NCCN臨床實踐指南：胃癌（2026.v1）解讀胃癌診療的最新規(guī)范與實踐目錄第一章第二章第三章指南概述與更新胃癌診斷標準病理分期與風(fēng)險評估目錄第四章第五章第六章治療方案選擇隨訪與監(jiān)測流程支持治療管理指南概述與更新1.背景與目的說明流行病學(xué)現(xiàn)狀：胃癌在我國呈現(xiàn)明顯地域差異，西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率顯著高于南方，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，與幽門螺桿菌感染、高鹽飲食等危險因素密切相關(guān)。指南旨在基于最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，優(yōu)化診療路徑。臨床需求：早期胃癌癥狀隱匿（如上腹隱痛、噯氣），易與胃炎混淆，導(dǎo)致診斷延誤。本指南強調(diào)早篩策略（如高危人群內(nèi)鏡監(jiān)測）及標準化診斷流程，以提高早期檢出率。治療困境：晚期胃癌預(yù)后差，傳統(tǒng)化療方案存在局限性。指南整合靶向治療、免疫治療等突破性進展，為個體化治療提供循證依據(jù)。新增基于二代測序的分子分型標準（如EBV陽性、MSI-H等），指導(dǎo)精準治療選擇，如PD-1抑制劑優(yōu)先用于MSI-H亞型患者。分子分型細化更新輔助化療方案（如FLOT方案療程調(diào)整），并納入免疫檢查點抑制劑在可切除胃癌新輔助治療中的臨床試驗數(shù)據(jù)。圍手術(shù)期治療優(yōu)化新增Claudin18.2靶向藥物（如Zolbetuximab）聯(lián)合化療作為一線治療推薦，以及HER2低表達人群的治療策略。晚期系統(tǒng)治療進展強化營養(yǎng)支持與疼痛管理，推薦早期營養(yǎng)風(fēng)險評估（如NRS2002量表）及多學(xué)科協(xié)作模式。支持治療升級2026.v1版關(guān)鍵更新適用人群與范圍界定適用于原發(fā)性胃癌（包括腺癌、印戒細胞癌等組織學(xué)類型）患者，涵蓋從早期（T1N0）至轉(zhuǎn)移性（IV期）的全分期管理。目標患者指南適用于具備內(nèi)鏡、病理及腫瘤?？频亩壱陨厢t(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)可參考篩查和轉(zhuǎn)診部分。醫(yī)療機構(gòu)適配不涵蓋胃腸間質(zhì)瘤（GIST）或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等非上皮源性腫瘤，此類疾病需參照其他專項指南。排除情況胃癌診斷標準2.早期非特異性癥狀包括上腹部隱痛、飽脹感、食欲減退及體重下降，易被誤診為胃炎或消化性潰瘍。進展期典型表現(xiàn)嘔血、黑便、吞咽困難或腹部包塊，可能伴隨貧血、乏力等全身癥狀。轉(zhuǎn)移相關(guān)體征如黃疸（肝轉(zhuǎn)移）、腹水（腹膜轉(zhuǎn)移）、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）等。030201臨床表現(xiàn)與癥狀識別0102標準化胃鏡操作采用白光內(nèi)鏡+窄帶成像（NBI）聯(lián)合放大觀察，對可疑病灶進行至少6塊活檢超聲內(nèi)鏡分期準確判斷腫瘤浸潤深度（T分期），對黏膜下癌區(qū)分sm1（浸潤<500μm）與sm2-3層分子病理檢測強制項目包括HER2免疫組化（IHC）、錯配修復(fù)蛋白（MMR）檢測，新增PD-L1CPS評分檢測腹腔鏡探查指征CT懷疑腹膜轉(zhuǎn)移時，通過腹腔鏡游離細胞學(xué)檢查（CY1）確認分期二代測序應(yīng)用轉(zhuǎn)移性患者推薦進行CLDN18.2、FGFR2b等靶點檢測（NGSpanel需包含胃癌相關(guān)50個基因）030405診斷流程與技術(shù)應(yīng)用動脈期（35s）、門靜脈期（70s）雙期掃描，層厚≤3mm，需包含頸部至骨盆范圍增強CT掃描協(xié)議用于檢測常規(guī)CT難以發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移（M1期），但對印戒細胞癌檢出敏感性僅60%PET-CT適用場景彌散加權(quán)成像（DWI）對肝轉(zhuǎn)移灶檢出率比CT高20%，推薦用于疑似肝轉(zhuǎn)移的確認MRI特殊價值必須標注原發(fā)灶最大徑、胃周淋巴結(jié)短徑（≥8mm為陽性）、腹膜播散征象（如網(wǎng)膜餅狀增厚）影像報告要素影像學(xué)評估規(guī)范病理分期與風(fēng)險評估3.01

T（原發(fā)腫瘤）分期02腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層-T103腫瘤侵犯固有肌層-T2TNM分期系統(tǒng)詳解-T4腫瘤侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期

