2025醫(yī)學(xué)急危重癥T管引流護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的監(jiān)護(hù)儀前，看著屏幕上穩(wěn)定的生命體征曲線，再望向床頭那根細(xì)而長(zhǎng)的T型引流管——它一端連著患者膽總管，另一端垂在無(wú)菌引流袋里，泛著淺金色的膽汁正緩緩流入袋中。這根管子，是急危重癥肝膽疾病患者的“生命通道”。在肝膽外科和ICU的臨床實(shí)踐中，T管引流術(shù)是處理膽總管結(jié)石、膽道損傷、梗阻性黃疸等急危重癥的關(guān)鍵手段。它不僅能引流膽汁降低膽道壓力，還能支撐膽道防止狹窄，更能通過(guò)觀察引流液為病情判斷提供“第一手情報(bào)”。但我在臨床中也見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的意外：有患者翻身時(shí)牽拉脫管，有家屬誤將引流袋掛高導(dǎo)致膽汁反流，還有因忽視引流液性狀變化延誤了膽管出血的診斷……這些教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：T管護(hù)理絕非“掛個(gè)袋子、記個(gè)量”這么簡(jiǎn)單，它需要護(hù)士具備細(xì)致的觀察力、專業(yè)的操作能力和高度的責(zé)任心。前言今天，我想用自己12年ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中最深刻的案例，結(jié)合最新的循證護(hù)理指南，和大家一起梳理T管引流護(hù)理的全流程——從一根管子的“生命軌跡”，看如何用護(hù)理的溫度與專業(yè)，守護(hù)患者的康復(fù)之路。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的李叔。他因“右上腹劇痛3天，伴皮膚黃染、高熱”急診入院，查CT提示膽總管下段結(jié)石并擴(kuò)張，血生化顯示總膽紅素286μmol/L（正常值3.4-17.1），白細(xì)胞18×10?/L，C反應(yīng)蛋白120mg/L，診斷為“急性梗阻性化膿性膽管炎”。這是外科急危重癥，死亡率曾高達(dá)20%-30%，好在急診行“膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。李叔手術(shù)很成功，但術(shù)后狀態(tài)并不輕松：他有30年吸煙史，合并2型糖尿病，術(shù)中血壓一度掉到85/50mmHg；T管引出的膽汁呈墨綠色、渾濁，混有絮狀物，術(shù)后6小時(shí)引流量約350ml；患者清醒后頻繁呻吟，主訴“右上腹脹悶痛”，NRS疼痛評(píng)分5分；家屬守在床旁，攥著引流袋的手一直在抖，反復(fù)問(wèn)：“這管子要帶多久？萬(wàn)一掉了怎么辦？”病例介紹這樣的病例，正是急危重癥T管引流護(hù)理的典型場(chǎng)景——患者病情重、基礎(chǔ)狀況差、管路風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理稍有疏漏就可能引發(fā)感染、膽漏甚至二次手術(shù)。而我們的護(hù)理，就要從這根T管開(kāi)始，為患者織起一張“安全網(wǎng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣帶著“三個(gè)問(wèn)號(hào)”去觀察：管子穩(wěn)不穩(wěn)？膽汁正不正常？患者狀態(tài)好不好？管路評(píng)估——“穩(wěn)”是基礎(chǔ)首先看T管的固定。李叔的T管由手術(shù)醫(yī)生在腹壁縫了兩針固定，但術(shù)后因躁動(dòng)有輕微移位，周圍敷料可見(jiàn)少量膽汁滲液。我用手輕提管子，發(fā)現(xiàn)體外段有20cm長(zhǎng)，沒(méi)有打折或扭曲，但患者翻身時(shí)管子會(huì)被床單牽拉——這是脫管的隱患。接著檢查引流袋位置：當(dāng)時(shí)護(hù)士掛在床欄上，高度與患者腹部平齊，這不符合“引流袋需低于膽管水平”的要求（正確位置應(yīng)低于腹部5-10cm），容易導(dǎo)致膽汁反流。