2025年頭痛病史采集試題及答案一、患者一般信息姓名：李××，女性，32歲，公司職員，漢族，已婚，育有1子（5歲），否認藥物過敏史，否認輸血史。二、主訴發(fā)作性頭痛5年，加重伴惡心1周。三、現(xiàn)病史采集問題（需按邏輯順序追問，需覆蓋以下核心要點）1.頭痛首次發(fā)作的具體時間（年/月/日或大致時間段）、起病方式（急性、亞急性、慢性）及誘因？2.頭痛發(fā)作頻率（每日、每周、每月）、每次持續(xù)時間（數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天）及發(fā)作規(guī)律（是否與月經(jīng)周期、睡眠、飲食、情緒相關）？3.頭痛部位（單側(cè)/雙側(cè)，具體區(qū)域如額顳部、枕部、全頭部）、性質(zhì)（脹痛、刺痛、搏動性痛、緊箍樣痛、電擊樣痛等）及程度（能否耐受？是否影響日常工作/睡眠？可用VAS評分0-10分量化）？4.頭痛加重或緩解因素（如活動、休息、按壓、光線/聲音刺激、特定體位、藥物使用等）？5.伴隨癥狀（是否有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、視力模糊、肢體麻木/無力、言語不清、意識障礙、發(fā)熱、頸部僵硬等）？本次加重后新增或變化的伴隨癥狀？6.本次頭痛加重前是否有前驅(qū)癥狀（如閃光暗點、情緒改變、食欲改變等）？7.頭痛發(fā)作期間是否嘗試過緩解措施（如服用止痛藥、按摩、休息等）？具體藥物名稱、劑量、用藥時間及效果（完全緩解、部分緩解、無效）？8.近期是否有頭部外傷史（如碰撞、跌倒）、感染史（如感冒、鼻竇炎）、手術史或其他軀體疾病史（如高血壓、糖尿?。?？9.頭痛與睡眠的關系（是否因頭痛醒轉(zhuǎn)？睡眠不足是否誘發(fā)頭痛？）？10.頭痛是否影響日常生活（如工作效率、社交活動、照顧孩子）？四、既往史采集問題11.既往是否有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、癲癇、偏頭痛、緊張型頭痛等病史？是否定期監(jiān)測血壓/血糖？12.既往是否有頭部相關檢查（如頭顱CT、MRI、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲）或治療（如針灸、物理治療）？結果及療效如何？13.既往是否有藥物長期使用史（如避孕藥、抗抑郁藥、麥角胺類藥物）？五、個人史采集問題14.職業(yè)及工作強度（是否長期伏案、使用電腦？是否需要頻繁加班或出差？）？15.生活習慣（每日睡眠時間及質(zhì)量、是否常熬夜、咖啡因攝入（咖啡/茶/功能飲料）頻率及量、是否吸煙（每日支數(shù)）或飲酒（種類及量））？16.飲食規(guī)律（是否常節(jié)食、暴飲暴食？是否常食用巧克力、奶酪、腌制食品等可能誘發(fā)頭痛的食物）？17.月經(jīng)史（初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、是否有痛經(jīng)？頭痛是否與經(jīng)期前后相關？）？六、家族史采集問題18.直系親屬（父母、兄弟姐妹）是否有頭痛病史（類型如偏頭痛、緊張型頭痛）或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇、腦卒中）？2025年頭痛病史采集答案一、現(xiàn)病史關鍵信息解析（結合患者回答整理）患者補充回答：-首次頭痛發(fā)作于2020年3月（27歲），無明確誘因（否認外傷、感染），起病緩慢，逐漸出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，未予重視；2021年起發(fā)作頻率增加至每月2-3次，每次持續(xù)4-6小時，近1年發(fā)作頻率增至每周1-2次，本次（2025年8月）因連續(xù)加班3天（每日睡眠4-5小時）后頭痛加重，持續(xù)10小時未緩解，伴惡心（未嘔吐）、畏光（需避光休息）、畏聲（拒絕嘈雜環(huán)境）。-頭痛部位：發(fā)作初期為雙側(cè)顳部，近2年偶發(fā)單側(cè)（右側(cè)）顳部搏動性痛；本次為右側(cè)顳部搏動性痛，VAS評分7分（10分為最痛），需停止工作臥床休息。-加重因素：熬夜、焦慮、月經(jīng)前3天；緩解因素：服用“布洛芬緩釋膠囊”（每次1粒，每12小時1次）后2小時起效，疼痛降至VAS3分；靜臥、避光環(huán)境可部分緩解。-伴隨癥狀：發(fā)作時偶有眼前閃光（持續(xù)約10分鐘），本次新增惡心（無嘔吐），無肢體麻木、言語不清或發(fā)熱。-前驅(qū)癥狀：發(fā)作前1-2天易煩躁、食欲減退，本次加班前已感“情緒緊繃”。-診療經(jīng)過：2023年因頭痛頻率增加就診于社區(qū)醫(yī)院，查頭顱CT未見異常，診斷“偏頭痛”，建議避免誘因、備用布洛芬；未規(guī)律隨訪，近半年因工作忙未再就診。二、現(xiàn)病史采集要點及臨床意義1.起病時間與方式：慢性起?。?年），無急性外傷或感染史，提示原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、緊張型頭痛）可能性大；若為急性起病需警惕腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等急癥。