一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥產(chǎn)科急救護理課件01前言前言作為在產(chǎn)科急診摸爬滾打了12年的老護士，我常說：“產(chǎn)科的夜，從來沒有真正靜過?！边@些年，隨著高齡產(chǎn)婦比例攀升、妊娠合并癥（如高血壓、糖尿?。└甙l(fā)，急危重癥產(chǎn)科病例越來越多——子癇抽搐、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞……每一個名詞背后都是母嬰兩條命的生死時速。記得去年冬天那個凌晨，我和同事推著平車往手術(shù)室狂奔時，患者身上的血浸透了兩層中單；也記得今年春天，一位妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦在產(chǎn)房突發(fā)心衰，我們邊做胸外按壓邊接生的47分鐘。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：急危重癥產(chǎn)科的急救護理，不僅是技術(shù)的比拼，更是“分秒必爭”的責(zé)任與“細節(jié)定生死”的智慧。今天這堂課件，我不想只講理論。我會用去年參與搶救的一個典型病例串起全程，帶大家從“看到問題”到“解決問題”，從“應(yīng)急處理”到“長期管理”，真正理解急危重癥產(chǎn)科護理的核心——早識別、快反應(yīng)、精評估、細護理。02病例介紹病例介紹先和大家分享我記憶最深刻的一例：2024年8月，29歲的張女士（G2P1）因“停經(jīng)35+2周，頭痛4天，腹痛2小時”急診入院。她是二胎媽媽，首胎順產(chǎn)，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，自述“想著二胎應(yīng)該沒問題”。入院時情況：血壓175/110mmHg（既往無高血壓病史），心率112次/分，呼吸22次/分，血氧97%（未吸氧）；主訴“太陽穴像被錘子砸，肚子發(fā)緊墜痛，胎動比平時少”。查體見顏面部水腫（++），雙下肢水腫（+++）；宮高34cm，腹圍102cm，子宮張力高（呈板狀腹），宮縮間歇期不放松，胎心監(jiān)護顯示基線168次/分（正常110-160），變異減少，偶見晚期減速。急診超聲提示：胎盤后液性暗區(qū)約5cm×4cm，考慮胎盤早剝；尿常規(guī)蛋白（+++）；血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（偏低），血小板105×10?/L（臨界值）；凝血功能：D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.55），纖維蛋白原2.1g/L（偏低）。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生初步診斷：①重度子癇前期；②胎盤早剝（Ⅱ度）；③孕2產(chǎn)0孕35+2周頭位待產(chǎn)；④胎兒窘迫。從她被推進搶救室到送手術(shù)室，全程僅用了28分鐘——這28分鐘里，我們完成了評估、術(shù)前準備、家屬溝通，也經(jīng)歷了她從“強撐著說‘我能忍’”到“疼得抓著我手喊‘救救孩子’”的心理崩潰。03護理評估護理評估面對這樣的急危重癥產(chǎn)婦，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標，又不能遺漏潛在風(fēng)險。我當時的評估思路是“ABC+動態(tài)追蹤”：A（Airway）氣道是否通暢；B（Breathing）呼吸是否平穩(wěn)；C（Circulation）循環(huán)是否有效；同時動態(tài)追蹤病情變化。病史評估患者未規(guī)律產(chǎn)檢，首次發(fā)現(xiàn)血壓升高是在入院前4天（社區(qū)診所測158/100mmHg），未用藥；頭痛逐漸加重，伴視物模糊1天；無陰道流血流液，無外傷史。這提示我們：她可能存在“未被識別的子癇前期”，而胎盤早剝可能是血壓控制不佳的繼發(fā)表現(xiàn)。身體狀況評估生命體征：血壓175/110mmHg（重度升高），心率快（代償性），呼吸稍促（可能因疼痛或缺氧）；癥狀：頭痛（子癇前期典型表現(xiàn)）、持續(xù)性腹痛（胎盤早剝特征）、胎動減少（胎兒窘迫）；體征：板狀腹（子宮張力高，提示胎盤后血腫增大）、水腫（+++，提示全身小血管痙攣）；胎心：基線高、變異減少、晚期減速（胎兒缺氧加重）。輔助檢查評估尿常規(guī)蛋白（+++）提示腎臟損傷；血紅蛋白下降、血小板臨界、D-二聚體升高、纖維蛋白原降低，均指向凝血功能異常（胎盤早剝易誘發(fā)DIC）；超聲顯示胎盤后血腫，直接證實胎盤早剝。心理社會評估患者因未規(guī)律產(chǎn)檢而自責(zé)，反復(fù)說“早知道就聽醫(yī)生的按時檢查了”；丈夫全程攥著繳費單發(fā)抖，問得最多的是“大人孩子都能保住嗎？”；兩人均無醫(yī)保，經(jīng)濟壓力明顯（后續(xù)需關(guān)注其對治療配合度的影響）。關(guān)鍵結(jié)論：患者處于“母嬰雙?！睜顟B(tài)——母體因胎盤早剝面臨大出血、DIC風(fēng)險，胎兒因缺氧面臨宮內(nèi)窒息甚至死亡風(fēng)險，需立即終止妊娠。