引流液評(píng)估——“色量質(zhì)”是關(guān)鍵術(shù)后前3天，我每2小時(shí)記錄一次引流量：術(shù)后6小時(shí)350ml，12小時(shí)580ml（正常術(shù)后24小時(shí)引流量300-500ml），但李叔的量偏多，可能與膽道梗阻解除后膽汁淤積排出有關(guān)。顏色方面，術(shù)后當(dāng)天是墨綠色（含大量膽紅素），第2天轉(zhuǎn)為深黃色，第3天呈淺黃綠色——這是膽汁性狀好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。但李叔的引流液里一直有少量絮狀物，提示可能存在膽道感染，需要結(jié)合體溫、白細(xì)胞進(jìn)一步判斷?；颊哒w評(píng)估——“人”是核心李叔術(shù)后6小時(shí)體溫38.9℃，這讓我警惕：是吸收熱還是感染？觸診右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛；查血常規(guī)白細(xì)胞16×10?/L（較術(shù)前下降，但仍高）；血糖12.6mmol/L（糖尿病未控制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。他情緒焦慮，反復(fù)說(shuō)“這管子什么時(shí)候能拔？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，睡眠也受影響——心理狀態(tài)直接影響康復(fù)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——“防”是重點(diǎn)結(jié)合急危重癥患者特點(diǎn)，我們重點(diǎn)評(píng)估了四大風(fēng)險(xiǎn)：脫管風(fēng)險(xiǎn)：患者躁動(dòng)、管路固定不牢、家屬護(hù)理知識(shí)缺乏；感染風(fēng)險(xiǎn)：膽道與外界相通、糖尿病史、引流液渾濁；膽漏風(fēng)險(xiǎn)：T管周圍敷料滲液、膽總管縫合處愈合不良；梗阻風(fēng)險(xiǎn)：引流液突然減少、患者出現(xiàn)腹痛發(fā)熱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔钍逯贫?項(xiàng)護(hù)理診斷（表1），每項(xiàng)都緊扣“急危重癥”和“T管引流”的特殊性：|護(hù)理診斷|相關(guān)因素|依據(jù)||---------|---------|------||有感染的危險(xiǎn)|與T管留置導(dǎo)致膽道與外界相通、糖尿病控制不佳、引流液渾濁有關(guān)|體溫38.9℃，白細(xì)胞16×10?/L，引流液含絮狀物||潛在并發(fā)癥：T管脫落|與管路固定不牢、患者躁動(dòng)、家屬缺乏管路護(hù)理知識(shí)有關(guān)|術(shù)后躁動(dòng)時(shí)管路有移位，家屬多次觸碰管子||疼痛|與手術(shù)創(chuàng)傷、T管刺激膽道括約肌有關(guān)|NRS評(píng)分5分，主訴“右上腹脹悶痛”||體液不足的危險(xiǎn)|與膽汁大量引流、術(shù)后禁食有關(guān)|術(shù)后6小時(shí)引流量350ml，皮膚彈性稍差||焦慮|與疾病預(yù)后不確定、管路留置帶來(lái)的不適有關(guān)|反復(fù)詢問(wèn)拔管時(shí)間，睡眠差|05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，措施則需“精準(zhǔn)、人性化”。我們?yōu)槔钍逶O(shè)定了“3天內(nèi)體溫≤37.5℃、72小時(shí)內(nèi)無(wú)脫管/膽漏、疼痛評(píng)分≤3分”等具體目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)制定了以下措施：管路安全——“穩(wěn)如泰山”雙重固定法：除了手術(shù)縫線，我們用3M透明敷貼“高舉平臺(tái)法”固定體外段，在管子與皮膚交界處做“標(biāo)識(shí)線”（用記號(hào)筆在距皮膚2cm處畫圈），每天觀察是否移位（李叔術(shù)后第2天標(biāo)識(shí)線偏移0.5cm，及時(shí)調(diào)整了固定）。體位與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者及家屬“翻身時(shí)用手扶住管子”“坐起時(shí)管子應(yīng)垂在身側(cè)”，并在床尾掛“管路高?！