日飲水＜1500ml（包括湯、粥），用帶刻度的水杯；02低脂：避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品，用橄欖油炒菜；03高纖維：多吃燕麥、芹菜（防便秘，用力排便會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)）。04活動(dòng)指導(dǎo)：“以不喘為度”運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：選擇有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極拳），避免憋氣動(dòng)作（如提重物）；010203運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：“談話(huà)試驗(yàn)”——運(yùn)動(dòng)時(shí)能完整說(shuō)一句話(huà)（如“今天天氣不錯(cuò)”），不能則說(shuō)明過(guò)量；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：從5分鐘/次開(kāi)始，逐漸增加至30分鐘/次，每周5次。自我監(jiān)測(cè)：“三個(gè)一”每日一稱(chēng)：晨起空腹、排尿后稱(chēng)重（穿同樣衣服），若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需就醫(yī)；01每日一數(shù)：數(shù)脈搏（晨起靜息時(shí)，正常60-70次/分，＜55次/分或＞100次/分需就診）；02每日一看：看下肢（有無(wú)新出現(xiàn)的水腫）、看痰液（有無(wú)粉紅色泡沫痰）。03隨訪(fǎng)計(jì)劃：“不是出院就不管了”建立隨訪(fǎng)檔案：出院后第1周、第2周、第1月電話(huà)隨訪(fǎng)，3月后來(lái)院復(fù)查；開(kāi)通“心衰護(hù)理咨詢(xún)熱線(xiàn)”：李大爺兒子存了我的手機(jī)號(hào)，“有問(wèn)題隨時(shí)問(wèn)，別自己瞎琢磨”。08總結(jié)總結(jié)送走李大爺那天，他穿著干凈的藍(lán)布衫，扶著兒子的胳膊慢慢走出病房。臨上車(chē)前，他回頭沖我笑：“護(hù)士，我回家就開(kāi)始記尿量本！”這一幕，讓我想起12年前剛?cè)胄袝r(shí)，一位心衰患者出院時(shí)說(shuō)：“活著真遭罪?！?025年的今天，心衰治療已進(jìn)入“精準(zhǔn)化、全程化”時(shí)代，而護(hù)