維生素D及其類(lèi)似物的臨床應(yīng)用共識(shí)(2025版)01.

維生素D概述

02.03.

維生素D

缺乏的評(píng)估

04.05.

維生素D

與骨質(zhì)疏松癥06

.07.維生素D臨床應(yīng)用

08.維生素D代謝及其生理作用維生素D

與佝僂病/骨

軟化癥維生素D的骨骼外作用維生素D

和活性維生素D

及其類(lèi)似物的安全性目錄維生素D概述PART

01維生素D的發(fā)現(xiàn)源自1920～1930年對(duì)佝僂病的研究，它是一種脂溶性開(kāi)環(huán)固醇類(lèi)激素前體，其活性產(chǎn)物屬于重要的鈣磷調(diào)節(jié)激素之一。維生素D包括

動(dòng)物來(lái)源的維生素D?(膽骨化醇)和植物來(lái)源的維生素D?(麥角固醇),人體約

80%的維生素D是皮膚在紫外線照射下以膽固醇為原料合成的維生素D?,約20%是

經(jīng)食物攝入的維生素D?

或D?

。維生素D

經(jīng)25羥化酶催化合成25-羥維生素

D(250HD),是體內(nèi)維生素D的主要貯存形式，反映維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。250

HD經(jīng)過(guò)1α羥化酶作用，成為1,25-雙羥維生素D[1,25(OH)?D],后者是維生素D

的主要活性代謝產(chǎn)物，與組織中廣泛存在的維生素D受體結(jié)合，發(fā)揮重要的骨骼

及骨骼外作用，又稱(chēng)活性維生素D或D激素。概述概述1,25(OH)?D

的主要生理作用是促進(jìn)腸道鈣、磷吸收，抑制甲狀旁腺素(PTH)

分泌，維持機(jī)體鈣磷穩(wěn)態(tài)，調(diào)控骨轉(zhuǎn)換和骨骼礦化。嚴(yán)重維生素D缺乏

或代謝異常會(huì)導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨質(zhì)疏松

癥及骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D還發(fā)揮重要的骨骼外作用，參與調(diào)控免疫、細(xì)胞生長(zhǎng)和

分化、影響肌肉和心血管功能等。老年人長(zhǎng)期維生素D缺乏或活性維生素D生成

減少，容易并發(fā)肌少癥、虛弱癥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，維生素D缺乏還可能與多種疾

病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、皮膚疾

病、自身免疫性疾病和神經(jīng)精神疾病等。概述隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式變化，戶外的活動(dòng)及工作時(shí)間減少，維生素D缺乏已成為我國(guó)普遍存在的公共健康問(wèn)題，缺乏日曬和食物來(lái)源的維生素D攝入

不足是維生素D缺乏的主要原因。近年來(lái)，維生素D缺乏及其對(duì)健康的影響逐漸

受到關(guān)注，維生素D、活性維生素D及其類(lèi)似物應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與之相關(guān)的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐誤區(qū)也逐漸顯現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，

在2018年分會(huì)頒布的《維生素D及其類(lèi)似物的臨床應(yīng)用共識(shí)》基礎(chǔ)上，進(jìn)行內(nèi)容

的擴(kuò)充與更新，對(duì)公眾和臨床醫(yī)生科學(xué)補(bǔ)充維生素D和合理應(yīng)用活性維生素D制

劑及其類(lèi)似物，提供指引。PART

02維生素D代謝及其生理作用維生素D代謝及其生理作用人體維生素D

主要來(lái)源于表皮中的7-脫氫膽固醇，其經(jīng)陽(yáng)光紫外線(波長(zhǎng)290～315nm)照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D?前體，經(jīng)溫促作用成為維生素D?

。

維生素D的另一來(lái)源是食物，含維生素D?或D?的天然食物很少，經(jīng)紫外線照射后

的蘑菇富含自身合成的維生素D?

,

野生多脂海魚(yú)則富含從食物鏈中獲取的維生素

D?

和D?

。

維生素D?和D?不能互相轉(zhuǎn)化，統(tǒng)稱(chēng)為維生素D。維生素

代謝及其生理作用維生素D需經(jīng)兩次羥化才能成為具有生物活性的1,25(OH)?D,即維生素D激素。第一步羥化主要在肝臟完成，維生素D經(jīng)維生素D結(jié)合蛋白(DBP)

運(yùn)輸至肝臟，經(jīng)肝細(xì)胞的維生素D-25羥化酶(CYP2R1)催化變?yōu)?50HD,

該過(guò)程為非限速

反應(yīng)。250

HD約85%～90%在血循環(huán)中與DBP結(jié)合，10%-15%與白蛋白結(jié)合，游離部分不足1%,由于與白蛋白結(jié)合部分容易解離，與游離部分一起稱(chēng)為生物

可利用250HD。第二步羥化主要在腎臟完成，腎小球?yàn)V液中的250HD

在DBP

協(xié)助下進(jìn)入腎小管細(xì)胞，在1α羥化酶(CYP27B1)

催化下，轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)?D,

該過(guò)程為PTH調(diào)控的限速反應(yīng)。D維生素

代謝及其生理作用1,25(OH)?D被DBP

運(yùn)輸?shù)桨衅鞴俳M織，如腸道、腎臟和骨骼，與維生素D受體(VDR)結(jié)合后，上調(diào)或下調(diào)靶基因轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮其經(jīng)典作用，包括促進(jìn)腸

道內(nèi)鈣、磷吸收，促進(jìn)腎小管鈣重吸收，利于骨骼礦化。1,25(OH)?D

還直接作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)成骨細(xì)胞間接影響破骨細(xì)胞，調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收，并維持

