2025醫(yī)學(xué)急危重癥短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言清晨查房時(shí)，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我昨天突然眼前發(fā)黑，右手拿不住筷子，就幾秒鐘又好了，是不是累的？”她眼神里的疑惑和后怕，讓我想起最近科室剛更新的《2025中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）診療與護(hù)理專家共識(shí)》——數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)TIA年發(fā)病率已達(dá)24.8/10萬(wàn)，而約1/3的TIA患者會(huì)在1年內(nèi)進(jìn)展為腦梗死。這不是“小毛病”，而是腦卒中的“紅色預(yù)警”。作為急危重癥護(hù)理的一線人員，我們深知：TIA的黃金救治窗口是發(fā)病后24小時(shí)，而護(hù)理工作貫穿了從識(shí)別、評(píng)估到干預(yù)、預(yù)防的全鏈條。從監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)到觀察肢體肌力變化，從安撫患者焦慮到指導(dǎo)終身用藥，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能改寫(xiě)患者的命運(yùn)。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享TIA患者的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得2024年11月的一個(gè)夜班，急診推送來(lái)一位52歲的男性患者王某某。家屬著急地說(shuō)：“他下午3點(diǎn)突然右手使不上勁，拿不穩(wěn)茶杯，說(shuō)話也不利索，5分鐘后又好了，現(xiàn)在又犯了一次！”主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含糊2次，每次持續(xù)約5-8分鐘，間隔2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者今日午餐后無(wú)誘因突發(fā)右手持物不穩(wěn)，無(wú)法完成系紐扣動(dòng)作，伴言語(yǔ)含混（如將“吃飯”說(shuō)成“吃換”），無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，自行休息后約5分鐘緩解。17:00再次發(fā)作，癥狀同前，家屬緊急送醫(yī)。既往史：高血壓病史5年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；吸煙20年（20支/日），少量飲酒；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌右偏；右側(cè)肢體肌力4級(jí)（左側(cè)5級(jí)），肌張力正常；腱反射對(duì)稱（++），病理征未引出。輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)出血及梗死灶；頸動(dòng)脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（狹窄約30%）；血常規(guī)、凝血功能、空腹血糖（5.8mmol/L）、血脂（LDL-C3.9mmol/L）未見(jiàn)明顯異常；心電圖提示竇性心律，大致正常。急診NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）2分（右側(cè)肢體無(wú)力1分，言語(yǔ)障礙1分），結(jié)合癥狀“突發(fā)、短暫、完全恢復(fù)”的特點(diǎn)，確診為“短暫性腦缺血發(fā)作（前循環(huán)型）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的TIA患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要抓住急性期的關(guān)鍵指標(biāo)，又要挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。病史與癥狀評(píng)估發(fā)作特征：重點(diǎn)追問(wèn)發(fā)作時(shí)間（是否在24小時(shí)內(nèi)）、持續(xù)時(shí)間（王師傅每次5-8分鐘，符合TIA“持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)”的特點(diǎn)）、緩解方式（是否自行緩解）、發(fā)作頻率（2次/日）。伴隨癥狀：有無(wú)黑矇、眩暈、復(fù)視（排除后循環(huán)TIA），王師傅無(wú)此類表現(xiàn)，符合前循環(huán)缺血（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）。身體狀況評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌力（王師傅入院時(shí)右側(cè)肌力4級(jí)，2小時(shí)后復(fù)查恢復(fù)至5級(jí)）、言語(yǔ)功能（從含混到清晰）、吞咽功能（無(wú)飲水嗆咳）。生命體征：血壓（入院時(shí)155/95mmHg，需警惕過(guò)高或過(guò)低——血壓＜110/70mmHg可能加重腦灌注不足，＞180/105mmHg增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；心率（88次/分，律齊，無(wú)房顫）。