急性腎衰竭治療指南演講人：日期:目錄CONTENTS1定義與病因識(shí)別2臨床評估診斷3容量管理策略4并發(fā)癥處理5腎臟替代治療6預(yù)后與隨訪定義與病因識(shí)別01PARTAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)分期1期（風(fēng)險(xiǎn)期）血清肌酐（SCr）升高≥0.3mg/dl或達(dá)到基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)。此階段需密切監(jiān)測腎功能及尿量變化，及時(shí)干預(yù)以避免進(jìn)展。0302012期（損傷期）SCr升高至基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)。提示腎實(shí)質(zhì)損傷已發(fā)生，需積極糾正病因并啟動(dòng)腎臟保護(hù)措施。3期（衰竭期）SCr升高至基礎(chǔ)值的3倍以上，或SCr≥4.0mg/dl且急性升高≥0.5mg/dl，或需腎臟替代治療（RRT）。尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)。此階段并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需綜合治療。由腎臟灌注不足引起，如低血容量（脫水、出血）、心輸出量減少（心衰、休克）或全身血管擴(kuò)張（膿毒癥）。特征為血尿素氮（BUN）/SCr比值＞20:1，尿鈉＜20mmol/L，尿滲透壓＞500mOsm/kg。腎前性/腎性/腎后性病因分類腎前性AKI因腎實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致，常見病因包括急性腎小管壞死（缺血、腎毒性藥物）、腎小球疾?。边M(jìn)性腎炎）或間質(zhì)性腎炎（藥物過敏、感染）。實(shí)驗(yàn)室檢查可見尿鈉＞40mmol/L，尿沉渣異常（顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞）。腎性AKI由尿路梗阻引發(fā)，如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生。典型表現(xiàn)為突發(fā)無尿或尿量波動(dòng)，影像學(xué)檢查（超聲、CT）可確認(rèn)梗阻部位及程度。腎后性AKI高危人群篩查要點(diǎn)基線腎功能受損者更易發(fā)生AKI，需定期監(jiān)測SCr及尿量，避免腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）。慢性腎臟?。–KD）患者年齡相關(guān)腎功能減退、多病共存及多藥聯(lián)用增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，需評估用藥合理性及容量狀態(tài)。長期微血管病變可加重腎損傷，需嚴(yán)格控制血糖及血壓，警惕造影劑腎病等醫(yī)源性因素。老年患者膿毒癥、大手術(shù)或創(chuàng)傷患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及炎癥反應(yīng)易致AKI，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及器官功能。重癥患者01020403糖尿病或高血壓患者臨床評估診斷02PART關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清肌酐升高（≥0.3mg/dl或較基線值增加≥50%）和尿素氮水平上升是診斷急性腎衰竭的核心指標(biāo)，可反映腎小球?yàn)V過率（GFR）的急劇下降，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以評估病情進(jìn)展。血清肌酐與尿素氮檢測包括血鉀、鈉、鈣、磷及碳酸氫鹽檢測，急性腎衰竭常伴高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的電解質(zhì)紊亂，需緊急干預(yù)。電解質(zhì)與酸堿平衡分析通過尿蛋白、尿比重、管型（如顆粒管型、上皮細(xì)胞管型）及紅細(xì)胞/白細(xì)胞判斷腎損傷性質(zhì)（如腎前性、腎性或腎后性），其中腎小管上皮細(xì)胞脫落提示急性腎小管壞死。尿常規(guī)與尿沉渣檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）、補(bǔ)體水平及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等檢測有助于鑒別血管炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性病因。炎癥標(biāo)志物與免疫學(xué)指標(biāo)影像學(xué)檢查指征腎臟超聲檢查為首選無創(chuàng)檢查，可評估腎臟大小、皮質(zhì)厚度及集合系統(tǒng)擴(kuò)張情況，排除梗阻性腎病（如結(jié)石、腫瘤壓迫）或慢性腎臟病基礎(chǔ)。CT或MRI增強(qiáng)掃描適用于疑似腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)異常患者，但需謹(jǐn)慎使用造影劑以防加重腎損傷。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像通過測定分腎功能和腎血流灌注，鑒別腎前性（灌注減少）與腎性（攝取延遲）急性腎衰竭，尤其適用于移植腎功能評估。血管造影僅在高度懷疑腎血管病變（如動(dòng)脈狹窄、血栓）時(shí)考慮，需權(quán)衡造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)與診斷價(jià)值。