骨組織與血循環(huán)中鈣、磷平衡。VDR

除存在于腸道、腎臟和骨骼，還見(jiàn)于許多其他組織，1,25(OH)?D作用于這些組織的VDR后，發(fā)揮非經(jīng)典作用，包括抑制細(xì)胞增殖、刺激細(xì)胞分化、抑制血管生成、刺激胰島素合成、抑制腎素合成、刺激巨噬細(xì)胞內(nèi)抑菌肽合成、抑制PTH

分泌和促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流等。D維生素

代謝及其生理作用1,25(OH)2D還激活靶細(xì)胞內(nèi)維生素D-24羥化酶(CYP24A1),使

25OHD和1,25(OH)?D

分別轉(zhuǎn)變?yōu)?4,25-雙羥維生素D[24,25(OH)2D]

與1,24,25-

三羥維生素D[1,24,25(OH)?D],

這是其重要的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，以防止1,25(OH)?D在靶細(xì)胞內(nèi)的作用過(guò)強(qiáng)。此外，一些腎外組織表達(dá)CYP27

B1,

能在組織局部將250HD

轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)?D,

與血液中的1,25(OH)?D

共同調(diào)節(jié)組織

細(xì)胞的功能。在代謝終末階段，24,25

(OH)?D

和1,24,25(OH)?D經(jīng)連續(xù)側(cè)鏈氧化斷裂，最終生成水溶性骨化三酸，通過(guò)腎臟和膽汁排出體外(下圖)。D動(dòng)物來(lái)源7-脫氧膽固醇陽(yáng)光照射皮膚維生素D?前體維生素D?肝臟25羥化酶25OHD24,25(OH)?D24羥化酶1,25(OH?D1α-羥化酶

腎臟靶器官或靶細(xì)胞腎臟骨骼節(jié)消化道維生素

的代謝途徑及骨骼、骨骼外作用24羥化酶1,24,25(OH)?D心血管(呼

吸

胰

腺

皮膚靶器官或靶細(xì)胞1α-羥化酶D植物來(lái)源維生素D?免疫維生素D

缺乏的評(píng)估PART03一、維生素D

缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)250HD是循環(huán)中濃度最高的維生素D代謝物，且血半衰期較長(zhǎng)，是反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)，建議在可能存在維生素D缺乏或代謝異常的高危

人群中評(píng)估血清250HD

濃度(下表)。1,25(OH)?D的檢測(cè)有助于診斷低

1,25(OH)?D相關(guān)疾病(如維生素D依賴(lài)性佝僂1,25(OH

)?D

相關(guān)疾病[如維

生素D依賴(lài)性佝僂?、蛐?、肉芽腫性疾病等(如結(jié)節(jié)病和結(jié)核病)]。特殊人群妊娠和哺乳期女性有跌倒史或有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人缺乏日照人群(居家、室內(nèi)工作、夜間工作等)

肥胖兒童和成人(BMI≥30kg/m2)接受減重手術(shù)患者膚色深的人群維生素D缺乏母親的嬰兒疾病狀態(tài)肉芽腫性疾病結(jié)節(jié)病結(jié)核病艾滋病組織胞漿菌病球孢子菌病慢性鈹中毒疾病狀態(tài)佝僂病骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥糖尿病慢性腎病肝功能衰竭小腸吸收不良綜合征急/慢性腹瀉、脂肪瀉胰腺囊性纖維化炎性腸病(克羅恩、潰瘍性結(jié)腸炎)放射性腸炎淋巴瘤使用藥物抗癲癇藥物(苯妥英鈉、苯巴比妥、

卡馬西平等)激素類(lèi)藥物(潑尼松、地塞米松、

醋酸環(huán)丙孕酮等)抗結(jié)核藥物(利福平等)唑類(lèi)抗真菌藥物(酮康唑等)某些調(diào)脂藥物(考來(lái)烯胺/消膽胺

等

)CYP3A4抑制劑(利托那韋等)建議篩查血250HD

的人群一、維生素D

缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際尚缺乏共識(shí)。目前國(guó)內(nèi)外較為

認(rèn)同的是依據(jù)血清250

HD濃度判斷：維生素D缺乏：<20ng/mL(50nmol/L),維生素D

不足：20～30ng/mL(50~75nmol/L),維生素D

充足：>30ng/mL(>75nmol/L)。一、維生素D

缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照此標(biāo)準(zhǔn)，全球各國(guó)家維生素D缺乏患病率差別較大，歐美國(guó)家人群

的維生素D缺乏患病率約為6.6%～89.7%。我國(guó)多中心研究結(jié)果顯示維生素D缺

乏患病率為61.38,維生素D不足患病率為91.2號(hào)；并且，城市居民的維生素D缺

乏患病率明顯高于農(nóng)村居民，且這一差異與緯度無(wú)關(guān)。目前臨床上常用250HD檢測(cè)方法包括液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附法，其中液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法是檢測(cè)250HD

的“金標(biāo)準(zhǔn)”,化學(xué)發(fā)光免疫分析法是臨床應(yīng)用最廣泛的方法。二、血清250HD測(cè)定方法PART

04維生素D

與佝僂病/骨軟化癥一、維生素D與佝僂病/骨軟化癥佝僂病/骨軟化癥是骨骺軟骨和新形成的骨組織礦化障礙所致代謝性骨病。兒童時(shí)期，骨骺生長(zhǎng)板尚未閉合，骨骺和軟骨的礦化障礙導(dǎo)致特征性的骨骼畸形，稱(chēng)為佝僂??；成年后，生長(zhǎng)板已閉合，骨重建部位新形成的類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙，骨礦物質(zhì)含量減少，致使骨骼易于變形和發(fā)生骨折，稱(chēng)為骨軟化癥。佝僂病和骨軟化癥具有相同的發(fā)病機(jī)制，是同類(lèi)疾病在不同年齡段的不同臨床表現(xiàn)。一、維生素D與佝僂病/骨軟化癥佝僂病最早可發(fā)生于6月齡至2歲的嬰幼兒，可見(jiàn)方顱、手鐲癥、腳鐲癥，肋骨和肋軟骨交界處的佝僂病性串珠，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)雞胸、O型腿或X型腿，生長(zhǎng)