2.發(fā)作頻率與持續(xù)時間：從每月2-3次進展為每周1-2次，需關注是否存在藥物過度使用性頭痛（如長期頻繁使用布洛芬）；持續(xù)時間4-10小時符合偏頭痛（4-72小時）或緊張型頭痛（30分鐘-7天）的時間特征。3.部位與性質(zhì)：雙側(cè)顳部脹痛→單側(cè)顳部搏動性痛，符合偏頭痛“從雙側(cè)向單側(cè)進展”的特點（約60%偏頭痛為單側(cè)）；搏動性痛是偏頭痛的典型性質(zhì)（與血管收縮舒張異常相關）。4.程度（VAS7分）：中重度疼痛，影響日常工作，符合偏頭痛“中重度活動受限”的診斷標準（國際頭痛疾病分類3版，ICHD-3）。5.誘發(fā)/緩解因素：熬夜（睡眠剝奪）、焦慮（應激）、經(jīng)前（雌激素波動）均為偏頭痛常見誘因；布洛芬有效（非甾體抗炎藥對偏頭痛急性期有效），靜臥緩解（活動可能加重偏頭痛）。6.伴隨癥狀：畏光、畏聲（偏頭痛核心伴隨癥狀）、惡心（約90%偏頭痛患者出現(xiàn)），眼前閃光（典型先兆，提示先兆性偏頭痛）；無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如肢體麻木）排除繼發(fā)性頭痛（如腦腫瘤、腦卒中）。7.前驅(qū)癥狀：易煩躁、食欲減退符合偏頭痛前驅(qū)期表現(xiàn)（發(fā)作前24-48小時出現(xiàn)），提示下丘腦調(diào)節(jié)功能異常。8.診療經(jīng)過：頭顱CT陰性排除結構性病變（如腦出血、腫瘤），社區(qū)醫(yī)院診斷“偏頭痛”符合初步評估，但需進一步確認是否存在藥物過度使用（如每月使用布洛芬＞10天可能導致藥物過量性頭痛）。三、既往史關鍵信息解析患者補充回答：-既往體健，否認高血壓、糖尿??；2022年因“月經(jīng)不調(diào)”服用短效避孕藥（屈螺酮炔雌醇片）3個月，后自行停藥（因擔心副作用）；無頭部手術史。臨床意義：-避孕藥可能誘發(fā)或加重偏頭痛（雌激素波動影響），患者服藥期間頭痛頻率是否增加需追問（本次未提及，需補充）；-無慢性疾病史（如高血壓），排除血壓波動導致的頭痛（如高血壓性頭痛多為全頭部脹痛，伴頭暈、心悸）。四、個人史關鍵信息解析患者補充回答：-職業(yè)：互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理，工作強度大（每日工作10-12小時，長期面對電腦），近3個月因項目沖刺頻繁加班；-生活習慣：每日睡眠5-6小時（入睡困難，易醒），無吸煙，偶爾飲酒（每月1-2次，啤酒1-2瓶），每日飲用咖啡2-3杯（中杯美式）；-飲食：常點外賣（高鹽、高脂），偶食巧克力（每周1-2次），無刻意節(jié)食；-月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，痛經(jīng)（輕度，無需服藥），頭痛多發(fā)作于經(jīng)前3天至經(jīng)期第1天。臨床意義：-長期伏案、面對電腦可能導致頸肌緊張（緊張型頭痛誘因），但患者頭痛以搏動性為主，更符合偏頭痛；-睡眠不足（＜7小時）、咖啡因過量（＞200mg/日，約2杯中杯美式含200-300mg）均為偏頭痛明確誘因；-經(jīng)前頭痛與雌激素水平下降相關（女性偏頭痛患者中60%-70%與月經(jīng)相關），支持月經(jīng)相關性偏頭痛診斷；-高鹽飲食可能加重水鈉潴留（但非偏頭痛主要誘因），巧克力含酪胺（可能誘發(fā)部分患者頭痛）需關注。五、家族史關鍵信息解析患者補充回答：-母親有“偏頭痛”病史（50歲起病，每月發(fā)作1-2次，服用止痛藥緩解），姐姐偶發(fā)“緊張型頭痛”（因工作壓力），無癲癇或腦卒中病史。臨床意義：-偏頭痛具有遺傳易感性（一級親屬患病風險增加3-6倍），患者母親的偏頭痛病史支持遺傳性偏頭痛可能；-家族中無神經(jīng)系統(tǒng)急癥史（如腦卒中），降低繼發(fā)性頭痛風險。六、綜合評估與鑒別診斷1.初步診斷：月經(jīng)相關性偏頭痛（ICHD-3編碼1.2.1），可能為有先兆的偏頭痛（本次發(fā)作前有閃光暗點）。2.需排除的疾病：-藥物過度使用性頭痛：患者每月使用布洛芬約8-10天（每周1-2次，每次1-2天），未超過15天/月（診斷閾值），暫不考慮；-緊張型頭痛：多為雙側(cè)緊箍樣痛，程度輕-中度，無搏動性及惡心、畏光，與患者表現(xiàn)不符；-叢集性頭痛：男性多見，單側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，伴流淚、鼻塞，發(fā)作時間固定（如夜間），與患者不符；-繼發(fā)性頭痛（如腦腫瘤）：頭顱CT陰性，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如肢體無力），無進行性加重（5年病程穩(wěn)定），可能性低。七、進一步采集與干預建議1.需補充信息：-近3個月布洛芬具體使用頻率（是否每月＞10天）；-服用避孕藥期間頭痛頻率是否變化；-頭痛日記（記錄發(fā)作時間、誘因、癥狀、用藥）以明確規(guī)律。2.干預方向：-急性期治療：繼續(xù)使用布洛芬（若每月＜10天）