睒?biāo)識(shí)牌，提醒所有醫(yī)護(hù)操作時(shí)注意保護(hù)。引流袋管理：將引流袋固定在低于腹部10cm的床沿（用專用掛鉤），每日更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作——我至今記得第一次給李叔換袋子時(shí)，他緊張得屏住呼吸，我一邊操作一邊說(shuō)：“叔，您看這管子很結(jié)實(shí)，就像給膽管裝了個(gè)‘下水道’，我們換袋子就像倒垃圾，一點(diǎn)不疼?！彼?tīng)了才慢慢放松。感染防控——“嚴(yán)陣以待”引流液觀察：每4小時(shí)記錄量、色、質(zhì)，發(fā)現(xiàn)渾濁或帶血立即留取標(biāo)本送檢（李叔術(shù)后第3天引流液出現(xiàn)少量血絲，我們第一時(shí)間查淀粉酶排除胰漏，后確認(rèn)是膽道黏膜輕微損傷）。01局部護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒T管周圍皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，有滲液時(shí)隨時(shí)更換。李叔因糖尿病，皮膚愈合慢，我們加用了藻酸鹽敷料吸收滲液，還教家屬“換藥前要洗手，別用手摸傷口”。02全身支持：遵醫(yī)囑控制血糖（胰島素泵維持血糖7-10mmol/L），補(bǔ)充白蛋白（李叔白蛋白32g/L，低于正常），并指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（他有吸煙史，預(yù)防肺部感染）。03疼痛管理——“感同身受”評(píng)估細(xì)化：除了NRS評(píng)分，還觀察患者表情、呼吸頻率（李叔疼痛時(shí)呼吸從18次/分增快到24次/分）。多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后用靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量+單次追加），輔以穴位按摩（按壓內(nèi)關(guān)、合谷穴），并調(diào)整體位（半臥位減輕腹壁張力）。李叔說(shuō)：“你們按的地方還真管用，脹悶感輕了不少?！斌w液平衡——“分毫必爭(zhēng)”出入量記錄：精確記錄膽汁引流量、尿量、輸液量（李叔術(shù)后24小時(shí)總?cè)肓?500ml，出量（尿+膽汁）2800ml，提示需適當(dāng)補(bǔ)液）。營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后48小時(shí)腸功能恢復(fù)后，先給米湯、藕粉，逐漸過(guò)渡到低脂流質(zhì)（避免刺激膽汁分泌過(guò)多），并口服熊去氧膽酸促進(jìn)膽汁排泄。心理護(hù)理——“以心換心”家屬教育：我把李叔的女兒拉到一邊，用手機(jī)給她看了T管的解剖圖：“您看，這管子就像給膽總管裝了個(gè)‘臨時(shí)通道’，等炎癥消了、膽管通了，就能拔?，F(xiàn)在最要緊的是別碰管子，您要是會(huì)固定，我教您？”她學(xué)了兩遍就會(huì)了，后來(lái)還主動(dòng)幫父親調(diào)整管子位置?；颊吖膭?lì)：李叔總擔(dān)心“管子帶久了會(huì)爛肚子”，我拿之前康復(fù)患者的照片給他看：“您看張大爺，當(dāng)時(shí)管子帶了28天，現(xiàn)在能爬山了。您恢復(fù)得比他快，肯定行！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的T管護(hù)理，最考驗(yàn)的是“預(yù)見(jiàn)力”——要在并發(fā)癥萌芽時(shí)就抓住信號(hào)。我們針對(duì)李叔的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：T管脫落——“防脫如防險(xiǎn)”表現(xiàn)：管路突然移位（標(biāo)識(shí)線偏移＞1cm）、引流液突然減少、患者訴“管子松了”。護(hù)理：除了加強(qiáng)固定，我們還在李叔躁動(dòng)時(shí)用約束帶（但每2小時(shí)松解一次），并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（減少因疼痛引起的躁動(dòng)）。