-T3腫瘤穿透漿膜下層但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)TNM分期系統(tǒng)詳解TNM分期系統(tǒng)詳解無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N01-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N13-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N2TNM分期系統(tǒng)詳解-M1M（遠處轉(zhuǎn)移）分期-N3-M0無遠處轉(zhuǎn)移存在遠處轉(zhuǎn)移（包括非區(qū)域淋巴結(jié)、腹膜、肝臟等）7枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

HER2檢測規(guī)范采用免疫組化(IHC)和FISH雙檢測法，陽性標準為IHC3+或FISH擴增比率≥2.0。腸型胃癌檢出率可達20%。MSI/MMR檢測流程通過PCR或免疫組化評估微衛(wèi)星狀態(tài)，dMMR患者對PD-1抑制劑響應(yīng)率提升40-60%。EBV檢測意義EBER原位雜交陽性率約9%，與淋巴上皮瘤樣癌亞型相關(guān)，提示較好預(yù)后。ctDNA動態(tài)監(jiān)測液態(tài)活檢可追蹤術(shù)后MRD狀態(tài)，檢出率與腫瘤負荷呈正相關(guān)。分子標志物檢測指南分期決定預(yù)后：T1N0M0期5年生存率超90%，T4N3M1期驟降至10%以下，浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是關(guān)鍵預(yù)后因素。病理類型影響：印戒細胞癌使生存率降低30%，腸型腺癌對治療反應(yīng)優(yōu)于彌漫型，HER2陽性患者靶向治療可提升15-30%生存率。治療策略差異：I期推薦內(nèi)鏡微創(chuàng)，III期需新輔助化療縮瘤，IV期以姑息治療為主，R0切除可使生存期翻倍。綜合干預(yù)價值：含奧沙利鉑方案聯(lián)合曲妥珠單抗對HER2陽性患者有效，腹腔熱灌注可將局部進展期生存率提高20%。隨訪必要性：術(shù)后3年內(nèi)每3個月復(fù)查可早期發(fā)現(xiàn)80%復(fù)發(fā)，規(guī)范隨訪使二次緩解率達40-60%。分期T分期描述N分期描述M分期描述5年生存率治療建議I期T1(黏膜層)N0(無轉(zhuǎn)移)M0(無遠處)>90%內(nèi)鏡切除/手術(shù)II期T2(肌層)N1(1-2個)M050-70%手術(shù)+輔助化療III期T3(漿膜下)N2(3-6個)M020-40%新輔助化療+手術(shù)IV期T4(鄰近器官)N3(≥7個)M1(遠處)<10%姑息治療+靶向特殊型印戒細胞癌任何N任何M降低30%強化綜合治療風(fēng)險分層與預(yù)后評估治療方案選擇4.根治性切除標準適用于局部進展期胃癌（T2-T4a/N0-N3/M0），需保證切緣陰性（R0切除）及D2淋巴結(jié)清掃，腫瘤距近端切緣≥5cm，遠端≥2cm。早期胃癌微創(chuàng)治療對于黏膜內(nèi)癌（T1a）可選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或剝離術(shù)（ESD），若存在脈管浸潤或低分化需追加手術(shù)。姑息性手術(shù)指征針對晚期胃癌（M1）合并出血、梗阻或穿孔時，可行胃空腸吻合術(shù)或支架置入等減癥手術(shù)。手術(shù)治療原則與適應(yīng)癥推薦FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）用于可切除胃癌，術(shù)前4周期+術(shù)后4周期，顯著提高R0切除率及生存獲益。圍手術(shù)期化療方案HER2陽性患者采用曲妥珠單抗+XELOX方案，陰性患者優(yōu)先選用SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或CAPEOX（奧沙利鉑+卡培他濱）。晚期一線治療選擇雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇用于既往化療失敗者，PD-L1CPS≥5患者可考慮帕博利珠單抗免疫治療。二線及以上治療根據(jù)患者體表面積、腎功能及毒性反應(yīng)動態(tài)調(diào)整藥物劑量，如奧沙利鉑需監(jiān)測神經(jīng)毒性，卡培他濱需關(guān)注手足綜合征。個體化劑量調(diào)整化療方案優(yōu)化策略新輔助放療適應(yīng)癥對局部晚期賁門癌（cT3-T4/N+）推薦術(shù)前同步放化療（45-50.4Gy/25-28次+卡培他濱增敏），可降低局部復(fù)發(fā)率。R1切除、淋巴結(jié)包膜外侵犯或T4病變需聯(lián)合放化療，靶區(qū)包括瘤床、吻合口及區(qū)域淋巴引流區(qū)。骨轉(zhuǎn)移采用8Gy×1次鎮(zhèn)痛放療，腦轉(zhuǎn)移優(yōu)選立體定向放射外科（SRS），肝轉(zhuǎn)移可考慮SBRT（60Gy/3-5次）。術(shù)后輔助放療指征姑息放療技術(shù)放療與綜合治療應(yīng)用隨訪與監(jiān)測流程5.