急性胰腺炎急診診治專(zhuān)家共識(shí)（2024）01.

急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)02.

急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與急診分級(jí)管理03.

急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容04.急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施方

案05.

急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理06.

結(jié)語(yǔ)目錄CONTENTS急性胰腺炎(AP)的年發(fā)病率為(13~45)/10萬(wàn)人，約20%可發(fā)展為中度重癥AP(MSAP)

或重癥AP(SAP)

。急診科是此類(lèi)患者第一次醫(yī)療接觸的科室。發(fā)病72h

內(nèi)，病因持續(xù)存在、休克未及時(shí)糾正、臟器功能持續(xù)損害而易發(fā)展為

SAP

。SAP的診治呈現(xiàn)時(shí)間依賴(lài)性。急性反應(yīng)期的合理處置有助于減少感染期

“感染-出血-腸瘺”的發(fā)生。本急診專(zhuān)家共識(shí)的目的在于將“急救”理念貫徹在AP

急性反應(yīng)期的治療之中，按照時(shí)間依賴(lài)性的“急救”理念對(duì)“關(guān)鍵診療措施”進(jìn)行

定量或半定量的目標(biāo)化管理。引言急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)PART

01急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)目前已公認(rèn)的SAP

的臨床分期分為急性反應(yīng)期(1~2周)、感染期和殘

余感染期。急性反應(yīng)期通常指病程的前兩周，其特點(diǎn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)

及器官功能障礙。根據(jù)SAP

急性反應(yīng)期的病理生理特點(diǎn)，可分為3個(gè)階

段。1.

超早期(發(fā)病至72h):病因、血容量丟失、休克和SIRS

等因素可導(dǎo)致病情呈現(xiàn)持續(xù)加重狀態(tài)，

直至發(fā)病后72h達(dá)到疾病的高峰4?；颊吒雇粗辆驮\的平均時(shí)間為23h7。

無(wú)論是

院外還是院前，均是MSAP

和SAP

的黃金救治救治的關(guān)鍵階段。2.亞早期(72h~1

周

):該階段是缺血-再灌注后的再損傷階段，超早期的SIRS

狀態(tài)可持續(xù)至該期而發(fā)生持續(xù)SIRS

狀態(tài)(P-SIRS)

及多臟器功能障礙(MODS)

加重。3.早

期(

1

~

2

周

):該階段內(nèi)可呈現(xiàn)為3種狀態(tài)，

SIRS緩解、P-SIRS和MODS,是決定是否發(fā)

生感染性胰腺壞死(IPN)和其他部位感染的關(guān)鍵時(shí)期?？梢?jiàn)胰外侵犯、膽道、肺

部和血流感染等，此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)、微生物學(xué)、影像學(xué)、臨床癥

狀與體征等。急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)PART

02急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與

急診分級(jí)管理1.救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：發(fā)病72h

內(nèi)的SAP

患者應(yīng)通過(guò)調(diào)配必需的醫(yī)療資源就地?fù)尵?，在首診醫(yī)院內(nèi)經(jīng)過(guò)急救處置后，若血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲

益及風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)需求轉(zhuǎn)運(yùn)至獲益更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是保證轉(zhuǎn)運(yùn)

安全的基礎(chǔ)。攜帶首診醫(yī)院的所有醫(yī)療資料；測(cè)算轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的氧氣總量，保

證轉(zhuǎn)運(yùn)途中有充足的氧源；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；備足搶救用藥；轉(zhuǎn)運(yùn)需由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)

隊(duì)完成。凡具有綜合救治急危重患者能力的急救中心均可收治SAP。一、醫(yī)療救治單元的選擇

推薦意見(jiàn)1建議發(fā)病72h

內(nèi)的SAP

患者就地?fù)尵龋u(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后，可轉(zhuǎn)運(yùn)至獲益更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(證據(jù)水平：低)推薦意見(jiàn)2.

救治科室：目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的急救模式。

AP患者抵達(dá)急診后，不同醫(yī)療單位的急救處置模式各異。我國(guó)AP

患者的住院前(急診診室、搶救室)急救現(xiàn)狀如下：①不同的就診專(zhuān)科及接診醫(yī)生：患者可分布在急診科、消化科和外科等。不同科

室的醫(yī)生對(duì)急救環(huán)節(jié)的處置存在差異。②收治的科室各異：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，患者的住院科室存在差異，常見(jiàn)有普外科、

肝膽胰外科、消化科和急診科等。這容易發(fā)生急診診室、搶救室和收治科室之

間的醫(yī)療干預(yù)措施連續(xù)性的中斷，對(duì)實(shí)施規(guī)范化治療帶來(lái)困難。明確AP的診

治流程是急性反應(yīng)期面臨的巨大挑戰(zhàn)。一

、醫(yī)療救治單元的選擇建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以某一專(zhuān)業(yè)科室為救治主體的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，

患者住院期間均由該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全流程管

理。發(fā)病72h內(nèi)的AP

患者可收入重癥監(jiān)

護(hù)病房(ICU)或有監(jiān)護(hù)條件的普通病區(qū)

的重病房接受住院監(jiān)護(hù)治療，以及時(shí)發(fā)

現(xiàn)循環(huán)與呼吸功能的異常。發(fā)病72h后

，

MAP

和MSAP

患者可轉(zhuǎn)至普通病區(qū)(急診

科、消化科等)繼續(xù)治療；

SAP

患者需繼續(xù)在ICU

內(nèi)接受強(qiáng)化治療(右圖)。急性腹痛急診診室明確診斷ICU值班第一時(shí)間會(huì)診是發(fā)病72h內(nèi)否ICU

強(qiáng)化治療72h是否是

1、

臟器功能恢復(fù)2、生命體征恢復(fù)正常3.