危險(xiǎn)因素評(píng)估不可控因素：年齡（52歲，TIA好發(fā)于50-70歲）、性別（男性風(fēng)險(xiǎn)高于女性）?？煽匾蛩兀焊哐獕海ㄎ匆?guī)律服藥）、吸煙（重要危險(xiǎn)因素，尼古丁可損傷血管內(nèi)皮）、血脂異常（LDL-C3.9mmol/L＞3.4mmol/L）、缺乏運(yùn)動(dòng)（患者自述“久坐辦公，很少鍛煉”）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我是不是要中風(fēng)了？”家屬也焦慮地詢問(wèn)：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”可見(jiàn)患者存在明顯的疾病認(rèn)知不足和焦慮情緒，這可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次，頸動(dòng)脈狹窄30%，血壓未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)＜140/90mmHg），LDL-C升高（促斑塊進(jìn)展）。1.有腦卒中的危險(xiǎn)與TIA頻繁發(fā)作、頸動(dòng)脈斑塊、未規(guī)范控制血壓相關(guān)03依據(jù)：患者對(duì)高血壓危害認(rèn)知不足（“偶爾忘記吃藥也沒(méi)事”），不了解吸煙與腦血管病的關(guān)聯(lián)（“我抽了20年也沒(méi)出事”）。2.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接觸TIA相關(guān)知識(shí)、健康意識(shí)薄弱有關(guān)焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)01依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”，夜間入睡困難，家屬頻繁要求醫(yī)生“再做個(gè)檢查”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容024.潛在并發(fā)癥：跌倒/墜床與發(fā)作性肢體無(wú)力有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)作時(shí)右側(cè)肢體無(wú)力，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分45分，中風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理行動(dòng)中。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)控制TIA發(fā)作，72小時(shí)內(nèi)未進(jìn)展為腦梗死措施：急性期監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能（肌力、言語(yǔ)、意識(shí)），發(fā)現(xiàn)以下情況立即通知醫(yī)生：①肌力下降＞1級(jí)；②意識(shí)模糊；③癥狀持續(xù)＞1小時(shí)（提示進(jìn)展為腦梗死）。王師傅入院后每小時(shí)復(fù)查肌力，均為5級(jí)，未再發(fā)作。血壓管理：遵醫(yī)囑予氨氯地平5mgqd口服，目標(biāo)血壓130-140/80-90mmHg（過(guò)低可能減少腦灌注）。監(jiān)測(cè)血壓q4h，入院第2天血壓穩(wěn)定在135/85mmHg。護(hù)理目標(biāo)與措施抗血小板治療：急性期予阿司匹林300mg負(fù)荷劑量（后改為100mgqd），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便（警惕消化道出血）。王師傅用藥期間未出現(xiàn)出血傾向。目標(biāo)2：患者及家屬3日內(nèi)掌握TIA相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述主要危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施措施：分層宣教：用“問(wèn)答式”替代“灌輸式”——先問(wèn)“您覺(jué)得TIA和中風(fēng)有關(guān)系嗎？”王師傅答“可能有關(guān)系，但不確定”，再解釋“TIA是小中風(fēng)，1/3會(huì)發(fā)展成大中風(fēng)，所以必須重視”?？梢暬ぞ撸河妙i動(dòng)脈斑塊模型演示“斑塊如何脫落阻塞血管”，用表格對(duì)比“規(guī)律服藥vs不規(guī)律服藥的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)”（數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2023》）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥（設(shè)置手機(jī)鬧鐘）、記錄血壓（發(fā)放血壓記錄本），王師傅的妻子說(shuō)：“以前他總說(shuō)‘老吃藥傷肝’，現(xiàn)在我得盯著他。”目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）3日內(nèi)從12分（中度焦慮）降至7分（輕度）措施：情感支持：傾聽(tīng)王師傅的擔(dān)憂（“我是家里頂梁柱，倒下了怎么辦？”），共情回應(yīng)：“您現(xiàn)在及時(shí)就醫(yī)，已經(jīng)邁出了最重要的一步，我們一起把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。”