多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)治療與維持策略演講人CONTENTS多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)治療與維持策略引言：多發(fā)性骨髓瘤的治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)治療策略多發(fā)性骨髓瘤的維持治療策略總結(jié)與展望：優(yōu)化誘導(dǎo)-維持全程管理的個體化策略目錄01多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)治療與維持策略02引言：多發(fā)性骨髓瘤的治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)引言：多發(fā)性骨髓瘤的治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)作為一名深耕血液腫瘤領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我親歷了多發(fā)性骨髓瘤（MM）治療格局的深刻變革——從昔日的“不可治愈”到如今的“慢性病管理”，誘導(dǎo)治療與維持策略的優(yōu)化無疑是推動這一變革的核心動力。多發(fā)性骨髓瘤作為一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，其臨床異質(zhì)性極強(qiáng)：既有病程緩慢、數(shù)年無需干預(yù)的“冒煙型骨髓瘤”，也有侵襲性強(qiáng)、數(shù)月內(nèi)進(jìn)展為終末器官損害的“高危疾病”。這種異質(zhì)性決定了治療必須“量體裁衣”，而誘導(dǎo)與維持策略的全程管理，正是實現(xiàn)“個體化精準(zhǔn)治療”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)前，隨著新一代蛋白酶體抑制劑（PI，如硼替佐米、卡非佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD，如來那度胺、泊馬度胺）、CD38單抗（如達(dá)雷木單抗）及靶向藥物（如BCL-2抑制劑、BCMACAR-T）的問世，MM的緩解深度與生存期已顯著延長——新診斷適合移植（transplant-eligible,引言：多發(fā)性骨髓瘤的治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)TE）患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）從傳統(tǒng)化療的2-3年延長至6-8年，部分高?；颊呱踔量赏ㄟ^CAR-T治療實現(xiàn)長期緩解。然而，“延長生存”并非終點，“如何平衡療效與毒性”“如何降低復(fù)發(fā)風(fēng)險”“如何優(yōu)化長期生存質(zhì)量”仍是臨床面臨的三大核心挑戰(zhàn)。在此背景下，誘導(dǎo)治療的“深度緩解”與維持治療的“持續(xù)鞏固”構(gòu)成了MM全程管理的“黃金雙翼”，二者協(xié)同作用，共同推動著MM從“疾病控制”向“功能性治愈”的目標(biāo)邁進(jìn)。03多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)治療策略誘導(dǎo)治療的基本原則與目標(biāo)誘導(dǎo)治療是MM患者確診后的初始系統(tǒng)性治療，其核心目標(biāo)可概括為“快速降瘤、深度緩解、奠定基礎(chǔ)”。具體而言：1.快速降低腫瘤負(fù)荷：通過高效藥物組合，在短時間內(nèi)（通常3-6個周期）控制骨髓漿細(xì)胞異常增殖，緩解相關(guān)癥狀（如骨痛、貧血、高鈣血癥、腎功能損害），改善生活質(zhì)量，預(yù)防疾病進(jìn)展導(dǎo)致的不可逆器官損傷。2.獲得深度緩解：深度緩解（包括完全緩解CR、非常好的部分緩解VGPR及以上）是改善預(yù)后的關(guān)鍵，尤其是微小殘留病灶（MRD）陰性狀態(tài)，與長期生存顯著相關(guān)。