2025年中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施一、自查背景醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線，是保障患者安全的關(guān)鍵。為進一步提高中醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，我院于2025年開展了全面的醫(yī)療質(zhì)量自查工作。本次自查旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，分析原因，并制定切實可行的整改措施，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務。二、自查范圍與方法1.自查范圍涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、護理單元以及相關(guān)職能部門。包括門診、住院診療服務，中醫(yī)特色治療項目，醫(yī)療技術(shù)操作，藥事管理，護理質(zhì)量，醫(yī)院感染防控等各個方面。2.自查方法-資料審查：查閱病歷、處方、檢驗檢查報告、護理記錄、醫(yī)療質(zhì)量管理文件等相關(guān)資料，檢查其規(guī)范性、完整性和準確性。-現(xiàn)場檢查：實地查看科室布局、設備設施運行情況、醫(yī)療操作流程執(zhí)行情況、醫(yī)院感染防控措施落實情況等。-人員訪談：與醫(yī)護人員、患者及家屬進行交流，了解醫(yī)療服務過程中的實際情況和存在的問題。-數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標進行統(tǒng)計分析，如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、藥占比、抗菌藥物使用率等，評估醫(yī)療質(zhì)量水平。三、自查結(jié)果（一）醫(yī)療管理方面1.制度執(zhí)行部分科室對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行存在打折扣現(xiàn)象。例如，在三級查房制度落實上，個別上級醫(yī)師查房不及時、不深入，查房記錄內(nèi)容簡單，缺乏對病情的詳細分析和診療方案的調(diào)整建議。會診制度執(zhí)行不夠嚴格，存在會診不及時、會診意見不規(guī)范的情況，影響了患者的診斷和治療。2.醫(yī)療文書書寫病歷書寫質(zhì)量有待提高。部分病歷存在書寫不及時、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問題。如入院記錄中既往史、個人史采集不詳細，手術(shù)記錄描述簡單，護理記錄與醫(yī)生病程記錄不一致等。處方書寫也存在不規(guī)范現(xiàn)象，如藥品名稱書寫錯誤、用法用量標注不清等。3.醫(yī)療技術(shù)管理新技術(shù)、新項目的開展缺乏規(guī)范的審批和監(jiān)管機制。一些科室在開展新的中醫(yī)特色治療技術(shù)時，未嚴格按照醫(yī)院規(guī)定進行立項、論證和審批，存在一定的醫(yī)療安全隱患。同時，對已開展的醫(yī)療技術(shù)缺乏定期評估和總結(jié)，不利于技術(shù)的改進和提高。（二）臨床診療方面1.中醫(yī)特色發(fā)揮雖然我院是中醫(yī)院，但在臨床診療中，中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮不夠充分。部分醫(yī)生過于依賴西醫(yī)檢查和治療手段，中醫(yī)辨證論治水平有待提高。中藥飲片的使用率有所下降，中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣和應用不足，未能充分體現(xiàn)中醫(yī)“簡、便、驗、廉”的特點。2.合理用藥抗菌藥物使用存在不合理情況。部分醫(yī)生在無明確指征的情況下使用抗菌藥物，且存在用藥劑量過大、用藥時間過長的問題。同時，輔助用藥的使用也較為頻繁，增加了患者的經(jīng)濟負擔。此外，藥品不良反應監(jiān)測工作不夠到位，對藥品不良反應的報告和處理不夠及時。3.診療流程優(yōu)化門診和住院診療流程存在一些繁瑣環(huán)節(jié)，導致患者就醫(yī)時間過長。例如，患者在掛號、繳費、檢查等環(huán)節(jié)需要多次排隊，影響了就醫(yī)體驗。住院患者的入院、出院手續(xù)辦理不夠便捷，存在手續(xù)繁瑣、等待時間長的問題。（三）護理質(zhì)量方面1.基礎護理落實部分護理人員對基礎護理工作重視不夠，存在護理操作不規(guī)范的情況。如口腔護理、壓瘡預防等基礎護理措施落實不到位，影響了患者的康復效果。護理分級制度執(zhí)行不夠嚴格，對病情觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。2.護理文書書寫護理文書書寫存在不規(guī)范現(xiàn)象。護理記錄內(nèi)容簡單、缺乏連續(xù)性，不能準確反映患者的病情變化和護理措施執(zhí)行情況。部分護理文書存在涂改、錯別字等問題，影響了護理文書的真實性和嚴肅性。3.護理人員培訓護理人員的專業(yè)知識和技能培訓不夠系統(tǒng)和全面。部分新入職護士對中醫(yī)護理技術(shù)掌握不足，在臨床工作中不能熟練運用中醫(yī)護理方法為患者提供服務。同時，對護理人員的應急能力培訓也有待加強，以應對突發(fā)醫(yī)療事件。（四）醫(yī)院感染防控方面1.消毒隔離措施部分科室的消毒隔離措施落實不到位。治療室、換藥室等重點區(qū)域的消毒不徹底，無菌物品存放不規(guī)范，存在交叉感染的風險。醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性較差，在接觸患者前后未嚴格按照規(guī)范洗手或使用手消毒劑。2.