WPS,aclicktounlimitedpossibilities妊娠期膽汁淤積癥護(hù)理查房演講人妊娠期膽汁淤積癥護(hù)理查房01.前言02.妊娠期膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy，ICP）是妊娠期特有的肝臟疾病，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、血清總膽汁酸升高，嚴(yán)重時(shí)可伴黃疸。它像一顆“隱形炸彈”，看似只是讓準(zhǔn)媽媽們“撓撓癢”，實(shí)則可能引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICP在我國(guó)的發(fā)病率約為1%-4%，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)。對(duì)于產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，做好ICP患者的全程護(hù)理，不僅是緩解癥狀的“止癢劑”，更是守護(hù)母嬰安全的“防護(hù)盾”。今天，我們以一例典型ICP病例為切入點(diǎn)，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理查房，梳理從評(píng)估到干預(yù)的全流程，希望能為臨床護(hù)理提供參考，也讓更多準(zhǔn)媽媽了解這一疾病的“脾氣”，減少恐慌，積極配合治療。前言病例介紹03.病例介紹本次查房的患者是28歲的張女士（化名），孕2產(chǎn)0，現(xiàn)孕34+2周。主訴“全身皮膚瘙癢10天，加重3天”入院。10天前無(wú)誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，夜間明顯，未重視；近3天瘙癢蔓延至胸背部及腹部，夜間因瘙癢難以入睡，且發(fā)現(xiàn)眼白輕度發(fā)黃，遂來(lái)院就診。現(xiàn)病史：孕期規(guī)律產(chǎn)檢，早中孕各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。否認(rèn)肝炎、膽道疾病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/70mmHg；全身皮膚可見(jiàn)散在抓痕，無(wú)滲液，鞏膜輕度黃染，腹膨隆，宮高32cm，腹圍98cm，胎心率142次/分，規(guī)律；未觸及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2.5cm，未開(kāi)。病例介紹輔助檢查：血清總膽汁酸（TBA）35μmol/L（正常＜10μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（正常0-35U/L），總膽紅素（TBIL）22μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）；胎心監(jiān)護(hù)（NST）反應(yīng)型，胎動(dòng)計(jì)數(shù)3小時(shí)12次（正?！?0次/2小時(shí)）；肝臟超聲未見(jiàn)膽道梗阻及占位性病變。治療經(jīng)過(guò)：入院后予熊去氧膽酸（UDCA）250mgtid口服降膽汁酸，地塞米松促胎肺成熟，葡萄糖酸鈣靜脈滴注緩解瘙癢；同時(shí)每日監(jiān)測(cè)TBA、肝功能，每4小時(shí)聽(tīng)胎心，指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)。目前入院第3天，患者主訴瘙癢較前減輕（VAS評(píng)分由7分降至4分），夜間能入睡4-5小時(shí)，復(fù)查T(mén)BA22μmol/L，ALT68U/L，NST反應(yīng)型。護(hù)理評(píng)估04.通過(guò)對(duì)張女士的全面評(píng)估，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面梳理了關(guān)鍵信息：護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估1.癥狀與體征：核心癥狀為皮膚瘙癢，以四肢（尤其是手掌、足底）為著，夜間加重，抓痕提示存在皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)；鞏膜黃染提示膽汁代謝異常；生命體征平穩(wěn)，無(wú)宮縮及陰道流液，宮頸未縮短，暫未出現(xiàn)早產(chǎn)跡象；胎兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)（胎心、胎動(dòng)、NST）均在正常范圍，但需警惕病情進(jìn)展可能引發(fā)的變化。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：TBA顯著升高（35→22μmol/L），ALT、AST輕度升高，TBIL略高于正常，提示肝臟功能受損但未達(dá)衰竭程度；超聲排除了肝膽器質(zhì)性病變，符合ICP典型表現(xiàn)。張女士初次懷孕，對(duì)“瘙癢”癥狀從“沒(méi)當(dāng)回事”到“擔(dān)心影響孩子”，情緒經(jīng)歷了明顯波動(dòng)。入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“孩子會(huì)不會(huì)缺氧？會(huì)不會(huì)早產(chǎn)？吃這些藥對(duì)他有影響嗎？”睡眠質(zhì)量差進(jìn)一步加重了焦慮，表現(xiàn)為頻繁查看胎心監(jiān)護(hù)儀、要求護(hù)士多聽(tīng)胎心。其丈夫陪同入院，但對(duì)ICP了解有限，主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取信息，存在“膽汁酸高就是肝炎”“必須馬上剖”等認(rèn)知誤區(qū)，家庭支持以情感陪伴為主，知識(shí)支持不足。心理評(píng)估社會(huì)評(píng)估張女士為公司職員，工作壓力適中，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好；居住環(huán)境通風(fēng)干燥，無(wú)寵物及刺激性氣味；日常飲食偏油膩（自述孕前愛(ài)吃火鍋、炸雞），孕期未調(diào)整；對(duì)孕期健康知識(shí)的獲取主要依賴(lài)產(chǎn)檢時(shí)醫(yī)生的簡(jiǎn)短叮囑，缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)。