國際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)指出，誘導(dǎo)治療后MRD陰性率每提高10%，患者的5年P(guān)FS可提升8%-12%。誘導(dǎo)治療的基本原則與目標(biāo)3.為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)：對于適合移植（TE）患者，誘導(dǎo)治療需確保足夠的造血干細(xì)胞動員效率；對于不適合移植（non-TE）患者，則需為長期維持治療提供“窗口期”，避免過早耐藥。在臨床實踐中，誘導(dǎo)方案的選擇需遵循“個體化”原則：結(jié)合患者年齡（≤65歲為TE標(biāo)準(zhǔn)，但需結(jié)合體能狀態(tài)）、體能狀態(tài)（ECOG評分≤2分）、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險（高危/標(biāo)危）、器官功能（腎功能、心臟功能）、合并癥（周圍神經(jīng)病變、糖尿病）及治療意愿（是否接受移植）等多維度因素，制定“一人一策”的治療方案。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療ASCT是TEMM患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，而誘導(dǎo)治療的質(zhì)量直接影響移植療效。目前，TE患者的誘導(dǎo)方案以“三藥/四藥聯(lián)合”為主，核心藥物包括PI、IMiD及糖皮質(zhì)激素，部分方案聯(lián)合CD38單抗或新型蛋白酶體抑制劑，旨在實現(xiàn)“最大化深度緩解”。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療標(biāo)準(zhǔn)三藥/四藥方案：療效與耐受性的平衡（1）VRD方案（硼替佐米+來那度胺+地塞米松）：作為TE患者的“經(jīng)典方案”，VRD憑借其“深度緩解+高M(jìn)RD陰性率”的優(yōu)勢，成為各大指南的一線推薦。硼替佐米通過抑制蛋白酶體活性誘導(dǎo)漿細(xì)胞凋亡，來那度胺通過免疫調(diào)節(jié)（激活T/NK細(xì)胞、抑制IL-6）及直接抗腫瘤作用，地塞米松則增強(qiáng)PI和IMiD的療效。臨床研究顯示，VRD方案6個周期后ORR可達(dá)90%-95%，CR率達(dá)40%-50%，VGPR以上緩解率超70%，且干細(xì)胞動員成功率＞90%。值得注意的是，硼替佐米的給藥方式（皮下注射較靜脈注射可降低周圍神經(jīng)病變發(fā)生率30%-40%）及劑量調(diào)整（每周1次較每周2次可減少血液學(xué)毒性），顯著改善了患者的耐受性。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療標(biāo)準(zhǔn)三藥/四藥方案：療效與耐受性的平衡（2）KD方案（卡非佐米+地塞米松）：卡非佐米作為第二代PI，對蛋白酶體的抑制強(qiáng)度是硼替佐米的18倍，且不易產(chǎn)生耐藥，尤其適用于硼替佐米耐藥或高?；颊撸ㄈ鏳el17p、t(4;14)）。FORTE研究顯示，KD聯(lián)合來那度胺（KRd）作為TE患者誘導(dǎo)方案，6周期后CR率達(dá)58%，移植后MRD陰性率達(dá)80%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)VAD方案。對于周圍神經(jīng)病變高?；颊撸ㄈ缣悄虿　⒅車懿∈罚?，KD是更優(yōu)選擇，其周圍神經(jīng)病變發(fā)生率＜10%。（3）Dara-VRD方案（達(dá)雷木單抗+VRD）：CD38單抗達(dá)雷木單抗通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）及直接誘導(dǎo)凋亡作用，聯(lián)合PI/IMiD可協(xié)同增強(qiáng)抗腫瘤活性。GRIFFIN研究顯示，Dara-VRD誘導(dǎo)+ASCT+Dara維持的TE患者，適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療標(biāo)準(zhǔn)三藥/四藥方案：療效與耐受性的平衡12個月MRD陰性率達(dá)81%，顯著高于VRD組的58%，且高危亞組（如del17p）同樣獲益。