排除腹腔感染一

、醫(yī)療救治單元的選擇1

、SAP2、生命體征不穩(wěn)定3、新發(fā)臟器功能障礙4.

懷疑腹腔感染急性胰腺炎“一站式”診治模式普通病房是ICU否一、醫(yī)療救治單元的選擇從預(yù)檢分診開(kāi)始，由急診醫(yī)生首診，然后發(fā)病72h

內(nèi)

的AP

患者由急診ICU

或其他ICU

負(fù)責(zé)收治管理，同時(shí)邀請(qǐng)外科、消化科、內(nèi)鏡、營(yíng)養(yǎng)、介入等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與全流程診治，建立“一站式”無(wú)縫隙管理模式的多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，

更符合我國(guó)目前AP診治的實(shí)際需求。

推薦意見(jiàn)

2AP患者通常由急診醫(yī)生首診；建立以急診為起點(diǎn)的“一站式”多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)更有利于患者的救治。(證據(jù)水平：中)推薦意見(jiàn)二、急性胰腺炎的分級(jí)管理1955年，

DeNicolaRR

提出了AP

的急救理念。患者在急診診室、搶救室階段的早期急救處置與ICU

的治療同樣十分重要，與預(yù)后密切相關(guān)。盡管發(fā)病

72h內(nèi)部分患者尚未達(dá)到Ⅱ級(jí)或工級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于AP

發(fā)病72h

內(nèi)有病情逐漸加重

而發(fā)展為SAP

的可能，故建議按急診Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行管理，這符合《急診患者病情

分級(jí)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)2011》要求。患者抵達(dá)急診診室或搶救室后，急診

醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)處置。

SAP

患者屬于Ⅱ級(jí)患者，且可能短時(shí)間內(nèi)進(jìn)

展為工級(jí)，因此應(yīng)迅速安排接診和收入搶救室或ICU。

推薦意見(jiàn)3需動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)病72h

內(nèi)

的AP

患者病情，可按Ⅱ級(jí)患者的急救流程進(jìn)行診治管理(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)PART

0

3急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的內(nèi)容AP

無(wú)特效治療措施，但有時(shí)間依賴(lài)性和直接與預(yù)后相關(guān)的診療措施。明確診斷、祛除病因可避免AP

惡化和復(fù)發(fā)。有效的保護(hù)和維護(hù)臟器功能是SAP

患者順利渡過(guò)急性反應(yīng)期的基石。一、診斷及鑒別診斷盡管AP

的診斷標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)成共識(shí)，但有假陽(yáng)性和假陰性病例。明確診斷和鑒別診斷是阻止病情惡化和防止延誤其他急腹癥治療的基礎(chǔ)。除血淀粉酶、脂肪酶外，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT

平掃(從胸腔至恥骨聯(lián)合)作為診斷AP的必需標(biāo)準(zhǔn)受到高度重視。其他急腹癥和一些內(nèi)科疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)與AP相類(lèi)似，但其發(fā)病機(jī)制與AP完全不同。一類(lèi)是胰酶原在胰腺外激活(十二指腸穿孔、胰周器官手術(shù)引起的胰腺損傷等);另一類(lèi)是無(wú)胰酶原激活，全身急性中

毒、局部組織炎癥和糖尿病酮癥酸中毒等。此類(lèi)疾病存在外科手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間請(qǐng)相關(guān)學(xué)科緊急會(huì)診，而不能按照AP

急性反應(yīng)期的非手術(shù)治療策略進(jìn)行

處置而延誤診療。

推薦意見(jiàn)4標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT平掃是診斷AP的必需標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)重視AP的鑒別診斷。(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)盡快明確和積極處理病因是阻斷AP

重癥化的必需措施之二。常見(jiàn)病因：包括膽源性、高甘油三酯血癥和酒精，較為少見(jiàn)的病因：有高鈣血癥、腫瘤、病毒、藥物、自身免疫病、胰腺解剖和

功能異常等，特發(fā)性AP:

約20%的患者有病因不明被歸類(lèi)為特發(fā)性AP。二、病因診斷1.