緩慢。骨軟化癥早期癥狀不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、骨痛、行走困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)

病理性骨折，四肢長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱均可發(fā)生，身高下降，甚至臥床不起。

佝僂病的X線特征表現(xiàn)為干骺端增寬、杯口狀、毛刷狀改變。骨軟化癥的X線特

征表現(xiàn)為長(zhǎng)骨、肋骨、肩胛骨和恥骨支部位的假骨折(Looser

帶

)

,

還

可

見(jiàn)

到

椎體雙凹變形，骨盆狹窄變形，嚴(yán)重者呈三葉畸形。維生素D缺乏、維生素D代謝異常及作用抵抗是佝僂病和骨軟化癥的重要病因。二、維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥營(yíng)養(yǎng)性佝僂病通常是指維生素D缺乏或/和鈣缺乏性佝僂病，維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥的主要原因是患者缺少日照導(dǎo)致皮膚維生素D?合成不足，

或因膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D

吸收不良，如胃腸切除、小腸

吸收不良、肝膽疾病、慢性胰腺炎等。通常認(rèn)為當(dāng)血液250HD

水平低于10ng/mL(25nmol/L)

時(shí)，就可能引起維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥。此時(shí)，體內(nèi)1,25(OH)?D

相對(duì)不足，使腸

道鈣吸收減少，血液中離子鈣偏低，刺激PTH

分泌。升高的PTH

還抑制腎小管對(duì)

磷的重吸收，使血磷水平下降，進(jìn)而引起骨骼礦化障礙。三、維生素

代謝異常致佝僂病/骨軟化癥假性維生素D

缺乏性佝僂病(PDDR)亦稱(chēng)維生素D依賴(lài)性佝僂病I型(VDDRI

型),為常染色體隱性遺傳疾病。因編碼1α-羥化酶的CYP27B1基因

突變，使酶功能缺陷，導(dǎo)致1,25(OH)?D

合成減少，腸道鈣、磷吸收減少，出現(xiàn)

低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，輕微低磷血癥。血清1,25(OH)?D

顯著降

低是該病的特征性生化改變，活性維生素D對(duì)該病具有良好效果。D三、維生素

代謝異常致佝僂病/骨軟化癥成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)相關(guān)低血磷性佝僂病/骨軟化癥：主要包括遺傳性低血磷性佝僂病和腫瘤相關(guān)骨軟化癥。此類(lèi)疾病患者血循環(huán)中高水

平的FGF23抑制腎小管鈉磷共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和1α-羥化酶，導(dǎo)致尿磷排出增加，腸道

鈣、磷吸收減少，導(dǎo)致嚴(yán)重低磷血癥，骨骼礦化障礙。25羥化酶缺乏所致佝僂病/骨軟化癥：主要見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶缺乏和遺傳性25羥化酶缺乏，導(dǎo)致250HD

生成障礙，引發(fā)佝僂病

/骨軟化癥。D四、維生素

作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴(lài)性佝僂?、蛐?VDDRⅡ

型):為常染色體隱性遺傳疾病，因編碼維生素D受體的VDR

基因突變，導(dǎo)致1,25

(OH)?D

不能發(fā)揮正常生理功能。血液中1,25(OH)?D濃度顯著升高，約60%的患者合并禿發(fā)。DPART

0

5維生素D

與骨質(zhì)疏松癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。隨著人口老齡化，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率迅速

攀升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量乃至預(yù)期壽命。骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展取決于青少年期獲得的峰值骨量與中老年階段骨丟失速率。芬蘭研究顯示，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況是峰值骨量的決定因素之一，青少

年時(shí)期充足的維生素D水平可促進(jìn)骨形成、骨基質(zhì)礦化，有助于獲得更高的峰值

骨量。在妊娠期女性中的研究顯示，孕期接受維生素D補(bǔ)充的女性，其子女在6、

7歲時(shí)有比同齡兒童更高的骨量。維生素

與骨質(zhì)疏松癥女性絕經(jīng)后及老年男性，多因素會(huì)引發(fā)骨量丟失，薈萃分析顯示，聯(lián)合

補(bǔ)充維生素D和鈣劑可降低15%的總骨折風(fēng)險(xiǎn)和30%的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)薈

萃分析得到相似的結(jié)果，顯示聯(lián)合補(bǔ)充維生素D和鈣劑可降低6%的骨折風(fēng)險(xiǎn)和

16%的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，然而，單獨(dú)補(bǔ)充維生素D并不能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。綜上，維生素D在促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、峰值骨量的獲得、促進(jìn)骨骼礦化、維持鈣磷代謝及骨穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要生理作用，維生素D缺乏與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，補(bǔ)充維生素D制劑是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的重要基礎(chǔ)措施之一。DPART

06維生素D

的骨骼外作用一、維生素D與2型糖尿病觀察性研究表明維生素D不足與2型糖尿病(T2DM)

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，血250HD

水平與T2DM

風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏是T2DM

的潛在危險(xiǎn)因素。在

T2DM和代謝綜合征患者中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細(xì)胞功能具有

獨(dú)立相關(guān)性。血清250HD

濃度較高者，空腹及糖負(fù)荷后2h血糖水平均較低?？v

向隊(duì)列研究和薈萃分析顯示較高維生素D攝入與T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低存在關(guān)聯(lián)。一、維生素D與2型糖尿病然而，補(bǔ)充維生素D是否能夠預(yù)防T2DM尚無(wú)定論。薈萃分析表明，補(bǔ)充維生素D可促進(jìn)糖尿病前期患者血糖恢復(fù)正常的比例增加，但維生素D充足的

