腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理手冊演講人：日期:目錄/CONTENTS2護(hù)理評估3血液透析操作4護(hù)理干預(yù)措施5并發(fā)癥管理6患者教育與隨訪1疾病概述疾病概述PART01慢性腎衰竭定義慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能因各種病因?qū)е逻M(jìn)行性、不可逆性減退，最終無法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需通過替代治療維持生命。腎功能不可逆性減退根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）分為5期，終末期（GFR<15ml/min）需透析或腎移植治療，常伴隨貧血、骨病及心血管并發(fā)癥。分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性疾病如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病占主導(dǎo)，繼發(fā)性因素包括自身免疫性疾病、遺傳性腎病等。病因多樣性當(dāng)患者GFR降至5-10ml/min，出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如惡心、嘔吐、心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）時(shí)需緊急透析。血鉀>6.5mmol/L或頑固性代謝性酸中毒（pH<7.2）時(shí)需通過透析快速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。對利尿劑無效的急性肺水腫、嚴(yán)重高血壓需通過超濾清除體內(nèi)多余水分。分子量小、水溶性高且蛋白結(jié)合率低的毒物（如甲醇、鋰劑）可通過透析清除。血液透析適應(yīng)癥終末期腎衰竭嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂容量負(fù)荷過重藥物/毒物中毒病理生理機(jī)制腎單位進(jìn)行性丟失殘余腎單位高濾過導(dǎo)致腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化，最終腎臟萎縮（固縮腎）。尿毒癥毒素蓄積中分子毒素（β2微球蛋白）、大分子毒素（甲狀旁腺激素）及小分子毒素（尿素、肌酐）累積引發(fā)多系統(tǒng)損害。水電解質(zhì)失衡腎臟排鉀、排氫、排磷能力下降，導(dǎo)致高鉀血癥、代謝性酸中毒及高磷血癥。內(nèi)分泌功能障礙促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少致腎性貧血，1α-羥化酶缺乏致鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。護(hù)理評估PART02系統(tǒng)整理患者當(dāng)前服用的降壓藥、利尿劑、磷結(jié)合劑等藥物名稱、劑量及不良反應(yīng)，評估藥物與透析的相互作用風(fēng)險(xiǎn)。用藥史核查重點(diǎn)詢問患者尿量變化、水腫進(jìn)展、乏力程度等典型癥狀的持續(xù)時(shí)間及加重誘因，為制定個(gè)體化透析方案提供依據(jù)。癥狀演變過程01020304詳細(xì)記錄患者高血壓、糖尿病、腎小球腎炎等基礎(chǔ)疾病病程及治療情況，明確原發(fā)病對腎功能的影響程度。既往疾病史了解患者日常飲食結(jié)構(gòu)、液體攝入量、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及煙酒嗜好，識別需干預(yù)的高鉀、高磷飲食等危險(xiǎn)因素。生活習(xí)慣調(diào)查病史采集要點(diǎn)身體檢查項(xiàng)目生命體征監(jiān)測包括血壓（區(qū)分透析前后動(dòng)態(tài)變化）、心率、體溫及呼吸頻率，特別關(guān)注干體重評估相關(guān)的體位性低血壓表現(xiàn)。水腫程度評估通過測量踝圍、脛前凹陷性水腫分級及肺部濕啰音聽診，量化體液潴留狀況并指導(dǎo)超濾量設(shè)定。血管通路檢查對動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч懿课贿M(jìn)行視診（紅腫、滲出）、觸診（震顫、搏動(dòng)）及聽診（雜音響度），早期發(fā)現(xiàn)感染或狹窄征象。神經(jīng)系統(tǒng)篩查通過肌力測試、腱反射及感覺異常評估，識別尿毒癥腦病或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉功能障礙。透析前評估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)閾值血肌酐＞707μmol/L或eGFR＜15ml/min/1.73m2時(shí)啟動(dòng)透析，同時(shí)參考血鉀＞6.5mmol/L、HCO??＜15mmol/L等危急值。02040301營養(yǎng)狀態(tài)評分采用MIS（malnutrition-inflammationscore）量表評估血清白蛋白＜35g/L、BMI＜18.5等營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。臨床癥狀指征頑固性高血壓、心包摩擦音、意識障礙等尿毒癥綜合征表現(xiàn)持續(xù)惡化，經(jīng)藥物治療無效需緊急透析干預(yù)。并發(fā)癥預(yù)警合并急性肺水腫、高鉀血癥致心律失常等危及生命的并發(fā)癥時(shí)，需立即啟動(dòng)透析治療程序。