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類收集、儲存和轉(zhuǎn)運存在不規(guī)范情況。部分科室未將醫(yī)療廢物嚴格分類放置，存在混放現(xiàn)象。醫(yī)療廢物暫存處的管理不夠規(guī)范，未定期進行清潔和消毒，容易滋生細菌和病毒。3.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測工作不夠全面和及時。對重點科室、重點人群的醫(yī)院感染監(jiān)測指標監(jiān)測不系統(tǒng)，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。醫(yī)院感染病例的報告和處置不夠規(guī)范，影響了醫(yī)院感染的防控效果。（五）醫(yī)技科室方面1.檢驗檢查報告準確性部分檢驗檢查報告存在準確性問題。檢驗結(jié)果與臨床診斷不符的情況時有發(fā)生，影響了醫(yī)生的診斷和治療決策。例如，一些生化檢驗項目的結(jié)果波動較大，缺乏可靠性。影像檢查報告的描述不夠準確、詳細，對病變的特征和診斷意見表述模糊。2.設備設施管理醫(yī)技科室的設備設施維護和管理不夠到位。部分設備老化、故障頻繁，影響了檢驗檢查工作的正常開展。設備的定期校準和保養(yǎng)工作落實不夠嚴格，導致設備性能不穩(wěn)定，影響了檢驗檢查結(jié)果的準確性。3.與臨床科室溝通協(xié)作醫(yī)技科室與臨床科室之間的溝通協(xié)作不夠緊密。臨床醫(yī)生對檢驗檢查項目的選擇不夠合理，存在過度檢查的現(xiàn)象。醫(yī)技科室對檢驗檢查結(jié)果的解釋和反饋不及時，未能為臨床診斷和治療提供有效的支持。四、原因分析1.思想認識不足部分醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量的重要性認識不夠深刻，缺乏責任心和敬業(yè)精神。在工作中存在敷衍了事、得過且過的現(xiàn)象，對醫(yī)療核心制度和操作規(guī)程不夠重視，導致制度執(zhí)行不到位。2.人員培訓不夠醫(yī)院對醫(yī)護人員的培訓缺乏系統(tǒng)性和針對性。培訓內(nèi)容和方式不能滿足實際工作的需要，導致醫(yī)護人員的專業(yè)知識和技能水平提升緩慢。特別是對中醫(yī)特色技術(shù)和新的醫(yī)療技術(shù)的培訓不足，影響了中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮和新技術(shù)的推廣應用。3.管理機制不完善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理機制存在一定的缺陷。管理制度不夠健全，監(jiān)督考核力度不夠，對違規(guī)行為的處罰不夠嚴格，導致部分醫(yī)護人員對制度規(guī)定缺乏敬畏之心。同時，醫(yī)院各部門之間的協(xié)調(diào)配合不夠順暢，存在職責不清、推諉扯皮的現(xiàn)象，影響了醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。4.信息化建設滯后醫(yī)院的信息化建設相對滯后，未能充分發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用。醫(yī)療信息系統(tǒng)功能不完善，存在數(shù)據(jù)不準確、信息共享不及時等問題，影響了醫(yī)療文書書寫、檢驗檢查報告?zhèn)鬟f和醫(yī)療流程的優(yōu)化。五、整改措施（一）加強醫(yī)療管理1.強化制度執(zhí)行進一步加強對醫(yī)療核心制度的宣傳和培訓，提高醫(yī)護人員對制度的認識和理解。建立健全制度執(zhí)行的監(jiān)督考核機制，定期對各科室制度執(zhí)行情況進行檢查和評估，對違反制度的行為進行嚴肅處理。加強上級醫(yī)師查房的管理，規(guī)范查房流程和內(nèi)容，提高查房質(zhì)量。嚴格會診制度，明確會診流程和要求，確保會診及時、準確。2.提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量組織醫(yī)護人員參加醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓，邀請專家進行專題講座和案例分析。建立醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組，定期對病歷、處方、護理記錄等醫(yī)療文書進行檢查和點評，對存在問題的文書及時反饋并督促整改。加強對醫(yī)療文書書寫的信息化管理，利用電子病歷系統(tǒng)對文書書寫進行實時監(jiān)控和提醒，提高文書書寫的規(guī)范性和準確性。3.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理完善新技術(shù)、新項目的審批和監(jiān)管機制。對擬開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的立項、論證和審批，確保其安全性和有效性。建立新技術(shù)、新項目的定期評估和總結(jié)制度，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進。加強對醫(yī)護人員的技術(shù)培訓，提高其對新技術(shù)、新項目的掌握和應用能力。（二）突出中醫(yī)特色診療1.加強中醫(yī)人才培養(yǎng)制定中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃，加大對中醫(yī)專業(yè)人才的引進和培養(yǎng)力度。選派優(yōu)秀的中醫(yī)醫(yī)師到上級中醫(yī)院進修學習，學習先進的中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)驗。舉辦中醫(yī)經(jīng)典理論和中醫(yī)適宜技術(shù)培訓班，提高醫(yī)護人員的中醫(yī)理論水平和臨床實踐能力。2.