T2DM高危人群并無(wú)獲益。觀察性研究表明維生素D缺乏與糖尿病慢性并發(fā)癥，如

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有關(guān)；維生素D缺乏可能在糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病足所致的潰瘍及心血管自主神經(jīng)病變中發(fā)揮重要作用。補(bǔ)充維生素D對(duì)腎臟有保護(hù)作用，可能有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。一、維生素D與2型糖尿病維生素D參與糖調(diào)節(jié)的機(jī)制包括：其活性產(chǎn)物1,25(OH)?D

激活VD

R,通過(guò)維生素D反應(yīng)元件調(diào)控胰島素受體基因表達(dá)，影響胰島β細(xì)胞功能；增強(qiáng)胰島

素受體對(duì)胰島素的反應(yīng)，改善胰島分泌功能和胰島素敏感性；誘導(dǎo)胰島素原向胰

島素轉(zhuǎn)換增加。此外，維生素D通過(guò)間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)，可能影響糖尿病進(jìn)展。還

可通過(guò)下丘腦室旁核VDR

調(diào)節(jié)攝食，發(fā)揮改善糖耐量和胰島素敏感性的作用。二、維生素D與心血管疾病心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞均表達(dá)VDR,表明維生素D的活性產(chǎn)物1,25(OH)?D

可作用于心血管系統(tǒng)。研究表明，1,25(OH)?D

通過(guò)調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響血壓，并抑制血管炎癥反應(yīng)和血管鈣化、改善內(nèi)

皮細(xì)胞功能、改善糖脂代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞VDR條件性敲除小鼠對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性增加，更易發(fā)生高血壓。大量觀察性研究發(fā)現(xiàn)，較低的

血250HD水平與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗塞、心力衰竭、卒中、整體心血

管事件發(fā)生率及心血管病死率的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。然而，通過(guò)補(bǔ)充維生素D以降低

CVD

風(fēng)險(xiǎn)的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),

如VITAL

研究、ViDA研究，未能證實(shí)其對(duì)

主要心血管終點(diǎn)事件具有顯著預(yù)防作用。由于這些臨床研究中受試者的基線

250HD

水平普遍較高，未來(lái)研究可能需要聚焦于維生素D缺乏人群，開(kāi)展大型前

瞻性研究，以明確補(bǔ)充維生素D對(duì)心血管疾病是否具有預(yù)防作用。三、維生素

與肌力及跌倒VDR在骨骼肌細(xì)胞中廣泛表達(dá)，1,25(OH)?D通過(guò)與VDR結(jié)合，參與肌肉代謝、修復(fù)和功能。研究表明，1,25(OH)?D可調(diào)控多種基因轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，

如肌鈣蛋白、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等，參與肌細(xì)胞分化和增殖；調(diào)控肌內(nèi)鈣磷穩(wěn)態(tài)和信號(hào)通路，促進(jìn)肌肉收縮；影響肌肉葡萄糖攝取，調(diào)節(jié)肌細(xì)胞能量代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，VDR表達(dá)減少可導(dǎo)致骨骼肌萎縮，大鼠VDR敲除可

誘導(dǎo)肌源性失調(diào)。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，低維生素D水平與慢性肌肉疼痛、肌力減低、

平衡能力降低相關(guān)，增加跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。D三、維生素

與肌力及跌倒然而，補(bǔ)充維生素D能否改善肌力、預(yù)防跌倒，尚存爭(zhēng)議。部分RCT

證實(shí)每日補(bǔ)充維生素D或其類(lèi)似物可提升肌力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在250HD水平低于20或

30ng/m

L或65歲以上人群，效果更為明顯。也有研究發(fā)現(xiàn)維生素D補(bǔ)充劑量與跌倒呈U

型曲線變化，甚至無(wú)顯著治療效果。上述結(jié)果的差異可能與基線維生素D水平、維生素D

給藥方案(劑量、途徑、間隔等)、研究評(píng)估指標(biāo)及干預(yù)時(shí)間等不同有關(guān)。盡管如此，

當(dāng)前仍推薦維生素D作為肌肉健康的基本補(bǔ)充劑，尤其對(duì)于高齡、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏

松者，適量補(bǔ)充維生素D、甚至聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)改善肌力、減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)有益。D四、維生素D與免疫和腫瘤1,25(OH)?D能夠抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增生，影響細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化、增加中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的抗菌肽生成、抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟和分化。孟德?tīng)栯S機(jī)化研究顯示維生素D缺乏會(huì)增加青春期或成年期患多發(fā)

性硬化的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，

CYP27B1

多態(tài)性與自身免疫性?xún)?nèi)分泌疾病(如

橋本甲狀腺炎、

Graves

病、1型糖尿病等)的易感性相關(guān)。

VITAL

研究顯示每

日補(bǔ)充2000IU

維生素D可降低自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和

風(fēng)濕性多肌痛。

一項(xiàng)來(lái)自缺乏陽(yáng)光照射地區(qū)的研究提示，嬰兒期每日補(bǔ)充

2000IU

維生素D能降低今后罹患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。四、維生素

與免疫和腫瘤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外細(xì)胞培養(yǎng)研究均表明1,25(OH)?D

促進(jìn)細(xì)胞分化和抑制腫瘤細(xì)胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性。研究發(fā)現(xiàn)，維生

素D缺乏可能增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。觀察性研究表明，血清250HD

水平與結(jié)、直腸癌

發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。然而，大型臨床研究未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響，

薈萃分析表明每日小劑量補(bǔ)充維生素D能降低癌癥死亡率，而間歇大劑量補(bǔ)充維

生素D無(wú)此作用。但最近大規(guī)模以癌癥為觀察終點(diǎn)的VITAL

研究顯示，每日補(bǔ)充

2000IU

維生素D未降低癌癥的患病率。由于VITAL

研究中受試者的250HD

基線

水平較高，未來(lái)研究需要觀察補(bǔ)充維生素D對(duì)維生素D缺乏人群罹患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的