腎活檢適應(yīng)癥分析不明原因的急性腎衰竭當(dāng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)無法明確病因（如快速進(jìn)展性腎炎、間質(zhì)性腎炎），且腎功能持續(xù)惡化時(shí)，需通過活檢確定病理類型以指導(dǎo)治療。02040301移植腎功能異常移植腎出現(xiàn)不明原因的功能減退，活檢可鑒別排斥反應(yīng)、藥物毒性或復(fù)發(fā)性疾病，為調(diào)整免疫抑制劑提供依據(jù)。系統(tǒng)性疾病的腎臟受累如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎或淀粉樣變性等，活檢可明確腎臟病變程度及活動(dòng)性，影響免疫抑制方案的制定。疑似急性間質(zhì)性腎炎藥物過敏（如抗生素、NSAIDs）導(dǎo)致的腎損傷需病理確認(rèn)，活檢可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，停用致敏藥物后預(yù)后良好。容量管理策略03PART容量狀態(tài)評估方法通過觀察患者水腫程度、頸靜脈充盈狀態(tài)、肺部濕啰音及血壓變化等指標(biāo)，綜合判斷容量負(fù)荷情況。嚴(yán)重容量超負(fù)荷可表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸等心衰癥狀。臨床體征評估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析采用中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等有創(chuàng)監(jiān)測手段，或通過超聲心動(dòng)圖評估下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI），精準(zhǔn)量化容量狀態(tài)。結(jié)合血尿素氮（BUN）/肌酐比值、尿鈉濃度、尿滲透壓等參數(shù)，區(qū)分腎前性（如BUN/Scr＞20:1提示腎灌注不足）與腎性因素導(dǎo)致的容量失衡。晶體液優(yōu)先原則根據(jù)患者心功能、基礎(chǔ)腎功能及容量缺失程度調(diào)整輸注速度，心衰患者需控制速率（如50-100ml/h），同時(shí)監(jiān)測尿量及肺部體征。個(gè)體化補(bǔ)液速率動(dòng)態(tài)調(diào)整策略每6小時(shí)評估容量反應(yīng)性，若補(bǔ)液后尿量未增加或CVP上升＞5mmHg，需警惕容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)終止補(bǔ)液并考慮利尿治療。首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）或生理鹽水，避免使用高氯性液體加重代謝性酸中毒；膠體液（如白蛋白）僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥（血清白蛋白＜2g/dL）或大出血患者。補(bǔ)液方案選擇標(biāo)準(zhǔn)利尿劑使用原則階梯式給藥方案首選袢利尿劑（如呋塞米靜脈注射，初始劑量20-40mg），無效時(shí)可加倍劑量或聯(lián)合噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）以阻斷腎單位不同節(jié)段的重吸收。限用于特定場景利尿劑僅適用于容量超負(fù)荷且無嚴(yán)重腎小管壞死（如ATN）的患者，對少尿型AKI（尿量＜400ml/d）或梗阻性腎病無效，需優(yōu)先解除病因。監(jiān)測電解質(zhì)平衡利尿過程中需每12小時(shí)監(jiān)測血鉀、鈉、鎂水平，預(yù)防低鉀血癥（可誘發(fā)心律失常）及低鈉性脫髓鞘病變，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。并發(fā)癥處理04PART10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注（5分鐘），拮抗高鉀對心肌的毒性作用，需心電監(jiān)護(hù)觀察QT間期變化，效果可持續(xù)30-60分鐘。10U普通胰島素+50%葡萄糖50ml靜注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，1小時(shí)內(nèi)起效，需監(jiān)測血糖避免低血糖，必要時(shí)重復(fù)給藥。沙丁胺醇10-20mg霧化吸入，通過激活Na+-K+-ATP酶降低血鉀，30分鐘起效，可與胰島素聯(lián)合使用增強(qiáng)療效。血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變（如寬QRS波、竇室傳導(dǎo)）時(shí)需緊急血液透析，尤其適用于合并少尿/無尿患者。高鉀血癥緊急處理流程靜脈鈣劑應(yīng)用胰島素-葡萄糖療法β2受體激動(dòng)劑霧化透析指征評估代謝性酸中毒糾正方案碳酸氫鈉靜脈滴注當(dāng)pH<7.2或HCO3-<15mmol/L時(shí)，按1-2mmol/kg劑量緩慢輸注5%碳酸氫鈉，需監(jiān)測血鈣（可能誘發(fā)低鈣抽搐）及避免糾正過快導(dǎo)致中樞酸中毒。病因針對性治療乳酸酸中毒需改善組織灌注，酮癥酸中毒需胰島素治療，腎小管酸中毒需補(bǔ)充枸櫞酸鉀等堿性藥物。透析治療適應(yīng)癥動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）或容量負(fù)荷過重者首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），可精確調(diào)控酸堿平衡，同時(shí)清除尿毒癥毒素。每2-4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，目?biāo)HCO3-提升速度不超過8mmol/24h，防止過度糾正誘發(fā)低鉀血癥或腦脊液酸中毒。利尿劑階梯療法限鹽限水策略首選呋塞米靜脈推注（40-200mg），無效時(shí)改用持續(xù)泵入（5-40mg/h），聯(lián)合噻嗪類利尿劑可阻斷腎單位不同節(jié)段鈉重吸收。