膽源性因素：是我國(guó)發(fā)生AP

的第一位病因。目前多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，尤其是診斷的可操作性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性率等仍有爭(zhēng)議。急性膽源性胰腺炎(ABP)

的診斷標(biāo)準(zhǔn)

需同時(shí)滿(mǎn)足以下3個(gè)指標(biāo)：發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/總膽紅素超過(guò)正常值；有導(dǎo)致膽總管下端發(fā)生梗阻或可能發(fā)生梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)之一(膽道微小結(jié)石

或泥沙樣結(jié)石、膽總管囊腫、十二指腸憩室等);排除其他病因。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)是可操作性強(qiáng)及臨床數(shù)據(jù)的同質(zhì)性高。二、病因診斷一旦診斷為ABP,

應(yīng)即刻進(jìn)行臨床分型。根據(jù)膽總管狀態(tài)可分為三型：工型為非梗阻型，是指單次肝內(nèi)、外膽道的微小結(jié)石事件引起膽總管短暫梗阻，血清總膽紅素輕度升高或不升高，無(wú)膽總管擴(kuò)張；Ⅱ型為非完全梗阻型，是指膽道內(nèi)或外因素導(dǎo)致的膽總管通而不暢或反復(fù)間斷性梗阻，膽總管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張；Ⅲ

型為完全梗阻型，是指膽總管完全梗阻，不能自行緩解，常伴有急性重癥膽管

炎

。該分型為盡快處理病因提供了科學(xué)依據(jù)。二、病因診斷2.高脂血癥因素：高甘油三酯血癥性AP(HTG-AP)

是我國(guó)發(fā)生AP的第2位病因。其診斷

標(biāo)準(zhǔn)：血清油三酯(TG)≥11.3mmol/L,

或TG在5

.65~11

.3mmol/L之間，且

血清為乳糜狀，并排除其他原因引起的AP。3.高鈣血癥因素：AP患者的血鈣升高，同時(shí)排除其他病因即可診斷。導(dǎo)致血鈣升高的原因需要繼續(xù)鑒別。4.

復(fù)合型因素：指同時(shí)達(dá)到2個(gè)或以上常見(jiàn)病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此類(lèi)患者更易發(fā)生臟器功能障礙。二、病因診斷及時(shí)的液體復(fù)蘇是緩解和阻斷SIRS/MODS和改善SAP

預(yù)后的關(guān)鍵措施。只有重度血容量缺乏的患者需要啟動(dòng)液體復(fù)蘇流程。發(fā)病72h內(nèi)，同時(shí)滿(mǎn)足下述

3項(xiàng)或以上即為重度血容量缺乏：心率≥120次/min

;平均動(dòng)脈壓≥85mmHg(1mmHg=0.133kPa)

或≤60mmHg;動(dòng)脈血乳酸≥4mmol/L;尿量≤0.5mL/(kg

·h);紅細(xì)胞壓積≥44%三、液體復(fù)蘇四、緩解和阻斷SIRS

與臟器功能保護(hù)抑制全身炎癥反應(yīng)目的是防止臟器功能損傷，而及時(shí)合理的保護(hù)臟器功

能對(duì)改善預(yù)后有積極意義。阻斷胰腺壞死、保護(hù)心臟、肺與腎功能等是顯著改善

預(yù)后的重要措施。尤其是需要最大程度地防止SAP

并發(fā)急性腎損傷(AKI),

這是

死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率為7.9%,但其病死率是非AKI患者的3倍。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

對(duì)改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手術(shù)需求方面的影響均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

。

早期實(shí)施EN時(shí)，往往是滋養(yǎng)腸道為目的，如果無(wú)法達(dá)到熱卡和蛋白的目標(biāo)需求，建議短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用PN,規(guī)范選擇PN途徑和標(biāo)準(zhǔn)化

維護(hù)、盡可能恢復(fù)EN

是預(yù)防感染的重要舉措。早期合理實(shí)施EN

可以防止和降低

胰腺內(nèi)、外侵犯感染而顯著改善預(yù)后。五、營(yíng)養(yǎng)治療SAP

患者腸道功能損傷與死亡密切相關(guān)。急性胃腸損傷分級(jí)是SAP

患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。保護(hù)腸道功能可防止二次打擊和腸源性膿毒癥。六、腸道功能保護(hù)七、抗生素應(yīng)用預(yù)防性抗生素是針對(duì)壞死胰腺組織或胰外侵犯而言，不建議在AP

早期階段預(yù)防性使用抗生素，以免帶來(lái)后續(xù)耐藥菌和真菌感染增多。但一項(xiàng)來(lái)自22個(gè)

國(guó)家的9728例患者的回顧性資料顯示，41%～828的AP患者在早期即接受抗生素

使用。MSAP和SAP患者接受早期(發(fā)病72h之內(nèi))預(yù)防性使用抗生素可顯著提高

預(yù)后。建議急性反應(yīng)期內(nèi)需根據(jù)AP病因、疾病嚴(yán)重度和PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。腹腔間隔室綜合征ACS)是指腹內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg

且導(dǎo)致新發(fā)器官功能障礙，伴或不伴腹腔灌注壓低于60mmHg。腹腔高壓容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭、呼吸衰竭和腸道功能衰竭。因此迅速降低腹腔內(nèi)壓力是防治MODS的核心措施。八、減低腹腔壓力