影

響

。D五、維生素D與呼吸系統(tǒng)疾病活性維生素D通過(guò)與VDR

結(jié)合，不僅顯著抑制工L-1、IL-6

和TNF-

α

等促炎因子的合成，減輕組織炎癥，還通過(guò)上調(diào)抗菌肽生成來(lái)增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌和病毒的

防御。這些免疫調(diào)控機(jī)制共同穩(wěn)固氣道黏膜屏障，減輕慢性炎癥和氧化應(yīng)激，為

呼吸系統(tǒng)疾病的防治提供基礎(chǔ)。研究表明，維生素D在急性呼吸道感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病及阻塞性睡眠呼吸暫停中均展現(xiàn)出潛在的保護(hù)效應(yīng)。五、維生素

與呼吸系統(tǒng)疾病然而，多項(xiàng)RCT

結(jié)果并不一致：維生素D嚴(yán)重缺乏者中，補(bǔ)充維生素D可降低感染風(fēng)險(xiǎn)、改善肺功能、減少慢性阻塞性肺疾病急性加重；而在維生素D

充足或輕度不足人群中，療效則不顯著,差異主要源于終點(diǎn)指標(biāo)、維生素D補(bǔ)充

劑量及給藥方式、基線水平、遺傳背景、疾病嚴(yán)重度、研究時(shí)長(zhǎng)與樣本量的異質(zhì)性。因此，未來(lái)需結(jié)合個(gè)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與代謝特征，設(shè)計(jì)大規(guī)模、多中心

RCT,以明確呼吸系統(tǒng)疾病患者中最佳維生素D補(bǔ)充劑量、給藥方案及目標(biāo)人群，

實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)防和治療。D維生素D臨床應(yīng)用PART07一、維生素D缺乏預(yù)防維生素D缺乏最經(jīng)濟(jì)、安全、有效的方法是增加日曬，我國(guó)多數(shù)地區(qū)在初夏至秋末季節(jié)，于上午10點(diǎn)至下午3點(diǎn)間，裸露四肢日曬15～30min,每

周2～3次，即可預(yù)防維生素D缺乏。某些食物如多脂野生海魚(yú)和曬干的蘑菇富含

維生素D,

其他食物如動(dòng)物肝臟、蛋黃、瘦肉、牛奶、魚(yú)肝油、乳酪、堅(jiān)果等食

物也含少量維生素D。但由于日常食物中的維生素D含量有限，難以滿足人體所

需，故而當(dāng)日曬不足時(shí)，建議給予維生素D補(bǔ)充劑進(jìn)行彌補(bǔ)。一、維生素D缺乏對(duì)于日曬不足者，可以選用維生素D2

或維生素D3

補(bǔ)充劑，二者在療效和安全性方面無(wú)顯著性差別。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦不同年齡段每日維生素D的補(bǔ)充

劑量詳見(jiàn)下表(2023版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量)。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院

(IOM)

推薦維生素D攝入量為每天400IU

至800IU,可耐受的最高攝入量為每天

4000IU;

需要注意的是，當(dāng)每日補(bǔ)充維生素D劑量大于10000IU

時(shí)，需警惕安

全性隱患。有研究顯示，每日口服補(bǔ)充2000IU

維生素D或每半年肌肉注射60萬(wàn)

單位維生素D可將血清250HD濃度提高大約10ng/mL。年齡估計(jì)平均需要量推薦營(yíng)養(yǎng)攝入量可耐受的上限量0~

12

月4008001

～

3

歲3204008004

～

6

歲32040012007

～

1

1

歲320400180012

～1

7歲32040020001

8

～

2

9

歲320400200030～

64歲320400200065歲以上3206002000中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2023年推薦膳食維生素D參考攝入量

(IU/d)對(duì)于維生素D缺乏或不足者，可首先嘗試每日口服800～2000I

U維生素D。若依從性不佳，也可一次性補(bǔ)充數(shù)日、一周甚至一個(gè)月的總劑量。對(duì)于腸道吸收不良或依

從性差者，可選擇肌肉注射維生素D制劑，首次嘗試劑量可為20～60萬(wàn)單位，由于肌肉

注射維持時(shí)間較長(zhǎng)，可每半年肌肉注射一次。建議根據(jù)患者情況，個(gè)體化補(bǔ)充維生素D

制劑，首選每日口服補(bǔ)充的方法。無(wú)論口服還是肌肉注射維生素D,

建議啟動(dòng)維生素D補(bǔ)

充后2～3個(gè)月，酌情檢測(cè)血清250HD水平，以判斷療效和調(diào)整劑量，建議血清250HD濃

度應(yīng)至少達(dá)到20ng/mL,最好達(dá)到30ng/mL

以上為宜。一、維生素D缺乏一、維生素D缺乏值得注意的是，以上推薦量適用于基本健康人群。腸道吸收不良綜合征患者和正在使用加速維生素D代謝藥物的患者，可能需要補(bǔ)充更高劑量的維生

素D,

可以為常規(guī)劑量的2~3倍。建議肥胖兒童和成人，使用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激

素、抗真菌藥和抗艾滋病藥物的患者，需要補(bǔ)充同年齡段2～3倍的維生素D劑量。

對(duì)于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并維生素D缺乏的患者，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，

密切監(jiān)測(cè)血清鈣水平時(shí)，酌情考慮補(bǔ)充小劑量維生素D,以保護(hù)骨骼，同時(shí)減少

術(shù)后骨饑餓綜合征的發(fā)生。合并“腎外”產(chǎn)生1,25(OH)?D

的疾病(如結(jié)節(jié)病、結(jié)核病)的患者，不建議常規(guī)補(bǔ)充維生素D,以免加重高鈣血癥。另外，不能用活性維生素D或其類(lèi)似物來(lái)糾正維生素D的營(yíng)養(yǎng)缺乏。對(duì)于維生素D缺乏或不足的骨質(zhì)疏松癥患者，參照上述維生素D缺乏人