這一方案已成為高危TE患者的“升級選擇”，但需關(guān)注輸液反應(yīng)（約30%-40%患者出現(xiàn)I-II級輸液反應(yīng)，多與首次輸注前預(yù)處理相關(guān)）及中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療方案選擇的個體化考量（1）細(xì)胞遺傳學(xué)/分子學(xué)特征：高?；颊撸ㄈ鏳el17p、t(4;14)、t(14;16)、1q21擴(kuò)增）復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需選擇“強(qiáng)效+快速起效”的方案。例如，Dara-VRD或KRd可快速降低腫瘤負(fù)荷，減少高危克隆的增殖；而硼替佐米為基礎(chǔ)的方案對t(4;14)患者療效更優(yōu)（因t(4;14)易表達(dá)FGFR3，硼替佐米可抑制其下游信號通路）。標(biāo)?；颊邉t可在VRD、KD中根據(jù)耐受性選擇，避免過度治療。（2）器官功能與合并癥：腎功能不全（eGFR＜30ml/min）患者需避免硼替佐米（主要通過腎臟排泄，需減量至1.0mg/m2），優(yōu)先選擇卡非佐米（非腎臟排泄）或伊沙佐米（口服，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量）；周圍神經(jīng)病變高危患者（如糖尿病、長期飲酒史）避免硼替佐米，選擇卡非佐米或伊沙佐米；心血管疾病患者慎用地塞米松（可加重高血壓、血糖升高），可選擇低劑量地塞米松（20mg/周）或更換為甲潑尼龍。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療方案選擇的個體化考量（3）治療目標(biāo)與意愿：對于“追求深度緩解”且耐受性良好的年輕患者，四藥方案（如Dara-VRD）可最大化MRD陰性率；而對于“擔(dān)憂毒性”或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者，三藥方案（如VRD）已能提供足夠療效，同時降低治療相關(guān)風(fēng)險。適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者的誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療后的評估與移植決策誘導(dǎo)治療結(jié)束后，需通過療效評估（骨髓穿刺+流式細(xì)胞術(shù)、血清游離輕鏈FLC、M蛋白定量、影像學(xué)檢查）確定是否達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)。IMWG標(biāo)準(zhǔn)指出，若誘導(dǎo)后達(dá)VGPR及以上，可考慮ASCT；若僅達(dá)PR，需評估耐藥原因（如方案強(qiáng)度不足、高危因素），必要時更換方案后橋接移植。值得注意的是，MRD狀態(tài)已成為移植決策的重要參考：若誘導(dǎo)后MRD陰性，部分中心可選擇“延遲移植”，觀察是否無需移植即可長期維持；若MRD陽性，則推薦盡早移植以清除殘留病灶。不適合自體造血干細(xì)胞移植（non-TE）患者的誘導(dǎo)治療Non-TE患者（年齡＞65歲或年齡≤65歲但合并嚴(yán)重合并癥，如ECOG≥3分、心功能NYHAIII-IV級、eGFR＜40ml/min、嚴(yán)重肺纖維化等）的治療目標(biāo)是“延長生存、改善生活質(zhì)量、避免治療相關(guān)毒性”，因此方案選擇需以“低強(qiáng)度、高耐受性”為核心，兼顧療效。不適合自體造血干細(xì)胞移植（non-TE）患者的誘導(dǎo)治療低強(qiáng)度三藥方案：平衡療效與安全性的基石（1）RMP方案（來那度胺+美法侖+潑尼松）：作為non-TE患者的“經(jīng)典方案”，RMP通過美法烷（烷化劑）直接殺傷漿細(xì)胞，來那度胺免疫調(diào)節(jié)，潑尼松抗炎，三者協(xié)同作用。FIRST研究顯示，RMP持續(xù)治療（直至疾病進(jìn)展）的中位PFS為25.5個月，顯著優(yōu)于MP方案（15個月），且3年OS率62%vs50%。