推薦意見(jiàn)

5“關(guān)鍵診療措施”直接與SAP

的預(yù)后密切相關(guān)，是核心的診療內(nèi)容。(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)PART

04急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施方案1.膽源性病因：I

型(非梗阻型):無(wú)需進(jìn)行介入性處理，可給予松弛Oddi

括約肌的解痙藥物。Ⅱ型(非完全梗阻型):是否需急診處理膽道一直存有爭(zhēng)議，建議急診進(jìn)行膽

道引流。引流方法首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGBD),

次選經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。Ⅲ型(完全梗阻型):

ENBD

和PTGBD

均可以，目前尚無(wú)依據(jù)哪種方法更好，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。在上述兩種方法失敗后，建議開(kāi)腹放置膽總管切開(kāi)引流

和留置“T”管，但禁止打開(kāi)胰包膜減壓。患者疾病穩(wěn)定后，根除膽道疾病的方法與指征可參考其他指南或共識(shí)。一、病因處理2.

高甘油三酯血癥病因：降低TG的方法包括降脂藥物、胰島素及血液凈化，模式

包括血漿分離、血漿置換和血脂吸附等。3.

高鈣血癥病因：緊急降低血鈣的方法包括無(wú)鈣置換液的血液濾過(guò)、雙膦酸鹽。

由于降鈣素降血鈣療效較低，不推薦常規(guī)使用。因甲狀旁腺腫瘤引起的高鈣血癥，

不建議在急性反應(yīng)期內(nèi)手術(shù)切除，需等全身炎癥反應(yīng)消失和無(wú)感染狀態(tài)下再考慮

手

術(shù)

。4.

妊娠因素：

MAP和MSAP可密切觀察保胎，

SAP應(yīng)急診終止妊娠。5.

復(fù)合型病因：按照單一病因的處理原則進(jìn)行干預(yù)。一、病因處理推薦意見(jiàn)6合并急性膽管炎、膽道完全梗阻或膽總管結(jié)石的患者行急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

或PTGBD,必要時(shí)手術(shù)探查膽道。(證據(jù)水平高)推薦意見(jiàn)1.有效血容量擴(kuò)充：限制性液體復(fù)蘇顯著優(yōu)于快速大容量的液體復(fù)蘇。如果平均動(dòng)脈壓<60

mmHg,則應(yīng)在30min

內(nèi)，通過(guò)輸注液體或加用多巴胺(一般不建議應(yīng)用去甲腎上

腺素)將平均動(dòng)脈壓提升至60mmHg

以上。在此基礎(chǔ)上，控制液體輸注的速率在

5~10mL/(kg

·h),控制發(fā)病當(dāng)日至發(fā)病3d內(nèi)的輸注總量，控制體液潴留。連續(xù)不間斷每4h評(píng)估是否擴(kuò)容達(dá)標(biāo)。滿(mǎn)足下述指標(biāo)中的2項(xiàng)或以上即為擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：①心率<120次/min;②平均動(dòng)脈壓為65～85mmHg;③尿量≥0.5~1.0mL/(kg·h);④血細(xì)胞比容為35%～44%。二、限制性液體復(fù)蘇靜脈途徑液體復(fù)蘇方便、快速和直接，可迅速改善血流動(dòng)力學(xué)。但其缺點(diǎn)是易導(dǎo)致體液嚴(yán)重潴留而引起器官功能損傷。經(jīng)結(jié)腸液體復(fù)蘇是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。在顯著改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，具有保護(hù)器官功能的作用，可根據(jù)實(shí)際情況選用。2.

輸注液體途徑：主要有靜脈和消化道途徑。二、限制性液體復(fù)蘇3.

液體種類(lèi)：乳酸林格液應(yīng)作為晶體液的首選，即使在高乳酸狀態(tài)下也可將其作為首選，乳酸林格液比生理鹽水更能降低SIRS

和C-

反應(yīng)蛋白，除非患者患有高鈣

原因?qū)е碌囊认傺谆驀?yán)重的肝臟疾病。膠體液首選白蛋白，不建議選擇血漿，以

防止血漿中凝血因子導(dǎo)致的高凝而加重胰腺缺血。晶體液導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高

速率高于膠體液，因此兩條血管通路以2:1比例的晶體與膠體同時(shí)輸注。二、限制性液體復(fù)蘇3.