血液透析操作PART03設(shè)備準(zhǔn)備步驟透析機(jī)檢查與調(diào)試應(yīng)急設(shè)備備用耗材無菌處理確保透析機(jī)電源連接穩(wěn)定，進(jìn)行自檢程序，校準(zhǔn)電導(dǎo)度、溫度及超濾率參數(shù)，檢查水路系統(tǒng)無滲漏。安裝并預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡，確認(rèn)透析液濃度符合患者處方要求。核對透析器型號及膜材料兼容性，使用生理鹽水充分沖洗管路和透析器，連接體外循環(huán)血路管并預(yù)充抗凝劑。檢查穿刺針、消毒棉簽、敷貼等一次性物品包裝完整性。準(zhǔn)備血壓計(jì)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置及急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖酸鈣），確保除顫儀處于待機(jī)狀態(tài)。檢查透析液電解質(zhì)濃度及溫度報(bào)警功能正常。評估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫音及搏動(dòng)強(qiáng)度，采用階梯式或紐扣式穿刺法，避免區(qū)域重復(fù)穿刺。嚴(yán)格無菌操作，穿刺后妥善固定針頭，調(diào)整血泵初始流速至150-200ml/min。操作流程規(guī)范血管通路評估與穿刺根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、低分子肝素或無抗凝策略。監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT），調(diào)整肝素泵入速率，防止體外循環(huán)凝血或過度抗凝導(dǎo)致出血?？鼓桨笀?zhí)行每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，觀察有無肌肉痙攣、惡心等低血壓先兆。定期檢測透析液流量、靜脈壓及跨膜壓，及時(shí)調(diào)整超濾率和鈉濃度曲線。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測感染防控措施操作全程佩戴無菌手套及口罩，穿刺部位消毒范圍直徑≥10cm。透析結(jié)束后用含氯消毒劑擦拭機(jī)器表面，醫(yī)療廢物按感染性垃圾分類處理。定期進(jìn)行透析用水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測。安全注意事項(xiàng)容量管理預(yù)警精確計(jì)算干體重及超濾量，避免短時(shí)間內(nèi)過量脫水。出現(xiàn)低血壓時(shí)立即降低超濾率，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖。長期監(jiān)測患者interdialyticweightgain（IDWG）控制在干體重3%-5%。并發(fā)癥應(yīng)急處置備齊溶血、空氣栓塞、失衡綜合征的搶救預(yù)案。發(fā)現(xiàn)血路管顏色變紫提示溶血，立即停止血泵并更換管路?？諝馓綔y器報(bào)警時(shí)立即鉗夾靜脈端，采取頭低足高位。護(hù)理干預(yù)措施PART04血管通路護(hù)理定期評估內(nèi)瘺通暢性，通過觸診震顫、聽診雜音判斷血流狀態(tài)，指導(dǎo)患者避免壓迫肢體及提重物，防止血栓形成。每次透析前后嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)，采用繩梯式穿刺法以延長內(nèi)瘺使用壽命。內(nèi)瘺維護(hù)與監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包括每日檢查導(dǎo)管出口處有無紅腫滲液，使用透氣敷料固定，并定期更換導(dǎo)管敷料。出現(xiàn)發(fā)熱或局部感染癥狀時(shí)立即送檢導(dǎo)管血培養(yǎng)并拔管處理。導(dǎo)管感染防控運(yùn)用超聲多普勒定期檢測血管通路血流量，記錄靜態(tài)靜脈壓動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)流量不足時(shí)及時(shí)干預(yù)，如溶栓或球囊擴(kuò)張術(shù)，避免透析不充分。血管通路功能評估低血壓管理首次透析或高毒素水平患者采用短時(shí)低效透析方案，逐步增加治療強(qiáng)度，必要時(shí)靜脈輸注甘露醇或高滲葡萄糖以緩解腦水腫癥狀。失衡綜合征干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)評估對于使用抗凝劑患者，監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT），透析結(jié)束前30分鐘停用肝素，壓迫止血時(shí)間延長至20分鐘以上，合并消化道出血者改用無肝素透析。透析中通過控制超濾速率、調(diào)整鈉濃度曲線及低溫透析液預(yù)防低血壓，發(fā)生時(shí)可采取頭低位、快速輸注生理鹽水等措施。指導(dǎo)患者限制透析間期體重增長在干體重的3%-5%范圍內(nèi)。并發(fā)癥預(yù)防營養(yǎng)支持指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化推薦每日蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg，其中50%為高生物價(jià)蛋白（如雞蛋、瘦肉），避免植物蛋白過量加重氮質(zhì)血癥。合并高磷血癥時(shí)選擇低磷蛋白來源，如雞蛋白替代蛋黃。能量與維生素補(bǔ)充保證每日35kcal/kg能量供給，消瘦患者添加口服營養(yǎng)劑。