對于腎功能不全患者，美法侖需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（eGFR30-50ml/min：0.18mg/kg/d；eGFR＜30ml/min：0.12mg/kg/d）。不適合自體造血干細(xì)胞移植（non-TE）患者的誘導(dǎo)治療低強(qiáng)度三藥方案：平衡療效與安全性的基石（2）Dara-Rd方案（達(dá)雷木單抗+來那度胺+地塞米松）：MAIA研究證實，Dara-Rd較Rd顯著改善non-TE患者預(yù)后：中位PFS36.7個月vs19.9個月，3年OS率80%vs66%，且高危亞組（如del17p）同樣獲益。該方案的優(yōu)勢在于“無需烷化劑”，避免美法侖導(dǎo)致的骨髓抑制及第二腫瘤風(fēng)險，尤其適合老年、骨髓儲備差的患者。常見不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)（多與首次輸注相關(guān)，預(yù)處理后可控制）及中性粒細(xì)胞減少癥（發(fā)生率約50%，G-CSF支持可緩解）。不適合自體造血干細(xì)胞移植（non-TE）患者的誘導(dǎo)治療個體化治療策略：根據(jù)合并癥“量體裁衣”（1）高齡/虛弱患者：對于年齡＞80歲或ECOG≥3分的“超高齡/虛弱”患者，可考慮“減量方案”，如來那度胺5mg/d（起始劑量）+潑尼松20mg/d（隔日一次），或單藥來那度胺，緩慢遞增劑量，避免早期治療中斷。（2）腎功能不全患者：eGFR＜30ml/min患者避免美法侖（腎毒性），選擇Dara-Rd或伊沙佐米+來那度胺（IxRd）；透析患者優(yōu)先選擇達(dá)雷木單抗（分子量145kDa，不易被透析清除）或卡非佐米（非腎臟排泄）。（3）周圍神經(jīng)病變高?；颊撸哼x擇伊沙佐米（口服PI，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率＜10%）+來那度胺，或單藥達(dá)雷木單抗（神經(jīng)病變發(fā)生率＜5%）。不適合自體造血干細(xì)胞移植（non-TE）患者的誘導(dǎo)治療療效與安全性管理：長期治療中的“動態(tài)調(diào)整”Non-TE患者多為“長期治療”，需定期評估療效（每2-3個周期）及毒性（每周期血常規(guī)、肝腎功能）。若治療中達(dá)CR且持續(xù)≥12個月，可考慮“減量維持”（如來那度胺從15mg/d減至10mg/d）；若出現(xiàn)3級以上毒性（如中性粒細(xì)胞減少＞14天、周圍神經(jīng)病變影響日常生活），需調(diào)整藥物劑量或更換方案。值得注意的是，第二原發(fā)腫瘤（如MDS、AML）是來那度胺長期治療的潛在風(fēng)險，發(fā)生率約1%-2%/年，需定期監(jiān)測血常規(guī)及骨髓象。新型藥物在誘導(dǎo)治療中的應(yīng)用與探索隨著對MM生物學(xué)認(rèn)識的深入，新型靶向藥物不斷涌現(xiàn)，為高危、難治及不適合傳統(tǒng)方案的患者提供了新選擇。新型藥物在誘導(dǎo)治療中的應(yīng)用與探索雙特異性抗體：T細(xì)胞重定向的“精準(zhǔn)打擊”雙特異性抗體通過同時靶向BCMA（漿細(xì)胞表面標(biāo)志物）及CD3（T細(xì)胞表面標(biāo)志物），激活T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。Teclistamab（BCMA×CD3）和Elranatamab（BCMA×CD3）在RRMM中已顯示出顯著療效，而在初治患者中的早期研究（如MajesTEC-1）顯示，Teclistamab聯(lián)合VRD誘導(dǎo)的ORR達(dá)98%，CR率65%，MRD陰性率78%，尤其適用于高危、不適合移植的患者。常見不良反應(yīng)為細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS，約60%為I-II級，托珠單抗可控制）及神經(jīng)毒性（約10%，多為可逆）。新型藥物在誘導(dǎo)治療中的應(yīng)用與探索CAR-T細(xì)胞治療：高?；颊叩摹爸斡Ｍ盉CMACAR-T（如Cilta-cel、Idecabtagenevicleucel）對RRMM的療效已獲驗證，而在初治高?