成功案例分享：介紹同病房一位3個(gè)月前因TIA入院、現(xiàn)規(guī)律服藥無(wú)復(fù)發(fā)的患者，王師傅說(shuō)：“他能做到，我也能?！狈潘捎?xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘，王師傅反饋“做完感覺(jué)沒(méi)那么心慌了”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間無(wú)跌倒/墜床事件措施：環(huán)境調(diào)整：病床加護(hù)欄，衛(wèi)生間安裝扶手，病房地面保持干燥（王師傅說(shuō)：“你們把我當(dāng)小孩看著，我自己也得小心”）?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知“發(fā)作時(shí)立即坐下/扶墻，家屬陪伴如廁”，示范“起床三步法”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）。風(fēng)險(xiǎn)提醒：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，護(hù)士交接班時(shí)重點(diǎn)提醒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TIA看似“來(lái)也匆匆去也匆匆”，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：進(jìn)展為腦梗死觀察要點(diǎn)：①癥狀持續(xù)＞1小時(shí)不緩解；②出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損（如左側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)障礙）；③頭顱CT/MRI顯示新發(fā)梗死灶。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即開(kāi)通靜脈通道（預(yù)留溶栓/取栓通路），準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室，同時(shí)安慰患者“我們正在全力處理，您保持冷靜”。腦出血（抗血小板/抗凝治療相關(guān)）觀察要點(diǎn)：①皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便；②頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理對(duì)策：定期檢查凝血功能（王師傅用藥第3天查INR1.2，正常），指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免用力擤鼻。跌倒/誤吸觀察要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清可能導(dǎo)致跌倒；吞咽功能障礙（部分后循環(huán)TIA患者）可能誤吸。護(hù)理對(duì)策：王師傅無(wú)吞咽障礙，但仍指導(dǎo)“小口慢咽，避免進(jìn)食硬、黏食物”；發(fā)作時(shí)立即協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)。07健康教育健康教育出院前1天，王師傅握著出院帶藥問(wèn)：“這藥要吃多久？”這是健康教育的關(guān)鍵時(shí)機(jī)——我們需要幫患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”。用藥指導(dǎo)（核心）1抗血小板藥：阿司匹林需長(zhǎng)期服用（除非有禁忌），不可自行停藥（“停藥可能讓斑塊更容易形成血栓”）。2降壓藥：氨氯地平需每日固定時(shí)間服用（“最好早上起床后吃，保持血壓平穩(wěn)”），即使血壓正常也不能停（“您的血管已經(jīng)受損，需要藥物維持”）。3調(diào)脂藥：若3個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)＜1.8mmol/L），需加用他汀（“他汀不僅降血脂，還能穩(wěn)定斑塊”）。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），王師傅的妻子記了滿滿一頁(yè)筆記：“他愛(ài)吃腌肉，以后得換成清蒸魚(yú)?！边\(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（“晨跑可以，但別跑太快，微微出汗就行”）。戒煙：提供“5A戒煙法”（詢問(wèn)、建議、評(píng)估、幫助、安排隨訪），王師傅說(shuō)：“為了不中風(fēng)，我忍忍，先從每天少抽5支開(kāi)始?！弊晕冶O(jiān)測(cè)與就醫(yī)信號(hào)監(jiān)測(cè)：每日早晚測(cè)血壓（記錄日期、時(shí)間、數(shù)值），每月復(fù)查血脂。就醫(yī)信號(hào)：一旦出現(xiàn)“FAST”癥狀（F面部不對(duì)稱、A手臂無(wú)力、S言語(yǔ)不清、T及時(shí)就醫(yī)），立即撥打120（“時(shí)間就是大腦，早1分鐘治療，可能少損失190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞”）。08總結(jié)總結(jié)送走王師傅時(shí)，他說(shuō)：“以前覺(jué)得頭暈手麻是小問(wèn)題，現(xiàn)在才知道TIA是‘腦子里的警報(bào)’?！边@句話讓我更深刻地理解：TIA護(hù)理的意義，不僅是處理一次發(fā)作，更是幫患者“讀懂”身體的警告，學(xué)會(huì)終身與血管健康“和平共處