液體種類(lèi)：乳酸林格液應(yīng)作為晶體液的首選，即使在高乳酸狀態(tài)下也可將其作為首選，乳酸林格液比生理鹽水更能降低SIRS

和C-

反應(yīng)蛋白，除非患者患有高鈣

原因?qū)е碌囊认傺谆驀?yán)重的肝臟疾病。膠體液首選白蛋白，不建議選擇血漿，以

防止血漿中凝血因子導(dǎo)致的高凝而加重胰腺缺血。晶體液導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高

速率高于膠體液，因此兩條血管通路以2:1比例的晶體與膠體同時(shí)輸注。(4)復(fù)蘇終點(diǎn)：金標(biāo)準(zhǔn)是氧債為零，但獲取該指標(biāo)的有創(chuàng)操作較大。由于SIRS

消失與氧債為零存在直接關(guān)聯(lián)，因此將其作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。其他液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。二、限制性液體復(fù)蘇二、限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇需要把握好三個(gè)“控制”,即控制液體輸注速率、控制發(fā)病當(dāng)日至發(fā)病3d

內(nèi)的輸液總量和控制體液潴留量。

血容量擴(kuò)充一旦達(dá)標(biāo)，應(yīng)恢

復(fù)體液的正常分布。限制性液體復(fù)蘇既要避免液體不足、又要防止液體過(guò)量，實(shí)際上是一種滴定式復(fù)蘇方法，在復(fù)蘇過(guò)程中需要連續(xù)不間斷的每4h評(píng)估血容量，

以達(dá)到最佳血容量狀態(tài)。

推薦意見(jiàn)7急性反應(yīng)期內(nèi)伴有重度血容量缺乏的SAP,

應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇策略。(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)控制SIRS

是防止MODS的關(guān)鍵步驟之一。目前緩解和消除SIRS的方法包括：藥物血液凈化外科介入等。建議靜脈注射大劑量維生素C和大劑量烏司他丁，同時(shí)給予抗炎和抗凝雙重作用的藥物。三、阻斷SIRS1.藥物：大劑量維生素C[200～300mg/(kg·d)]。持續(xù)靜脈推注至交感神經(jīng)風(fēng)暴消失；

廣譜蛋白酶抑制劑烏司他丁(90萬(wàn)單位/d),具有對(duì)抗全身炎癥作用，減少促炎介質(zhì)的

釋放，緩解瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起的SIRS。研究顯示烏司他丁可以保護(hù)SAP

患者的受損

臟器，并減少新發(fā)的臟器功能障礙。血必凈在抗炎的同時(shí)也具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可對(duì)

多種炎性細(xì)胞因子發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用；還能通過(guò)保護(hù)內(nèi)皮功能，抑制毛細(xì)血管滲漏和微

血栓形成而阻斷SIRS

進(jìn)展。血必凈聯(lián)合常規(guī)治療，可顯著降低炎癥介質(zhì)的水平，改善

凝血功能，減少肺損傷等并發(fā)癥及MODS的發(fā)生。三、阻斷SIRS2.血液凈化：包括血液濾過(guò)、血漿置換、血液灌流等，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為充分的是間斷短時(shí)血液濾過(guò)(ISVVH),在SAP

早期(<72h采用ISVVH

,每次持續(xù)時(shí)

間為4～12h,

可降低促炎細(xì)胞因子的同時(shí)升高抗炎細(xì)胞因子水平等，從而緩解

SIRS

和阻斷胰腺壞死，但長(zhǎng)時(shí)間血液濾過(guò)會(huì)導(dǎo)致抗炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放而導(dǎo)致

感染發(fā)生和病死率升高，不推薦持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)。三、阻斷SIRS3.

引流胰腺外滲液：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)可以緩解SIRS,

但是腹腔穿刺引流可能增加外源性感染。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示AP患者早期應(yīng)用PCD可降低

全因病死率、住院期間費(fèi)用和住院時(shí)間，但PCD

會(huì)顯著增加SAP

的28d腹腔感染

風(fēng)

險(xiǎn)

。4.胃腸道功能保護(hù)：疏通腸道可減少毒素吸收而減輕SIRS,具體方法參見(jiàn)“疏通

腸道與保護(hù)腸道黏膜”部分。5.

抗感染：急性反應(yīng)期容易并發(fā)膽道感染，需要及時(shí)鑒別并處理，以防SIRS加

重。6.

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致SIRS加重，因此需要通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜達(dá)到抗炎

目

的

。三、阻斷SIRS

推薦意見(jiàn)

8積極通過(guò)藥物(大劑量維生素C、烏司他丁、血必凈、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等)和中藥疏通腸道，有助于緩解和阻斷SIRS。

(證據(jù)水平：中)推薦意見(jiàn)發(fā)病72h

內(nèi)對(duì)伴有SIRS

的MSAP

患者，啟動(dòng)I

SVVH可阻斷SIRS

和胰腺壞死。發(fā)病72h后以阻斷或緩解SIRS

為目的的血液凈化，

首選ISVVH,不推薦CVVH。(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)9推薦意見(jiàn)1.

呼吸功能支持：高流量吸氧和有創(chuàng)機(jī)械通氣是首選的方法。對(duì)限制性通氣功能障礙的

患者，在祛除病因后仍存在呼吸功能異常，建議即刻行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除繼發(fā)

性因素導(dǎo)致的呼吸功能異常后，應(yīng)盡快實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。面罩通氣方式容易壓

迫經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管道、發(fā)生胃脹氣，增加腹腔壓力，故不推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。四、臟器功能支持2.