隨訪時間點設(shè)定首次隨訪需全面評估手術(shù)恢復(fù)情況，包括切口愈合、營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥（如傾倒綜合征、吻合口狹窄等），同時進行血常規(guī)、腫瘤標志物（CEA/CA19-9）檢測。術(shù)后1-3個月此階段為復(fù)發(fā)高峰期，建議每3個月隨訪一次，重點通過增強CT或PET-CT排查局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，并結(jié)合胃鏡檢查吻合口及殘胃黏膜狀態(tài)。術(shù)后6-12個月隨訪間隔可延長至6個月，但仍需持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)代謝指標（如鐵蛋白、維生素B12）和骨密度，預(yù)防長期胃切除后貧血及骨質(zhì)疏松。術(shù)后2-5年影像學(xué)動態(tài)評估采用多模態(tài)影像學(xué)策略，增強CT用于評估肝/肺轉(zhuǎn)移，MRI對腹膜轉(zhuǎn)移敏感性更高，PET-CT則適用于全身代謝活性病灶篩查，三者聯(lián)合可提高早期復(fù)發(fā)檢出率。液體活檢技術(shù)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測可早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)分子層面復(fù)發(fā)跡象，尤其適用于高風(fēng)險患者（如Lauren彌漫型或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個者）。內(nèi)鏡監(jiān)測標準對保留幽門的胃切除術(shù)患者，每年需行胃鏡監(jiān)測殘胃炎及異時性癌變；若發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)縮短監(jiān)測間隔至3-6個月。癥狀驅(qū)動性檢查針對新發(fā)腹痛、早飽、嘔血等報警癥狀，需立即啟動內(nèi)鏡+活檢病理檢查，排除吻合口復(fù)發(fā)或第二原發(fā)癌可能。01020304復(fù)發(fā)監(jiān)測方法與標準針對術(shù)后胃排空障礙患者設(shè)計漸進式進食訓(xùn)練（從流質(zhì)到低渣飲食），聯(lián)合胃腸動力藥（如多潘立酮）和餐后體位管理（左側(cè)臥位30分鐘）。功能康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)PG-SGA評分定制營養(yǎng)支持，對重度營養(yǎng)不良者推薦術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合胰酶替代治療，并監(jiān)測前白蛋白等快速轉(zhuǎn)化蛋白指標。營養(yǎng)干預(yù)方案采用PHQ-9量表篩查抑郁傾向，對胃切除術(shù)后體像障礙患者提供認知行為療法，建立病友互助小組改善社會回歸困難。心理社會支持生存質(zhì)量提升策略支持治療管理6.要點三個體化營養(yǎng)評估胃癌患者常伴隨營養(yǎng)不良風(fēng)險，需通過體重變化、血液生化指標（如白蛋白、前白蛋白）及膳食攝入量進行綜合評估，制定個體化營養(yǎng)支持方案。要點一要點二腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先對于消化道功能尚存的患者，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（如口服營養(yǎng)補充或鼻飼管喂養(yǎng)），因其更符合生理需求，能維持腸道屏障功能并減少感染并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)補充對于嚴重消化道梗阻或吸收障礙患者，需采用腸外營養(yǎng)支持，重點關(guān)注熱量與氮量平衡，同時監(jiān)測電解質(zhì)和肝功能以避免代謝并發(fā)癥。要點三營養(yǎng)支持干預(yù)方案階梯鎮(zhèn)痛原則：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案，非阿片類藥物（如NSAIDs）用于輕度疼痛，弱阿片類藥物（如可待因）用于中度疼痛，強阿片類藥物（如嗎啡）用于重度疼痛，同時聯(lián)合輔助藥物（如抗抑郁藥）治療神經(jīng)病理性疼痛。多模式鎮(zhèn)痛策略：結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯、物理療法及非藥物干預(yù)（如放松訓(xùn)練），以減少阿片類藥物用量并降低副作用（如便秘、呼吸抑制）風(fēng)險。動態(tài)疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬量表（VAS）定期評估疼痛程度，及時調(diào)整藥物劑量和給藥途徑（如靜脈、皮下或透皮貼劑）。不良反應(yīng)管理：針對阿片類藥物引起的惡心、嘔吐或嗜睡，預(yù)防性使用止吐藥（如5-HT3