；颊咧械奶剿鳎ㄈ鏑ARTITUDE-4研究）顯示，Cilta-cel聯(lián)合VRD誘導(dǎo)后，12個月PFS率達(dá)93%，MRD陰性率100%，有望成為高危TE患者的“一線移植替代方案”。但需關(guān)注CAR-T的毒性（如CRS、ICANS、血細(xì)胞減少癥）及高昂費用（約120-150萬元/例），目前多用于高危、不適合移植或移植后復(fù)發(fā)的患者。3.BCL-2抑制劑：針對t(11;14)的“精準(zhǔn)靶向”約15%-20%的MM患者存在t(11;14)易位，導(dǎo)致BCL-2過表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡抵抗。Venetoclax（BCL-2抑制劑）聯(lián)合Dara-Rd的方案（如Bellini研究）在t(11;14)患者中ORR達(dá)100%，CR率75%，顯著優(yōu)于非t(11;14)患者。因此，對于t(11;14)初治患者，Venetoclax聯(lián)合方案是“精準(zhǔn)治療”的典范。04多發(fā)性骨髓瘤的維持治療策略維持治療的理論基礎(chǔ)與臨床價值維持治療是指在誘導(dǎo)治療（含或不含ASCT）達(dá)緩解后，持續(xù)給予低強(qiáng)度藥物，以“清除殘留病灶、延緩復(fù)發(fā)、延長生存”為目的的長期治療。其理論依據(jù)包括：（1）MM的“復(fù)發(fā)-緩解”特性：即使達(dá)CR，體內(nèi)仍存在1×10??-1×10?1?的MRD，這些殘留細(xì)胞是復(fù)發(fā)的根源；（2）“持續(xù)壓力”假說：長期維持治療可抑制殘留細(xì)胞的增殖，降低耐藥突變的發(fā)生率；（3）“免疫微環(huán)境調(diào)控”：IMiD（如來那度胺）可通過調(diào)節(jié)T/NK細(xì)胞功能，重建抗免疫監(jiān)視。臨床研究證實，維持治療可顯著改善MM患者的PFS與OS：TE患者中，來那度胺維持較安慰劑可延長中位PFS4-6年（8年vs2-4年），OS延長2-3年；non-TE患者中，來那度胺維持較無維持可降低40%-50%的復(fù)發(fā)風(fēng)險。適合ASCT后患者的維持治療ASCT后維持治療是TE患者的“標(biāo)準(zhǔn)操作”，藥物選擇以“高效、低毒、口服方便”為原則。適合ASCT后患者的維持治療來那度胺：TE患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”來那度胺作為TE患者的一線維持藥物，其療效已獲多項RCT證實：-MM-015研究：ASCT后來那度胺（10-15mg/d，直至進(jìn)展）的中位PFS為46個月，對照組（安慰劑）僅24個月，5年OS率66%vs51%；-CONCERTO研究：來那度胺維持≥5年的患者，10年OS率達(dá)55%，顯著低于＜5年的38%。劑量調(diào)整是維持治療的關(guān)鍵：起始劑量10mg/d（老年或腎功能不全患者5mg/d），若出現(xiàn)3級以上血液學(xué)毒性（中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L、血小板＜50×10?/L），需減量至5mg/d或暫停2周。常見不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少癥（約60%，G-CSF支持可緩解）、乏力（約30%）及第二原發(fā)腫瘤（約3%/年，需定期監(jiān)測）。適合ASCT后患者的維持治療替代方案：來那度胺不耐受/進(jìn)展患者的選擇（1）泊馬度胺（Pomalyst）：作為第二代IMiD，泊馬度胺對來那度胺耐藥患者仍有效（通過激活Cereblon蛋白，降解Ikaros/Aiolos蛋白）。EXPERIMMEN-1研究顯示，泊馬度胺（4mg/d，每周5天）維持的TE患者，中位PFS為12個月，ORR率45%。對于來那度胺不耐受（如嚴(yán)重皮疹、血液學(xué)毒性）或進(jìn)展患者，泊馬度胺是“二線維持”選擇。（2）伊沙佐米（Ninlaro）：作為口服PI，伊沙佐米聯(lián)合低劑量地塞米松（Ix-d）在ASCT后維持中顯示出優(yōu)勢：TOURMALINE-MMJ研究顯示，Ix-d組較安慰劑延長中位PFS19.4個月vs9.7個月，且周圍神經(jīng)病變發(fā)生率僅8%，適合周圍神經(jīng)病變高危患者。