腎功能支持：保證腎臟的灌注壓在60mmHg以上。及時(shí)合理液體復(fù)蘇、降低腹腔內(nèi)壓力、應(yīng)用烏司他丁、中藥復(fù)方制劑和ISVVH清除炎癥介質(zhì)等有助于改善腎臟灌注

而降低AKI

的風(fēng)險(xiǎn)。迅速降低腹腔壓力是保護(hù)腎臟功能的又一重要方法，具體措施參見(jiàn)"ACS

的處理"。血液透析主要是針對(duì)小分子物質(zhì)(水、電解質(zhì)、肌酐、尿

素氮等),不導(dǎo)致白介素-10的釋放，而血液濾過(guò)則是針對(duì)中分子物質(zhì)，尤其是對(duì)

細(xì)胞因子清除率較高，但是，血液濾過(guò)可以增加白介素-10的釋放而導(dǎo)致免疫癱

瘓。因此，不伴有SIRS

的AKI

患者，首選間斷血液透析(IHD);伴有SIRS

的

AKI

患者選擇間斷血液透析濾過(guò)(IHDF)。四、臟器功能支持

推薦意見(jiàn)10伴或不伴SIRS

的AKI

患者血液凈化模式宜分別選擇IHDF

或IHD

。(證據(jù)水平：中)推薦意見(jiàn)建議使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)對(duì)AP

患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)急性反應(yīng)期的患者，可按照目標(biāo)25～35

kca

l/(k

g

·d)

和

蛋

白

質(zhì)

1.2~1.5g/(kg·d)(1kcal=4.184kJ)進(jìn)行補(bǔ)充，2周后的喂養(yǎng)目標(biāo)參見(jiàn)其

他指南或共識(shí)。對(duì)超過(guò)5d仍未能啟動(dòng)EN的患者或喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，可短期使用PN。五、營(yíng)養(yǎng)治療1.EN

支持的途徑：雖有文獻(xiàn)支持通過(guò)鼻胃管(NGT)

的途徑實(shí)施早期EN,

但發(fā)病72h內(nèi)的AP患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡快留置鼻空腸管(NJT),

以防止后續(xù)病情

惡化導(dǎo)致NJT

留置困難。SAP

患者建議留置NJT;MSAP

患者可嘗試NGT

喂養(yǎng)，如

果無(wú)法耐受可改用NJT。NJT

的遠(yuǎn)端位置必須位于屈氏韌帶下20～30cm

的位置，降低營(yíng)養(yǎng)液的反流和消除患者“假性腹脹”的感覺(jué)。所有NGT

和NJT

留置后務(wù)必經(jīng)

影像學(xué)證實(shí)管道處于正確位置后方可實(shí)施EN。五、營(yíng)養(yǎng)治療2.EN選擇：營(yíng)養(yǎng)治療類(lèi)型比較復(fù)雜，根據(jù)成分不同，EN制劑分為要素型、非要素型、疾病特異型、組件型四類(lèi)。NJT

途徑建議選擇要素型(短肽型)EN

制劑。不建議

選擇要素飲食，因容易增加胃酸分泌；急性反應(yīng)期禁止補(bǔ)充益生菌。3.EN輸注方法：對(duì)

于N

J

T

途徑，建議采用持續(xù)輸注的方法，從20mL/h

逐漸增加到

100mL/h

。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，也建議持續(xù)輸注，其速率為30~100

mL/h。4.EN

不耐受：是指由各種原因所致的腸內(nèi)喂養(yǎng)中斷，無(wú)法達(dá)到患者營(yíng)養(yǎng)需求，EN啟動(dòng)72h后未達(dá)到20kcal/(kg

·d)。EN

不耐受的患者可啟動(dòng)PN。五、營(yíng)養(yǎng)治療五、營(yíng)養(yǎng)治療5.

再喂養(yǎng)綜合征(RS):RS

是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、

EN

或PN)

所引起的、與代謝異常相關(guān)的一系列表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道診斷AP

后3d內(nèi)死亡患者中約20.5%的

患者診斷為RS

。臨床特點(diǎn)包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足超過(guò)5d、啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)前電解質(zhì)紊亂，

尤其是低磷血癥通常被認(rèn)為是RS的標(biāo)志。直接死亡原因包括：感染性休克、心

源性休克和心律失常?？紤]到RS

的致命后果，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防至關(guān)重要。建議

對(duì)于SAP

患者尤其是慢性酗酒者，在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂；對(duì)于嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡的患者，建議10kcal/(kg

·d)

的最大速率在4～7d內(nèi)緩慢

開(kāi)始能量補(bǔ)充。還需補(bǔ)充B族維生素、鉀、磷、鈣和鎂水平。

推薦意見(jiàn)11SAP

患者的營(yíng)養(yǎng)治療首選經(jīng)NJT

進(jìn)行EN,MSAP患者可嘗試經(jīng)NGT

進(jìn)行EN。

(證據(jù)水平：高)推薦意見(jiàn)六、疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜應(yīng)用輸液泵按照5~10mL/(kgh)的速率經(jīng)留置的肛管內(nèi)輸注乳酸林格液(非高鈣血癥患者)或生理鹽水，直至排便；同時(shí)肌肉注射新斯的明0.5~1mg/次，每天總量不超過(guò)5mg。