群的補(bǔ)充策略進(jìn)行維生素D的補(bǔ)充，將血清250HD

水平維持在30ng

/mL以上為宜。對(duì)于具有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人，首選每日小劑量的補(bǔ)充方案，不建議間歇性或單

次口服補(bǔ)充超大劑量維生素D,研究顯示該補(bǔ)充方式導(dǎo)致老年人跌倒與骨折風(fēng)險(xiǎn)

升

高

?；钚跃S生素D及其類(lèi)似物適用于腎臟1α羥化酶功能減弱的人群，尤其推薦用于年齡65歲及以上人群、腎小球?yàn)V過(guò)率低于60mL/min

者或存在1α羥化酶

減少者。活性維生素D可顯著提高腸鈣吸收率，促進(jìn)正鈣平衡，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)，減少骨吸收，進(jìn)而增加骨密度、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低椎體及

非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)?；钚跃S生素D可與雙膦酸鹽或地舒單抗等抗骨吸收藥物聯(lián)合應(yīng)

用，但不建議與特立帕肽或阿巴洛肽聯(lián)合使用，以免增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。二、骨質(zhì)疏松癥臨床常應(yīng)用的活性維生素D及其類(lèi)似物包括骨化三醇、阿法骨化醇及艾

地骨化醇。推薦劑量為骨化三醇0.25~0.5μg

/日，阿法骨化醇0.25~1.0μg/

日，艾地骨化醇0.75μg/日。若骨質(zhì)疏松癥患者伴有維生素D缺乏，可給予補(bǔ)充

維生素D以糾正營(yíng)養(yǎng)不足，同時(shí)聯(lián)用活性維生素D或其類(lèi)似物以發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松效應(yīng)。研究表明骨化三醇和阿法骨化醇還可顯著改善肌肉力量與平衡功能，降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。艾地骨化醇作為新型活性維生素D類(lèi)似物，因與維生素D結(jié)

合蛋白親和力強(qiáng)且不易被24-羥化酶降解，其血清半衰期更長(zhǎng)，在體內(nèi)產(chǎn)生更持

久有效的抗骨吸收作用，能提升腰椎及全髖部位骨密度，改善肌力和平衡，且飲食鈣攝入量超過(guò)500mg/

日時(shí)，無(wú)需額外補(bǔ)充鈣劑。值得關(guān)注的是，不能依據(jù)血清250HD濃度調(diào)整活性維生素D及其類(lèi)似物

劑量，應(yīng)綜合考慮血清鈣、24小時(shí)尿鈣及PTH

水平，調(diào)整活性維生素D劑量，以

防藥物過(guò)量導(dǎo)致高鈣血癥、高尿鈣癥甚至腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。二、骨質(zhì)疏松癥三、骨質(zhì)疏松性骨折一項(xiàng)RCT研究顯示，每年口服50萬(wàn)單位維生素D增加跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)[149]。另一項(xiàng)RCT

研究顯示，每月口服補(bǔ)充6萬(wàn)IU

維生素D與每月補(bǔ)充2.4萬(wàn)

IU

比較顯著增加了跌倒發(fā)生率。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患

者，建議采用持續(xù)小劑量維生素D補(bǔ)充方案，避免使用大劑量沖擊給藥模式。對(duì)

于已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，補(bǔ)充維生素D有助于改善預(yù)后。大型隊(duì)列研究提

示維生素D缺乏與骨不連風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。三、骨質(zhì)疏松性骨折RCT

研究表明，髖部骨折后每日補(bǔ)充800IU

維生素D聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可使術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著提高。挪威隊(duì)列研究結(jié)果顯示，維生素D缺

乏患者骨折術(shù)后1年內(nèi)再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，該研究結(jié)果同時(shí)顯示，術(shù)前口服

100000IU維生素D能將術(shù)后30d并發(fā)癥的發(fā)生率降低，不過(guò)，這種間歇性大劑量補(bǔ)充方案對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人群可能并不適用。由于缺乏大型RCT研究，補(bǔ)充維生素D對(duì)骨折愈合的影響尚不清楚。對(duì)于維生素D嚴(yán)重缺乏者，建議骨科

圍術(shù)期積極補(bǔ)充維生素D,推薦骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期血清250HD

水平維持

在30ng/mL

以上。四、佝僂病/骨軟化癥需保證足夠的維生素D與鈣營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏性佝僂病/骨軟化癥，預(yù)防劑量參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2023年推薦膳食維生素D參考攝入量。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥患者，如從未補(bǔ)充過(guò)維生

素D,血清250HD

水平常小于10ng/mL,

需給予比預(yù)防劑量更大的治療劑量維生

素D,

具體方案如下：0~1歲的兒童先給予大劑量(2000IU/日或50000IU/

周),6周后在血

250HD

水平超過(guò)30ng/mL

后，減為維持量400～800IU/日。1~18歲先給予大劑量(2000IU/

日或50000IU/

周),6周后減為維持量

600~1000IU/日。成人先給予大劑量(6000IU/日或50000IU/周),6周后減為維持量1500~2000IU/

日。四、佝僂病/骨軟化癥應(yīng)注意維生素D不要?jiǎng)┝窟^(guò)大，因其可在脂肪中蓄積，劑量過(guò)大可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的高鈣血癥和高尿鈣癥。胃腸吸收不良者需要口服維生素D的劑量更大，