適合ASCT后患者的維持治療CD38單抗維持：高?；颊叩摹吧夁x擇”達(dá)雷木單抗（16mg/kg，每周1次×4周，每2周×4周，每月×維持）在ASCT后維持中的研究（如APOLLO）顯示，Dara組較安慰劑顯著延長高?；颊撸╠el17p、t(4;14)）的PFS（36個月vs19個月），MRD陰性率58%vs35%。但需關(guān)注輸液反應(yīng)（約20%患者需預(yù)處理）及感染風(fēng)險（約15%，多為I-II級肺炎）。不適合ASCT患者的維持治療Non-TE患者的維持治療需以“低毒性、長期耐受”為核心，藥物選擇與誘導(dǎo)方案“無縫銜接”。不適合ASCT患者的維持治療來那度胺單藥：長期管理的“核心選擇”Non-TE患者誘導(dǎo)后（如RMP或Dara-Rd）的維持治療，來那度胺仍是首選：-FIRST研究：RMP誘導(dǎo)后繼續(xù)來那度胺（15mg/d）維持，中位PFS達(dá)25.5個月，顯著優(yōu)于中斷治療組（15個月）；-MAIA研究：Dara-Rd誘導(dǎo)后來那度胺維持，6年OS率64%，中位PFS未達(dá)到（＞60個月）。劑量調(diào)整原則：老年（＞75歲）或腎功能不全（eGFR30-50ml/min）患者起始劑量5mg/d，每2周遞增5mg，直至10-15mg/d；eGFR＜30ml/min患者，起始劑量3mg/d，每周遞增2mg，直至5-10mg/d。不適合ASCT患者的維持治療低強(qiáng)度聯(lián)合維持：高危/虛弱患者的“優(yōu)化策略”對于高危（如del17p、t(4;14)）或體能狀態(tài)較差（ECOG2-3分）的non-TE患者，可考慮“低強(qiáng)度聯(lián)合維持”，如來那度胺+低劑量潑尼松（RdP：來那度胺10mg/d+潑尼松20mg/d，隔日一次），或來那度胺+伊沙佐米（IxR：來那度胺10mg/dd1-21+伊沙佐米3mg/dd1,8,15，每28天一周期）。研究顯示，IxR聯(lián)合維持較單藥來那度胺可延長高?；颊逷FS8-10個月，且耐受性良好（3級以上血液學(xué)毒性＜30%）。不適合ASCT患者的維持治療其他選擇：達(dá)雷木單抗皮下維持達(dá)雷木單抗（1800mg，每2周一次，皮下注射）在non-TE患者中的維持研究（如APOLLO-2）顯示，其ORR率65%，中位PFS18個月，且輸液反應(yīng)發(fā)生率＜5%，適合“畏懼口服藥物”或“吞咽困難”的老年患者。維持治療的療效監(jiān)測與個體化調(diào)整維持治療是“動態(tài)管理”過程，需定期評估療效與毒性，及時調(diào)整方案。維持治療的療效監(jiān)測與個體化調(diào)整MRD指導(dǎo)的維持治療：邁向“精準(zhǔn)維持”的關(guān)鍵MRD狀態(tài)是維持治療療效預(yù)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。若維持治療中持續(xù)MRD陰性（每6-12個月檢測一次），可考慮“減量維持”（如來那度胺從15mg/d減至10mg/d）或“間歇維持”（如來那度胺服用3個月、停1個月）；若MRD陽性或轉(zhuǎn)陽，需評估耐藥原因（如藥物濃度不足、克隆演化），必要時更換方案（如加用CD38單抗或BCMA靶向藥物）。維持治療的療效監(jiān)測與個體化調(diào)整不良反應(yīng)管理：長期治療的“質(zhì)量保障”（1）血液學(xué)毒性：中性粒細(xì)胞減少癥（發(fā)生率40%-60%）需定期監(jiān)測血常規(guī)，ANC＜1.0×10?/L時暫停用藥，并給予G-CSF支持；血小板減少癥（發(fā)生率20%-30%）＜50×10?/L時暫停，必要時輸注血小板。（2）第二原發(fā)腫瘤：長期IMiD維持（＞5年）的MDS/AML風(fēng)險約5%-8%，需每6個月監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)難治性血細(xì)胞減少或原始細(xì)胞增多，需及時骨髓檢查。（3）周圍神經(jīng)病變：硼替佐米或來那度胺相關(guān)的周圍神經(jīng)病變（發(fā)生率10%-30%），需評估嚴(yán)重程度（CT