術(shù)后第5天，李叔夜間翻身時(shí)管子被被子勾住，標(biāo)識(shí)線偏移1cm，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即重新固定，避免了脫管。膽道感染——“早發(fā)現(xiàn)早控制”表現(xiàn)：體溫＞38.5℃、引流液渾濁/呈膿性、白細(xì)胞持續(xù)升高、患者右上腹壓痛加重。護(hù)理：李叔術(shù)后第2天體溫38.9℃，我們立即做了膽汁培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌），遵醫(yī)囑用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時(shí)加強(qiáng)引流（每2小時(shí)擠管防止堵塞）。3天后體溫降至37.2℃，引流液變澄清。膽漏——“細(xì)節(jié)定成敗”表現(xiàn)：T管周圍敷料滲液增多（＞50ml/天）、患者出現(xiàn)腹膜炎體征（腹痛、肌緊張）、引流液突然減少（膽汁漏入腹腔）。護(hù)理：我們每天測(cè)量滲液量，用記號(hào)筆在敷料上畫圈標(biāo)記范圍。李叔術(shù)后前3天滲液約20ml/天，第4天突然增加到80ml，立即通知醫(yī)生，查腹部B超未見(jiàn)腹腔積液，考慮是縫線周圍少量滲漏，加強(qiáng)換藥后3天好轉(zhuǎn)。引流不暢——“通才能安”表現(xiàn)：引流液突然減少（＜100ml/天）、患者出現(xiàn)黃疸加深、腹痛、發(fā)熱。護(hù)理：李叔術(shù)后第6天引流量從200ml降到80ml，我輕輕擠壓T管（從近心端向遠(yuǎn)心端），發(fā)現(xiàn)有阻力，考慮是膽泥堵塞。用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力＜20cmH?O），沖出少量絮狀膽泥，引流量恢復(fù)至150ml/天。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)”李叔術(shù)后14天，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定（膽紅素56μmol/L，引流液清亮、每日約150ml），準(zhǔn)備帶管出院。這時(shí)候的健康教育，是防止“回家后出問(wèn)題”的關(guān)鍵。我拿著自制的“T管護(hù)理手冊(cè)”，和他及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“三看”——觀察要仔細(xì)看引流液：正常是淺黃或黃綠色，清亮無(wú)絮狀物；如果變渾濁、帶血，或突然增多（＞500ml/天）、減少（＜50ml/天），立即就診?？磦冢褐車つw如果發(fā)紅、滲液、疼痛，可能是感染，用碘伏消毒后及時(shí)來(lái)院?？慈恚喊l(fā)熱、腹痛、皮膚黃染加重，提示膽道梗阻或感染，別耽誤。“三不”——?jiǎng)幼饕⌒?不吃膩：低脂飲食（少吃肥肉、油炸食品），多吃魚肉、豆腐，雞蛋只吃蛋白。32不抬高：引流袋必須低于腹部，上廁所時(shí)掛在褲腰上，別揣兜里（容易抬高）。不牽拉：穿脫衣服時(shí)用手護(hù)住管子，睡覺(jué)側(cè)躺時(shí)管子放在上方（避免受壓）?！叭薄獜?fù)診要及時(shí)要夾管試驗(yàn)：出院2周后來(lái)院做T管造影，確認(rèn)膽管通暢后開(kāi)始夾管（白天夾管，晚餐后開(kāi)放，觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱）。要定期換藥：每周到社區(qū)醫(yī)院換一次敷料，自己在家每天用碘伏消毒周圍皮膚。要記錄日志：每天記引流量、顏色，有異常馬上打電話（我們留了科室電話）。最后，李叔握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這管子現(xiàn)在我比誰(shuí)都寶貝，回家我天天看、天天記！”看著他眼里的光，我知道健康教育成功了——護(hù)理的終極目標(biāo)，就是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)守護(hù)”。08總結(jié)總結(jié)從李叔