04護理診斷護理診斷1基于評估，我們列出了優(yōu)先級的護理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.組織灌注量改變（胎盤-胎兒循環(huán)）與胎盤早剝導(dǎo)致的胎盤血流中斷有關(guān)依據(jù)：胎心監(jiān)護異常（基線高、變異減少、晚期減速），超聲顯示胎盤后血腫。32.潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC與胎盤早剝導(dǎo)致的子宮胎盤卒中、凝血因子消耗有關(guān)依據(jù)：血紅蛋白下降、血小板臨界、D-二聚體升高、纖維蛋白原降低，子宮張力高（提示持續(xù)出血）。急性疼痛與子宮收縮、胎盤后血腫壓迫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“肚子墜痛像被撕裂”，面部表情痛苦（皺眉、咬牙），心率增快（疼痛應(yīng)激）。焦慮/恐懼與病情危重、擔(dān)心母嬰安全有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“孩子還能活嗎？”，家屬坐立不安、說話聲音發(fā)抖。5.知識缺乏（疾病認知）與未規(guī)律產(chǎn)檢、對妊娠期高血壓危害認識不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：孕期未監(jiān)測血壓，出現(xiàn)頭痛未及時就診。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“具體、可衡量、有時限”，措施則要“精準、可操作、有依據(jù)”。針對上述診斷，我們制定了以下方案：目標1：30分鐘內(nèi)改善胎盤-胎兒灌注，為手術(shù)爭取時間措施：體位管理：立即取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），抬高下肢15（促進回心血量）；氧療：面罩吸氧（8-10L/min），提升母體血氧含量，間接改善胎兒缺氧（胎心監(jiān)護顯示吸氧后基線降至155次/分，變異稍恢復(fù)）；控制血壓：遵醫(yī)囑靜滴拉貝洛爾（50mg稀釋后15分鐘內(nèi)泵入），目標血壓140-155/90-105mmHg（既保證胎盤灌注，又防止腦血管意外）；每5分鐘測血壓1次，記錄用藥反應(yīng)（患者10分鐘后血壓降至160/100mmHg，訴“頭沒那么脹了”）；護理目標與措施術(shù)前準備：開通2條靜脈通路（18G留置針，一條用于擴容，一條用于急救用藥），急查血常規(guī)+凝血+交叉配血（備紅細胞4U、血漿400ml），導(dǎo)尿（監(jiān)測尿量，評估腎臟灌注，患者術(shù)前尿量30ml/h，提示腎血流尚可）。目標2：2小時內(nèi)預(yù)防/控制失血性休克、DIC措施：動態(tài)監(jiān)測出血：持續(xù)觀察宮底高度（每15分鐘測量1次，術(shù)前宮底從臍上3指升至臍上5指，提示胎盤后血腫增大）；會陰墊稱重（記錄出血量，術(shù)前未見明顯陰道流血，但隱性出血更危險）；凝血功能維護：遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子），監(jiān)測凝血四項（術(shù)后纖維蛋白原升至2.5g/L，D-二聚體降至2.1mg/L）；護理目標與措施容量復(fù)蘇：先快速輸注平衡鹽溶液500ml（15分鐘內(nèi)滴完），再根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度（患者CVP6cmH?O，提示血容量不足，繼續(xù)補液）；手術(shù)配合：提前通知手術(shù)室準備“緊急剖宮產(chǎn)”，備溫毯（預(yù)防低體溫加重凝血障礙）、宮腔填紗包、子宮動脈阻斷帶等急救物品。目標3：30分鐘內(nèi)減輕疼痛，提高患者配合度措施：非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（握住患者手說“我們一起數(shù)呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒”），調(diào)整體位（左側(cè)臥位屈膝，減少腹壁張力）；藥物鎮(zhèn)痛：因需緊急手術(shù)，未用強效鎮(zhèn)痛藥，僅予地西泮10mg靜推（緩解緊張性疼痛，患者自述“肚子沒那么揪著疼了”）。目標4：1小時內(nèi)緩解患者及家屬焦慮措施：有效溝通：用簡單易懂的語言解釋病情（“胎盤部分剝離了，寶寶在肚子里缺氧，我們現(xiàn)在要盡快手術(shù)把他抱出來”），避免使用“可能”“風(fēng)險”等模糊詞匯；家屬參與：讓丈夫簽署手術(shù)同意書時，握著他的手說“我們有20年產(chǎn)科急救經(jīng)驗，您愛人的情況我們控制得住，您現(xiàn)在最需要做的是相信我們”；情感支持：患者進手術(shù)室前哭著說“我怕”，我貼著她耳朵說“我陪您進去，您聽得到我的聲音，就說明一切都在變好”（全程陪送，術(shù)中站在她頭側(cè)，及時告知“寶寶出來了，哭了”“您出血量控制住了”）。