或建議采用肌肉注射方式。同時(shí)建議佝僂病/骨軟化癥患者適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，以保證人體每日鈣需要量，推薦元素鈣補(bǔ)充量為：出生~3歲400～800mg/d,4~10歲800mg/d,成人800~1200mg/d,孕婦及哺乳婦女1200

mg/d。建議監(jiān)測(cè)血鈣濃度及24h尿鈣排出量，以幫助調(diào)整維生素D攝入劑量。四、佝僂病/骨軟化癥對(duì)于PDDR或VDDRI

型的治療，在活性維生素D及其類(lèi)似物上市之前，通常用普通維生素D

2～10萬(wàn)IU/

日，但效果不好且易致維生素D蓄積中毒。目

前常采用阿法骨化醇0.5~1.5μg/

日或骨化三醇0.5~2.0μg/d

治療，同時(shí)補(bǔ)充

適量鈣劑。活性維生素D治療能使PDDR

完全痊愈，患兒的生長(zhǎng)速度趨于正常。

VDDRⅡ型患者，由于體內(nèi)維生素D受體抵抗，需要更大劑量阿法骨化醇或骨化三

醇治療，對(duì)于VDR

完全缺失的患者，阿法骨化醇或骨化三醇可能無(wú)效，需要口服

大劑量鈣劑，甚至需要靜脈補(bǔ)充鈣劑以維持血鈣穩(wěn)定。四、佝僂病/骨軟化癥FGF23相關(guān)低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要給予磷制劑和活性維生素D。采用中性磷酸鹽溶液補(bǔ)充磷，推薦每日元素磷劑量為20～40mg/日/kg

體重，分4～6次口服。骨化三醇20～40ng/

日/kg

體重，分2次服用。如使用阿

法骨化醇，其劑量約為骨化三醇的1.5倍。通常無(wú)需補(bǔ)鈣，除非存在顯著的鈣攝

入不足。治療中需注意監(jiān)測(cè)血鈣磷、尿鈣磷和血PTH水平，以調(diào)整藥物劑量。相

較于傳統(tǒng)治療，F(xiàn)GF23

的單克隆抗體(布羅索尤單抗),可直接中和體內(nèi)的

FGF23,

促進(jìn)腎小管對(duì)磷的重吸收和促進(jìn)1,25(OH)?D的生成，在提高血磷水平

和改善佝僂病方面均有顯著療效。五、甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁減)是一種少見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少導(dǎo)致鈣、磷代謝異常，以低鈣血癥、高磷血癥伴PTH

水平降低或在不適當(dāng)?shù)恼７秶鷥?nèi)為特征，常表現(xiàn)為肢體麻木等感覺(jué)異常、手足搐搦、甚至癲癇發(fā)作，可合并顱內(nèi)鈣化及低鈣性白內(nèi)障等慢性并發(fā)癥。甲狀腺手術(shù)是導(dǎo)致成年起病

甲旁減的最常見(jiàn)病因，其經(jīng)典治療為長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D制劑。五、甲狀旁腺功能減退癥對(duì)于合并維生素D不足的甲旁減患者，建議同時(shí)補(bǔ)充維生素D,以維持血250HD充足狀態(tài)，用量參考一般人群劑量及250HD目標(biāo)，以使血鈣更趨穩(wěn)定，且

為腎外組織合成1,25(OH)?D提供充足底物。為了糾正低鈣血癥，需要每日補(bǔ)充

元素鈣1.0～3.0g

(分次服用),多數(shù)患者需聯(lián)合使用維生素D制劑，建議首選

活性維生素D或其類(lèi)似物，其次為大劑量維生素D,根據(jù)血鈣及24h尿鈣水平調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)為維持空腹血鈣濃度正常低值或略低于正常低值，需注意避免高

尿鈣癥。五、甲狀旁腺功能減退癥多種維生素D制劑治療甲旁減的常用劑量如下：①骨化三醇[1,25

(OH)?D?

]:

常用劑量為0.25~3.0μ

g/d,也有患者需要更大

劑量。因其半衰期短，劑量超過(guò)0.75μg/d時(shí)建議分次服用；停藥后作用消

失較快(2~3d)

。對(duì)肝、腎功能損害者均有效。②阿法骨化醇[1α(OH)D?]:常用劑量為0.5~6.0μg/d,其升高血鈣的作用弱

于骨化三醇，劑量大約為骨化三醇的1～2倍，停藥后作用消失時(shí)間約需1周，

可分次或單次服用。五、甲狀旁腺功能減退癥③維生素D:

由于高濃度250HD

可直接激活維生素D受體發(fā)揮作用，在難以獲得

活性維生素D時(shí)，也可使用維生素D?

或D?

治療。由于甲旁減患者PTH

作用缺乏，

常需要很大劑量的維生素D才足以糾正低鈣血癥，且不同患者間劑量差異較大，

劑量范圍1萬(wàn)~20萬(wàn)IU/d,維生素D?作用或強(qiáng)于維生素D?

。維生素D半衰期長(zhǎng)

(2～3周),使用劑量較大時(shí)可在脂肪組織內(nèi)蓄積，停藥后需要較長(zhǎng)時(shí)間(2

周~4個(gè)月)才能被清除，因此需警惕高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)較少使用。④雙氫速變固醇(dihydrotachysterol):

常用治療劑量為0.3~1.0mg/d

(每日一次),停用后作用消失時(shí)間約為1～3周。國(guó)內(nèi)目前無(wú)此制劑。六、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)是由于慢性腎臟病導(dǎo)致礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，表現(xiàn)為鈣、磷、

PTH

和維生素D代謝異常，骨骼疾病，血

管及軟組織鈣化等[163]。其中骨骼疾病可有骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨硬化、低動(dòng)

力性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)

等多種表現(xiàn)，維生素D代謝異常

是CKD-MBD

的核心機(jī)制之一。CKD患者普遍存在維生素D缺乏，與低骨密度、肌力下降及髖部骨折風(fēng)

險(xiǎn)增加相關(guān)。補(bǔ)充維生素D,可降低PTH,

減少SHPT

風(fēng)險(xiǎn)。CKD

患者中維生素D推

薦量與普通人群相似，建議血250HD水平至少達(dá)到20ng/mL。六、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常常用于CKD-MBD