護(hù)理診斷05.護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：1.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽汁酸沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢引起的瘙癢、抓撓有關(guān)。依據(jù)：患者全身可見(jiàn)抓痕，瘙癢評(píng)分4分（仍有抓撓沖動(dòng)）。2.焦慮：與擔(dān)心疾病對(duì)胎兒的影響、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。依據(jù)：主訴“睡不著，總怕孩子有事”，頻繁詢(xún)問(wèn)病情，NST時(shí)反復(fù)確認(rèn)胎心數(shù)值。3.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫/早產(chǎn)：與膽汁酸升高導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛間隙血流減少、胎兒缺氧及前列腺素釋放增加有關(guān)。依據(jù)：ICP是早產(chǎn)高危因素（發(fā)生率約30%-50%），患者TBA雖下降但仍高于正常。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏ICP的病因、治療及自我監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么會(huì)癢”“膽汁酸高的危害”“何時(shí)需要終止妊娠”等問(wèn)題認(rèn)知不足。護(hù)理目標(biāo)與措施06.針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與個(gè)性化護(hù)理措施，貫穿“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”全流程。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間患者皮膚無(wú)感染、破潰加重，瘙癢癥狀緩解（VAS評(píng)分≤3分）。措施：-皮膚護(hù)理指導(dǎo)：用32-35℃溫水（避免熱水刺激）淋浴，每日1次，禁用肥皂等堿性清潔劑；浴后立即涂抹無(wú)刺激的保濕乳（如維生素E乳），重點(diǎn)涂抹四肢、腹部等易癢部位。-避免抓撓：修剪指甲并磨平，夜間戴棉質(zhì)手套；瘙癢發(fā)作時(shí)指導(dǎo)輕拍或冷敷（用冷毛巾包裹冰袋，每次不超過(guò)10分鐘）替代抓撓；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑外涂。-環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少汗液刺激；更換柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免羊毛、化纖材質(zhì)摩擦皮膚。焦慮目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分），能主動(dòng)表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠≥6小時(shí)）。措施：-心理疏導(dǎo)：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與患者溝通，用“您昨晚睡得怎么樣？今天瘙癢有沒(méi)有輕一點(diǎn)？”等開(kāi)放式提問(wèn)引導(dǎo)表達(dá)；傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)后，用通俗語(yǔ)言解釋“膽汁酸高≠肝炎”“目前胎兒情況穩(wěn)定”，結(jié)合成功案例（如“之前有位和您情況類(lèi)似的準(zhǔn)媽媽?zhuān)ㄟ^(guò)規(guī)范治療順利到37周分娩”）增強(qiáng)信心。-家庭支持：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，解釋ICP的特點(diǎn)及配合要點(diǎn)（如“不要說(shuō)‘忍忍就好了’，多陪她聊天分散注意力”）；鼓勵(lì)丈夫參與胎動(dòng)計(jì)數(shù)、協(xié)助涂抹保濕乳，通過(guò)共同行動(dòng)緩解患者孤獨(dú)感。-睡眠干預(yù)：指導(dǎo)睡前溫水泡腳15分鐘，聽(tīng)輕音樂(lè)（推薦自然白噪音）；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用孕婦可用的助眠藥物（如地西泮小劑量），但需向患者說(shuō)明“僅臨時(shí)使用，對(duì)胎兒影響極小”。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫/早產(chǎn)目標(biāo)：住院期間未發(fā)生胎兒窘迫（胎心≥110且≤160次/分，胎動(dòng)≥10次/2小時(shí)），無(wú)規(guī)律宮縮及宮頸縮短。措施：-胎兒監(jiān)測(cè)：-每日2次胎心聽(tīng)診（早、晚），每次1分鐘，記錄胎心率及規(guī)律性；-指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)：餐后1小時(shí)開(kāi)始，取左側(cè)臥位，計(jì)數(shù)2小時(shí)，若＜10次或較平時(shí)減少50%以上，立即報(bào)告；-每3天復(fù)查NST，必要時(shí)行B超生物物理評(píng)分（BPP），重點(diǎn)觀察胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、胎動(dòng)及羊水指數(shù)。-早產(chǎn)監(jiān)測(cè)：-每日觸診宮縮，詢(xún)問(wèn)“有沒(méi)有肚子發(fā)緊、下墜感？”