第一次排便后，可經(jīng)NJT、

肛管內(nèi)灌注生

大黃、大承氣湯、柴芩承氣湯或清胰湯等中藥。七、抗生素?zé)o論哪種病因的MAP

均建議不使用抗生素。膽源性MSAP

患者使用喹諾酮類(lèi)和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑，

SAP患者建議使用碳青霉烯類(lèi)抗生素，1周

后感染未控制則加用抗革蘭陽(yáng)性球菌的藥物。高脂血癥病因的MSAP

不應(yīng)用抗生

素，SAP時(shí)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。建議其他病因的SAP給予三代頭孢聯(lián)合甲硝

唑

，MSAP

不建議給予抗生素。研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)PCT

升高提示膽源性胰腺炎

合并早期的細(xì)菌感染，是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。PCT

可用于指導(dǎo)AP

患者的抗生素選擇。

推薦意見(jiàn)12AP急性反應(yīng)期內(nèi)，根據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)選擇抗生素。(證據(jù)水平：中)推薦意見(jiàn)SAP

的腹腔高壓分為漲氣型(工型)和液體型(Ⅱ型)。SAP

患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，并在限定的時(shí)間內(nèi)將腹腔壓力降至安全范圍內(nèi)。工型和Ⅱ型腹腔高壓的干預(yù)策略包括"疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過(guò)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)阻滯、

肝素抗凝和外科干預(yù)”。鎮(zhèn)靜肌松和神經(jīng)阻滯不但可緩解SIRS,而且可以降低腹

腔內(nèi)壓力。根據(jù)腹腔高壓類(lèi)型和按照從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則組合，選擇適合方法降

低腹腔內(nèi)壓力。八、ACS

的處理九、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜非甾體抗炎藥可用于AP

引起的輕或中度疼痛；多個(gè)指南和共識(shí)推薦哌替啶作為首選鎮(zhèn)痛藥物，但需注意其代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致癲癇、震顫等不良反應(yīng)，

且因其半衰期相對(duì)較短，無(wú)法滿(mǎn)足AP

持續(xù)鎮(zhèn)痛的需求等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)認(rèn)為嗎啡會(huì)

導(dǎo)致Oddi

括約肌功能障礙，但隨后研究并沒(méi)有證實(shí)嗎啡對(duì)AP

患者預(yù)后有不良影

響。文獻(xiàn)報(bào)道鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼，丁丙諾啡與哌替啶

具有相似的鎮(zhèn)痛能力，但其優(yōu)點(diǎn)是半衰期更長(zhǎng)且成癮性較低。對(duì)于急性反應(yīng)期的

HTG-AP

患者，應(yīng)避免應(yīng)用丙泊酚，因其配方中含有脂肪乳。胸段硬膜外阻滯可

阻滯交感、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、肌松、血管舒張以及副交感神經(jīng)

相對(duì)興奮作用，可改善胰腺組織灌注，緩解炎癥，并降低30d病死率，較常規(guī)鎮(zhèn)

痛具有明顯優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。

推薦意見(jiàn)13根據(jù)疾病情況選擇合適藥物對(duì)AP

患者常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(證據(jù)水平：低)推薦意見(jiàn)急性反應(yīng)期內(nèi)，部分SAP患者仍需要接受外科介入治療。1.

常見(jiàn)的外科介入指征：液體型腹腔高壓、急性化膿性膽管炎、診斷不明確的

急腹癥和非手術(shù)治療(包括PCD)24～48h無(wú)效。2.外科介入方法：經(jīng)皮腹腔或后腹膜穿刺置管引流術(shù)(PCD)、PTGBD和ERCP解

除膽總管梗阻；開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)法用內(nèi)鏡技術(shù)和PTGBD解決的膽道梗阻，需要

開(kāi)腹手術(shù)行膽總管探查并留置“T”管。經(jīng)過(guò)24h

強(qiáng)化治療后臟器功能持續(xù)惡

化的SAP

患者，建議開(kāi)腹手術(shù)，但手術(shù)時(shí)嚴(yán)禁打開(kāi)胰腺包膜，只有在包膜下有積液的患者方可行胰腺包膜切開(kāi)引流術(shù)。十、外科介入治療中醫(yī)藥應(yīng)盡早積極地介入，結(jié)合病情辨證選用疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀或益氣養(yǎng)陰等治法中藥，輔以針刺、外治及穴位注射，目的是促進(jìn)胃腸動(dòng)

力、減輕炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)障礙、防止器官功能障礙。臨床上常用的中藥，

包括大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯等，其中均含有大黃成份?，F(xiàn)代研究證實(shí)單味