提高中醫(yī)辨證論治水平加強中醫(yī)臨床科室的建設，鼓勵醫(yī)生運用中醫(yī)理論進行辨證論治。建立中醫(yī)會診制度，邀請資深中醫(yī)專家對疑難病例進行會診，指導臨床治療。增加中藥飲片的使用品種和劑量，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，如針灸、推拿、拔罐等，提高中醫(yī)特色治療的比例。3.優(yōu)化中醫(yī)診療流程結(jié)合中醫(yī)特色，優(yōu)化門診和住院診療流程。開設中醫(yī)特色門診，為患者提供更加便捷的中醫(yī)診療服務。在住院部設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，集中開展中醫(yī)特色治療項目，提高治療效果和患者滿意度。（三）提升護理質(zhì)量1.加強基礎護理工作強化護理人員對基礎護理工作的認識，提高對基礎護理操作的重視程度。制定基礎護理質(zhì)量考核標準，定期對護理人員的基礎護理操作進行考核和評價，確?；A護理措施落實到位。嚴格執(zhí)行護理分級制度，加強對患者病情的觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應的護理措施。2.規(guī)范護理文書書寫組織護理人員學習護理文書書寫規(guī)范，明確護理文書的書寫要求和格式。建立護理文書質(zhì)量檢查制度，定期對護理文書進行檢查和指導，對存在問題的護理文書及時進行整改。加強對護理文書書寫的信息化管理，利用電子護理記錄系統(tǒng)提高護理文書書寫的效率和質(zhì)量。3.加強護理人員培訓制定系統(tǒng)的護理人員培訓計劃，定期組織護理人員參加業(yè)務學習和技能培訓。培訓內(nèi)容包括中醫(yī)護理技術(shù)、應急處理能力、溝通技巧等方面。開展護理技能競賽和崗位練兵活動，激發(fā)護理人員的學習積極性和主動性，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務水平。（四）加強醫(yī)院感染防控1.落實消毒隔離措施加強對醫(yī)護人員的消毒隔離知識培訓，提高其對消毒隔離重要性的認識。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范治療室、換藥室等重點區(qū)域的消毒操作流程，確保消毒效果。加強手衛(wèi)生管理，配備充足的洗手設施和手消毒劑，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性。2.規(guī)范醫(yī)療廢物管理制定醫(yī)療廢物管理細則，明確醫(yī)療廢物分類收集、儲存和轉(zhuǎn)運的要求。加強對醫(yī)護人員的醫(yī)療廢物分類知識培訓，確保醫(yī)療廢物嚴格分類放置。定期對醫(yī)療廢物暫存處進行清潔和消毒，防止細菌和病毒滋生。加強對醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運公司的監(jiān)管，確保醫(yī)療廢物及時、安全地轉(zhuǎn)運和處理。3.完善醫(yī)院感染監(jiān)測建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，加強對重點科室、重點人群的醫(yī)院感染監(jiān)測。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測指標進行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。規(guī)范醫(yī)院感染病例的報告和處置流程，確保醫(yī)院感染病例得到及時、有效的治療和控制。（五）改進醫(yī)技科室工作1.提高檢驗檢查報告準確性加強對檢驗檢查人員的專業(yè)培訓，提高其業(yè)務水平和責任心。建立檢驗檢查質(zhì)量控制體系，定期對檢驗檢查設備進行校準和維護，確保設備性能穩(wěn)定。加強對檢驗檢查結(jié)果的審核和復核，對異常結(jié)果進行及時復查和分析，提高檢驗檢查報告的準確性。2.加強設備設施管理建立設備設施管理檔案，對設備的購置、使用、維護、保養(yǎng)等情況進行詳細記錄。制定設備設施定期維護和保養(yǎng)計劃，確保設備的正常運行。加強對設備操作人員的培訓，提高其操作技能和維護意識，減少設備故障的發(fā)生。3.加強與臨床科室溝通協(xié)作建立醫(yī)技科室與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)機制，定期召開聯(lián)席會議，加強信息交流和業(yè)務協(xié)作。臨床醫(yī)生在選擇檢驗檢查項目時，應充分考慮患者的病情和實際需要，避免過度檢查。醫(yī)技科室應及時向臨床科室反饋檢驗檢查結(jié)果，并提供專業(yè)的解釋和建議，為臨床診斷和治療提供有力支持。六、整改效果評估1.建立評估指標體系制定詳細的整改效果評估指標體系，包括醫(yī)療管理、臨床診療、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控、醫(yī)技科室等各個方面的指標。如醫(yī)療核心制度執(zhí)行率、病歷書寫合格率、中醫(yī)特色治療比例、醫(yī)院感染發(fā)生率、檢驗檢查報告準確率等。2.定期評估與反饋定期對整改效果進行評估，每季度進行一次小評估，每年進行一次全面評估。通過資料審查、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式收集評估數(shù)據(jù)，對整改措施的執(zhí)行情況和整改效果進行客觀評價。將評估結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，對整改效果顯著的科室和個人進行表彰和獎勵，對整改不力的科室和個人進行督促和問責。3.持續(xù)改進根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)整改過程中存在的問題和