補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）及活性維生素D，但禁用維生素A以防蓄積中毒。電解質(zhì)與水分控制嚴(yán)格限制鉀、磷攝入，避免香蕉、堅(jiān)果等高鉀食物，烹飪時(shí)用水浸泡蔬菜去鉀。每日飲水量為前日尿量加500ml，使用帶刻度水杯量化攝入。并發(fā)癥管理PART05低血壓處理通過監(jiān)測體重變化、血壓趨勢及臨床癥狀（如頭暈、乏力）判斷血容量不足或過多，及時(shí)調(diào)整超濾量以避免透析中低血壓發(fā)生。評估血容量狀態(tài)降低超濾率、延長透析時(shí)間或采用鈉梯度模式，逐步減少血漿滲透壓波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。指導(dǎo)患者控制透析間期體重增長在合理范圍，避免高磷飲食導(dǎo)致口渴加劇，同時(shí)保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入維持血漿膠體滲透壓。調(diào)整透析參數(shù)對于反復(fù)低血壓患者，可考慮使用血管活性藥物（如米多君）或調(diào)整降壓藥使用時(shí)機(jī)，避免透析前過量服藥。藥物干預(yù)01020403營養(yǎng)支持感染控制策略血管通路管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺或?qū)Ч茏o(hù)理，定期評估通路部位有無紅腫、滲液等感染征象，疑似感染時(shí)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。環(huán)境消毒透析機(jī)表面及治療區(qū)域每日用含氯消毒劑擦拭，空氣凈化系統(tǒng)定期維護(hù)，患者分區(qū)管理以減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。免疫接種推薦患者接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及流感疫苗，建立免疫屏障降低感染發(fā)生率。抗生素使用原則根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免預(yù)防性用藥，對耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離措施。電解質(zhì)平衡監(jiān)測透析前血鉀>5.5mmol/L時(shí)預(yù)警心律失常風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整透析液鉀濃度至2.0-3.0mmol/L；合并低鉀血癥患者需排查飲食攝入不足或藥物因素。01040302動(dòng)態(tài)血鉀管理每周監(jiān)測血鈣、血磷及iPTH水平，結(jié)合骨代謝標(biāo)志物調(diào)整磷結(jié)合劑及活性維生素D用量，預(yù)防異位鈣化及腎性骨病。鈣磷代謝調(diào)控定期檢測血?dú)夥治觯瑢Υx性酸中毒患者個(gè)體化調(diào)整透析液碳酸氫鹽濃度（30-38mmol/L），避免過快糾正引發(fā)透析失衡綜合征。酸堿平衡糾正每季度檢測血鋁、血鉛等重金屬水平，對長期透析患者進(jìn)行鋅、硒等微量元素補(bǔ)充以改善貧血及免疫功能。微量元素監(jiān)測患者教育與隨訪PART06透析操作規(guī)范指導(dǎo)詳細(xì)教授患者透析機(jī)器的操作流程、消毒步驟及應(yīng)急處理措施，確保患者能夠獨(dú)立完成基礎(chǔ)透析操作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。液體與飲食控制制定個(gè)性化液體攝入計(jì)劃，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄每日飲水量，并調(diào)整鈉、鉀、磷的攝入比例，避免高鉀血癥或液體超負(fù)荷等并發(fā)癥。藥物管理教育強(qiáng)調(diào)按時(shí)服用降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物的必要性，講解藥物相互作用及副作用識別方法，提高患者用藥依從性。癥狀監(jiān)測與記錄培訓(xùn)患者監(jiān)測血壓、體重、尿量等指標(biāo)，并記錄異常癥狀（如水腫、乏力），以便及時(shí)向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)反饋。自我管理培訓(xùn)家庭護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)家屬布置清潔、安靜的透析區(qū)域，配備必要的急救藥品和監(jiān)測設(shè)備，確保家庭透析環(huán)境符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。家庭透析環(huán)境準(zhǔn)備制定定期心理疏導(dǎo)計(jì)劃，鼓勵(lì)家屬參與患者情緒管理，通過家庭活動(dòng)緩解焦慮，提升患者治療信心。心理支持方案對主要照護(hù)者進(jìn)行透析輔助技能培訓(xùn)，包括導(dǎo)管護(hù)理、穿刺部位觀察及簡單故障排除，形成家庭協(xié)作護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。家屬協(xié)作培訓(xùn)010302明確家庭透析中可能出現(xiàn)的緊急情況（如低血壓、導(dǎo)管脫落）的處理步驟，并張貼急救聯(lián)系方式和就近醫(yī)療資源信息。應(yīng)急處理預(yù)案04規(guī)定患者每月完成血常