大黃在SAP的早期對(duì)胰腺細(xì)胞有一定的保護(hù)作用；大承氣湯可通過(guò)下調(diào)白介素6、

腫瘤壞死因子α等促炎細(xì)胞因子的釋放，清除循環(huán)中已產(chǎn)生的炎性因子，阻斷

SAP的炎癥風(fēng)暴并重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡，進(jìn)而減輕組織損傷。多項(xiàng)研

究表明早期應(yīng)用大承氣湯類(lèi)藥物可明顯降低腹內(nèi)壓，促進(jìn)腸動(dòng)力，減輕肺損傷，

減輕器官損害。具有通里攻下功效的中藥復(fù)方可能降低AP

急性期患者的炎性因

子水平。十一、中醫(yī)中藥針刺法主要以ST36

(足三里)和RN12(中脘)兩穴位刺激為主。2019年一項(xiàng)薈萃分析表明，電針干預(yù)輔助治療SAP

可提高總有效率和改善胃腸功能，縮

短恢復(fù)飲食時(shí)間和住院時(shí)間。2022年的一項(xiàng)納入專(zhuān)門(mén)針對(duì)針刺緩解AP患者腹痛

腹脹的療效性和安全性的薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提升總有效率、

緩解腹痛腹脹和縮短腹痛緩解時(shí)間方面顯著優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)治療。十一、中醫(yī)中藥皮硝，別名樸硝、鹽硝、海皮硝、毛硝、硝百樸。其味咸，性苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)。有瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫之功效。針對(duì)急性反應(yīng)期AP患

者，采用皮硝全腹外敷治療，可使局部血管擴(kuò)張、血流加快、改善微循環(huán)，增強(qiáng)

單核細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)炎癥的吸收與消散。腹痛持續(xù)時(shí)間、開(kāi)放流質(zhì)飲食時(shí)

間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，且并發(fā)癥較少、中轉(zhuǎn)手術(shù)率較低。皮硝腹部外敷的規(guī)范，類(lèi)似子彈袋形狀的棉質(zhì)布袋；皮硝外敷的范圍，上至劍突、下至恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線；每次皮硝用量是棉質(zhì)布袋體積的一半，

攤平后外敷腹部；療效觀察，皮硝外敷后可見(jiàn)中藥溶解在皮膚上，待其皮硝布袋

成型后更換新的中藥布袋，需要24h持續(xù)外敷。當(dāng)皮硝布袋外敷12h以上仍未見(jiàn)

藥物溶解，則可停止外敷。十一、中醫(yī)中藥

推薦意見(jiàn)14中藥大承氣湯及其類(lèi)方，針刺及腹部皮硝外敷可用于AP的早期治療。(證據(jù)水平：中)推薦意見(jiàn)PART

0

5急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理急性反應(yīng)期實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”的時(shí)間管理“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施和達(dá)標(biāo)影響患者預(yù)后。加強(qiáng)SAP

急性反應(yīng)期內(nèi)實(shí)施“關(guān)鍵診療措施”時(shí)間管理則是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)(下圖)。發(fā)病

72h

1周2周超早期

亞早期

早

期明確診斷及病因、處

緩解阻斷P-SIRS

和保護(hù)臟器

阻

斷SIRS

、保護(hù)臟器功能、預(yù)防IPN理病因、液體復(fù)蘇、

功能、啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素、阻

斷SIRS

、臟器功能

外科介入保護(hù)、控制腹腔高壓、防止腸源性膿毒癥SAP診治時(shí)間軸在該階段內(nèi)，按照“黃金1小時(shí)”的急救理念進(jìn)行液體復(fù)蘇、阻斷SIRS、處理病因和保護(hù)臟器功能。1.

病

因

：在入院前(搶救室)期間啟動(dòng)處置ABP和HTG-AP的病因，盡快解除膽道

梗阻和非完全梗阻狀態(tài)；將血TG降至5

.65mmolL

以下。在入院前(搶救室)采取

治療措施盡快將高鈣血癥AP

的血鈣水平降至正常水平。妊娠導(dǎo)致的AP,還需要按

照疾病嚴(yán)重程度盡快對(duì)妊娠狀態(tài)做出決策。2.

液體復(fù)蘇：確診重度血容量缺乏后即應(yīng)迅速啟動(dòng)液體復(fù)蘇的流程，且擴(kuò)充有

效血容量應(yīng)在入院24h內(nèi)達(dá)標(biāo)，擴(kuò)容達(dá)標(biāo)后即刻轉(zhuǎn)為調(diào)整體液分布。一、超早期3.

緩解和阻斷SIRS:

早期及時(shí)采取綜合措施緩解和阻斷SIRS

是防止MODS

的重要策略，啟動(dòng)阻斷SIRS的策略越早，療效越佳。以阻斷SIRS和阻斷胰腺壞死為

目的的ISVVH的最佳啟動(dòng)時(shí)間在發(fā)病后72h內(nèi)，啟動(dòng)越早，療效越佳。4.

臟器功能保護(hù)：①在規(guī)范實(shí)施限制性液體復(fù)蘇6h后，呼吸功能仍無(wú)法同時(shí)達(dá)

到下述4項(xiàng)指標(biāo)