；-監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度（經(jīng)陰道超聲），若＜25mm或進(jìn)行性縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高；-備好硫酸鎂（抑制宮縮）、地塞米松（促胎肺成熟）等藥物，急救車(chē)、新生兒復(fù)蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。-用藥護(hù)理：-熊去氧膽酸（UDCA）需餐后服用，告知患者“可能會(huì)有輕微腹脹，但不影響繼續(xù)用藥”；-地塞米松需嚴(yán)格按療程（12mgq12h×4次）使用，避免自行增減劑量；-靜脈滴注葡萄糖酸鈣時(shí)控制滴速（30-40滴/分），觀察有無(wú)心慌、惡心等不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述ICP的主要表現(xiàn)、自我監(jiān)測(cè)方法及復(fù)診要求，配合治療依從性≥90%。措施：-一對(duì)一宣教：用“小卡片”總結(jié)關(guān)鍵信息（如“癢→數(shù)胎動(dòng)→異常就找護(hù)士”“TBA高的危害是寶寶缺氧”），結(jié)合模型講解膽汁酸如何影響胎盤(pán)供血；-視頻輔助：播放醫(yī)院自制的“ICP患者日常注意事項(xiàng)”科普視頻（5分鐘），內(nèi)容包括正確數(shù)胎動(dòng)、皮膚護(hù)理技巧、飲食建議等；-問(wèn)答強(qiáng)化：每次宣教后提問(wèn)，如“胎動(dòng)怎么數(shù)？”“癢的時(shí)候不能做什么？”，答錯(cuò)時(shí)耐心糾正，避免讓患者感到挫敗。知識(shí)缺乏并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ICP的并發(fā)癥是威脅母嬰安全的“隱形關(guān)卡”，需要護(hù)士具備敏銳的觀察力和快速反應(yīng)能力。觀察要點(diǎn)：胎動(dòng)減少或消失（＜10次/2小時(shí)）、胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速或變異減速、B超提示臍動(dòng)脈S/D比值升高（＞3）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即左側(cè)臥位、吸氧（3-5L/min），通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑靜脈滴注葡萄糖+維生素C改善胎兒氧供；做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（備皮、配血、通知新生兒科）。胎兒窘迫早產(chǎn)觀察要點(diǎn)：規(guī)律宮縮（每10分鐘≥3次）、宮頸管縮短（＜25mm）、陰道流液（胎膜早破）。護(hù)理措施：抑制宮縮（如硫酸鎂）時(shí)需監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）；胎膜早破者抬高臀部，避免直立，預(yù)防臍帶脫垂；早產(chǎn)不可避免時(shí)，提前聯(lián)系新生兒科，準(zhǔn)備暖箱、呼吸機(jī)等設(shè)備。產(chǎn)后出血觀察要點(diǎn)：因膽汁酸影響維生素K吸收，患者凝血功能可能異常，產(chǎn)后需密切觀察宮底高度（正常平臍或臍下1指）、陰道出血量（＞500ml為產(chǎn)后出血）、會(huì)陰傷口滲血情況。護(hù)理措施：產(chǎn)后立即按摩子宮，促進(jìn)收縮；遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U肌內(nèi)注射）；監(jiān)測(cè)凝血功能（如PT、APTT），必要時(shí)補(bǔ)充維生素K1；鼓勵(lì)早開(kāi)奶，通過(guò)嬰兒吸吮刺激宮縮。健康教育08.健康教育是幫助患者“出院后自主管理”的關(guān)鍵，需覆蓋疾病知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)、生活方式等多方面，內(nèi)容要“簡(jiǎn)單、具體、可操作”。健康教育疾病知識(shí)告知患者及家屬：“ICP是孕期特有的膽汁代謝異常，分娩后1-2周癥狀會(huì)消失，膽汁酸、肝功能也會(huì)恢復(fù)正常，但下次懷孕有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（約40%-70%）?！睆?qiáng)調(diào)“瘙癢是最主要的信號(hào)，千萬(wàn)不要因?yàn)椴话W了就擅自停藥或不復(fù)查”。胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每天早、中、晚固定時(shí)間各數(shù)1小時(shí)，3次總和×4=12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)（正?！?0次）；若＜20次或減少50%以上，立即就診。癥狀觀察：記錄瘙癢的部位、程度（用0-10分評(píng)分）及持續(xù)時(shí)間；注意尿液顏色（深茶色提示膽紅素升高）、大便顏色（陶土色提示膽道梗阻，需排除其他疾?。?。自我監(jiān)測(cè)飲食：低脂（每日脂肪攝入＜50g）、高蛋白（魚(yú)、蛋、豆制品）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食；避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品；每日飲水1500-2000ml（無(wú)水腫者）?；顒?dòng)：以散步、孕婦瑜伽等輕度運(yùn)動(dòng)為主，避免久站、久坐；睡眠取左側(cè)臥位（增加胎盤(pán)血流），下肢水腫者可抬高下肢。生活方式出院后每3天復(fù)查T(mén)BA、肝功能，直至分娩；孕36周后每周產(chǎn)檢，評(píng)估宮頸成熟度；出現(xiàn)“胎動(dòng)異常、規(guī)律腹痛、陰道流液”等情況立即急診就診；產(chǎn)后42天復(fù)查肝功能、TBA，確認(rèn)恢復(fù)情況。復(fù)診與隨訪總結(jié)09.本次護(hù)理查房圍繞ICP患者的“癢”與“險(xiǎn)”，從病例分析到護(hù)理全程抽絲剝繭，讓我們更深刻地認(rèn)識(shí)到：ICP的護(hù)理不僅是“止癢”，更是“護(hù)胎”；不僅需要專(zhuān)業(yè)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，更需要共情的心理支持。張女士的案例