目標5：術(shù)后24小時內(nèi)建立疾病認知措施：目標4：1小時內(nèi)緩解患者及家屬焦慮床邊教育：術(shù)后6小時（患者清醒后），用圖示講解“子癇前期為什么會導(dǎo)致胎盤早剝”（血管痙攣→胎盤缺血→剝離）；01重點強調(diào)：“下次懷孕一定要規(guī)律產(chǎn)檢，血壓高了必須吃藥，頭痛、眼花是危險信號，必須馬上來醫(yī)院”；02發(fā)放手冊：包含“妊娠期高血壓自我監(jiān)測表”（記錄血壓、尿量、胎動）、“急救聯(lián)系卡”（標注科室電話）。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥產(chǎn)科的并發(fā)癥往往“來勢兇、變化快”，護理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。本例中，我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：產(chǎn)后出血（最常見）觀察：術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘按壓宮底（子宮質(zhì)硬如額頭為正常，軟如臉頰提示宮縮乏力），觀察陰道出血量（＞100ml/15分鐘需警惕），會陰墊稱重（1g≈1ml）；監(jiān)測生命體征（血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分提示休克）。護理：本例術(shù)后子宮收縮好（質(zhì)硬），出血量約200ml（正常范圍），未用宮縮劑；若出現(xiàn)宮縮乏力，立即按摩子宮+靜滴縮宮素（10U入500ml液體），必要時宮腔填紗或子宮動脈栓塞。DIC（最兇險）觀察：皮膚黏膜有無瘀點瘀斑（本例術(shù)后手背出現(xiàn)2處瘀點），穿刺點滲血是否不止（留置針處按壓5分鐘仍滲血），實驗室指標（血小板＜100×10?/L、纖維蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延長）。護理：本例術(shù)后血小板98×10?/L，纖維蛋白原2.2g/L，予輸注血小板1U，2小時后復(fù)查血小板升至120×10?/L，滲血停止；若進展為DIC，需配合醫(yī)生使用肝素（早期高凝狀態(tài)）或補充凝血因子（低凝狀態(tài)）。急性腎損傷（最隱蔽）觀察：每小時記錄尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時提示腎損傷），監(jiān)測血肌酐（＞115μmol/L）、尿素氮（＞7.1mmol/L）。護理：本例術(shù)后尿量40ml/h（正常），未出現(xiàn)腎損傷；若尿量減少，需限制補液量（量出為入），必要時血液透析。胎兒并發(fā)癥（最揪心）觀察：新生兒Apgar評分（本例1分鐘7分，5分鐘9分），有無窒息后并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、呼吸窘迫）；監(jiān)測血糖（早產(chǎn)兒易低血糖）、體溫（保暖箱維持36.5-37℃）。護理：本例新生兒轉(zhuǎn)入NICU觀察24小時，未出現(xiàn)并發(fā)癥，3天后母嬰同室。07健康教育健康教育急危重癥產(chǎn)科的健康教育不能只“說教”，要“分階段、個性化、可操作”。針對本例患者（未規(guī)律產(chǎn)檢、經(jīng)濟壓力大），我們的教育重點是“預(yù)防復(fù)發(fā)+自我監(jiān)測+心理支持”。產(chǎn)前（針對下次妊娠）規(guī)律產(chǎn)檢：明確告知“孕12周建卡，孕20周后每2周查血壓、尿蛋白，孕28周后每周查”；血壓管理：“如果下次懷孕血壓高，必須吃拉貝洛爾（對胎兒安全），不能自己停藥”；危險信號：“頭痛、眼花、右上腹痛、胎動減少（12小時＜10次），立即來醫(yī)院”。010302產(chǎn)時（本次術(shù)后）哺乳指導(dǎo)：“血壓控制穩(wěn)定（＜140/90mmHg）可以哺乳，拉貝洛爾不影響乳汁；若需換其他降壓藥（如硝苯地平），提前問醫(yī)生”；避孕指導(dǎo)：“至少避孕1年，首選避孕套（避孕藥可能升高血壓）”。產(chǎn)后（出院后）04030102復(fù)查計劃：“產(chǎn)后42天查血壓、尿蛋白、腎功；若血壓仍高，轉(zhuǎn)心內(nèi)科長期管理”；生活方式：“低鹽飲食（每日＜5g鹽），適量運動（產(chǎn)后6周開始散步），保證睡眠（每天7-8小時）”；心理支持：“很多媽媽產(chǎn)后會擔(dān)心‘下次懷孕還會這樣嗎？’，可以加入我們的‘高危孕產(chǎn)婦微信群’，有醫(yī)生和護士定期答疑”。出院時，張女士拉著我的手說：“以前覺得產(chǎn)檢就是‘走形式’，現(xiàn)在才知道，那些檢查都是‘救命符’?！边@句話讓我覺得，所有的健康教育都值了。08總結(jié)總結(jié)這堂課件講完，我最想傳遞的是：急危重癥產(chǎn)科的急救護理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——技術(shù)層面：我們要練就能在30秒內(nèi)識別胎盤早剝的“火眼金睛”，掌握10分鐘內(nèi)完成靜脈通路建立的“快手”，背熟硫酸鎂中毒的“三大體