每日液體入量=前日尿量+500ml（非顯性失水），鈉攝入<2g/d，監(jiān)測每日體重變化（目標(biāo)下降0.5-1kg/d）。超濾治療決策血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對利尿劑抵抗者（尿量<200ml/6h）或合并肺水腫/嚴(yán)重高血壓時(shí)，采用間歇性血液透析或CRRT，超濾速率控制在100-300ml/h以避免低血壓。中心靜脈壓（CVP）>12mmHg或超聲評估下腔靜脈擴(kuò)張?zhí)崾救萘砍d，需聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持腎灌注壓。容量過負(fù)荷干預(yù)措施腎臟替代治療05PARTRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)判斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐、尿素氮、血鉀及酸堿平衡指標(biāo)，若腎功能急劇惡化（如肌酐每日上升>0.5mg/dL）或合并多器官功能障礙，應(yīng)盡早干預(yù)。個(gè)體化決策需結(jié)合患者原發(fā)病（如膿毒癥、橫紋肌溶解）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及合并癥（如心衰、肝衰竭）綜合判斷，避免延誤治療或過度干預(yù)。臨床指征評估當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.15）、容量超負(fù)荷（如肺水腫）或尿毒癥癥狀（如意識(shí)障礙、心包炎）時(shí)，需立即啟動(dòng)RRT。030201血液凈化模式選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，通過緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，減少血壓波動(dòng)，尤其適合合并MODS或腦水腫的患者。01間歇性血液透析（IHD）用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且需快速糾正電解質(zhì)紊亂或酸中毒的患者，治療時(shí)間短（3-4小時(shí)/次），但可能加重低血壓風(fēng)險(xiǎn)。02雜合式治療（SLED）結(jié)合CRRT與IHD優(yōu)勢，延長單次治療時(shí)間（6-12小時(shí)）并降低血流速，適用于過渡期或資源有限場景。03腹膜透析（PD）兒童或無法建立血管通路的患者可考慮，但溶質(zhì)清除效率較低，需警惕腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)。04普通肝素抗凝常規(guī)用于無出血風(fēng)險(xiǎn)患者，需監(jiān)測APTT（目標(biāo)值1.5-2倍基線），但可能誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低且無需頻繁監(jiān)測，但腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量，長期使用可能增加蓄積風(fēng)險(xiǎn)。枸櫞酸局部抗凝通過螯合鈣離子抑制體外循環(huán)凝血，出血風(fēng)險(xiǎn)最小，但需嚴(yán)格監(jiān)測離子鈣水平及酸堿平衡，適用于高出血傾向患者。無抗凝策略對于活動(dòng)性出血或嚴(yán)重凝血功能障礙者，可采用高血流速、定時(shí)生理鹽水沖洗管路，但需頻繁更換濾器以避免血栓形成?？鼓桨钢贫A(yù)后與隨訪06PART基線腎功能水平患者原有腎功能狀態(tài)（如慢性腎臟病分期）是預(yù)測恢復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)，基線eGFR較高者恢復(fù)可能性更大。需結(jié)合血肌酐、胱抑素C等生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)評估。病因特異性指標(biāo)腎前性因素（如低血容量）糾正后恢復(fù)率可達(dá)80%，而腎皮質(zhì)壞死或血管炎導(dǎo)致的AKI常遺留永久性損傷。腎活檢結(jié)果可提供組織學(xué)預(yù)后依據(jù)。并發(fā)癥影響合并多器官功能障礙綜合征（MODS）或膿毒癥時(shí)，死亡率升高且腎功能恢復(fù)率降低，需監(jiān)測乳酸、炎癥因子（如IL-6）水平。急性腎損傷嚴(yán)重程度根據(jù)AKIN分期或KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期患者腎功能恢復(fù)率顯著高于Ⅲ期。少尿型（尿量<400ml/d）較非少尿型預(yù)后更差。腎功能恢復(fù)預(yù)測指標(biāo)出院后1周內(nèi)需復(fù)查血肌酐、電解質(zhì)及尿常規(guī)，此后2-4周重復(fù)；3個(gè)月內(nèi)每月評估eGFR，尤其適用于糖尿病或高血壓基礎(chǔ)病患者。高?；颊呙芗S訪蛋白尿患者需定期檢測尿蛋白/肌酐比值（UPCR），高血壓患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。特殊指標(biāo)監(jiān)測無慢性腎病基礎(chǔ)且腎功能完全恢復(fù)者，可每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年；若eGFR未恢復(fù)至基線90%，需縮短間隔至1-2個(gè)月。中低?；颊叻旨壒芾黼S訪至少2年以識(shí)別慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展，每年進(jìn)行1次腎臟超聲評估結(jié)構(gòu)變化。長期隨訪終點(diǎn)出院后監(jiān)測頻率慢性化管理要點(diǎn)血壓與血糖控制目標(biāo)血壓≤130/80mmHg（糖