患者的活性維生素D及其類(lèi)似物主要包括骨化三醇及其類(lèi)似物(帕立骨化醇、度骨化醇、馬沙骨化醇和阿法骨化醇等),由于CKD-

MBD患者血鈣、磷和PTH間關(guān)系復(fù)雜，應(yīng)用活性維生素D時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血鈣、

磷和PTH

變化，以綜合判斷，建議盡可能使鈣、磷和PTH

水平達(dá)到目標(biāo)范圍。對(duì)于CKDG3～G5期未血透患者，全段PTH(iPTH)水平輕中度升高是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，建議積極控制高磷血癥、低鈣血癥，避免高磷飲食，注意糾正維生

素D缺乏，酌情使用活性維生素D及其類(lèi)似物。六、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常>

當(dāng)CKDG4～G5期非透析患者發(fā)生嚴(yán)重而進(jìn)展性的SHPT

時(shí)，可酌情使用骨化三醇或其類(lèi)似物，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣磷及PTH水平，避免造成高鈣血癥和高磷血癥的加重。對(duì)CKDG5D期患者，如果iPTH水平超出目標(biāo)范圍，建議使用活性維生素D或其類(lèi)似物，使iPTH

維持在目標(biāo)范圍，即正常值上限的2～9倍，但要注意避免高

鈣血癥和高磷血癥的加重。如活性維生素D及其類(lèi)似物不能控制SHPT

時(shí)，可酌情加用擬鈣劑。對(duì)藥物治療不能控制的嚴(yán)重繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議外科就診，行手術(shù)治療。六、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常對(duì)于接受腎移植后的CKD-MBD

患者，因疾病、使用抗排異反應(yīng)的藥物等，

常合并骨質(zhì)疏松癥，建議采用同一般人群相同策略糾正維生素D缺乏。骨化三醇和阿法骨化醇等活性維生素D制劑有增加骨密度、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的腎移植患者，建議酌情給予活性維生素D或其類(lèi)似物治療?；钚跃S生素D

類(lèi)似物在多種皮膚疾病治療方面發(fā)揮重要作用，其通過(guò)與皮膚中的VDR

結(jié)合，調(diào)控角質(zhì)形成細(xì)胞增殖分化、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。治療皮膚疾病常用的活性維生素D類(lèi)似物為外用劑型，包括卡泊三醇、他

卡西醇等，其是銀屑病、白癜風(fēng)等皮膚病治療方案的重要部分，在掌跖角化病等

皮膚病治療中也具有一定治療潛力。七、皮膚疾病建議外用活性的維生素D類(lèi)似物作為銀屑病的優(yōu)選治療方案。在點(diǎn)滴狀銀屑病中，推薦外用他卡西醇；在輕度斑塊型銀屑病中，外用活性維生素D類(lèi)似

物是治療的首選方案，其不良反應(yīng)相對(duì)較少，可作為長(zhǎng)期管理方案；針對(duì)局限性

膿皰型銀屑病、特殊部位及反向銀屑病患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D類(lèi)似物

的軟膏與糖皮質(zhì)激素。在白癜風(fēng)、掌跖角化病、癢疹等中可考慮應(yīng)用活性維生素D類(lèi)似物以?xún)?yōu)化療效，并減少糖皮質(zhì)激素的使用。外用卡泊三醇、他卡西醇及復(fù)方制劑可用于

治療成人及兒童白癜風(fēng)，每日2次外涂，也可聯(lián)合光療。維生素D不足及缺乏的

白癜風(fēng)患者口服高劑量維生素D有助于皮膚復(fù)色。七、皮膚疾病七、皮膚疾病輕度掌跖角化病患者，可以考慮局部使用活性維生素D類(lèi)似物軟膏。活

性維生素D類(lèi)似物在魚(yú)鱗病、黑棘皮病等其他皮膚病中可作為常規(guī)治療反應(yīng)欠佳

患者的輔助或替代治療選擇。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示每日兩次卡泊三醇軟膏短期治療

魚(yú)鱗病成人患者療效中等，耐受性及安全性好。針對(duì)希望快速改善癥狀，或基礎(chǔ)

病因(如胰島素抵抗等)難以糾正或治療效果不佳的黑棘皮病患者，局部外用活

性維生素D類(lèi)似物是可選擇方案，能夠減少角質(zhì)形成細(xì)胞增生，改善患者的皮損。七、皮膚疾病此外，活性維生素D類(lèi)似物在痤瘡、斑禿、白色糠疹、毛囊角化病、光化性角化病、脂溢性皮炎、脂溢性角化病、硬化性苔蘚、扁平苔蘚、濕疹等多種

皮膚病中也有臨床應(yīng)用。例如，雙盲試驗(yàn)表明卡泊三醇乳膏治療痤瘡的抗炎作用

優(yōu)于阿達(dá)帕林凝膠，且耐受性更強(qiáng)；薈萃分析顯示外用卡泊三醇治療斑禿療效顯

著,雙盲試驗(yàn)表明外用骨化三醇軟膏治療白色糠疹效果與外用他克莫司軟膏類(lèi)似。然而，目前研究多數(shù)基于小樣本臨床試驗(yàn)或病例報(bào)告，證據(jù)等級(jí)較低，未來(lái)需通

過(guò)高質(zhì)量臨床研究探索維生素D及其活性維生素D類(lèi)似物在多種皮膚疾病中的療

效及給藥策略。PART

08維生素D

和活性維生素D及其類(lèi)

似物的安全性維生素D

和活性維生素D

及其類(lèi)似物的安全性維生素D合理使用情況下，安全性良好，但如果過(guò)量使用，具有導(dǎo)致高尿鈣、高血鈣，甚至引發(fā)維生素D中毒的風(fēng)險(xiǎn)