0.06%~0.45%,其病理特征表現(xiàn)為黏膜層環(huán)狀剝離伴肌層及外膜結(jié)構(gòu)完整性保留。由于黏膜層與肌層間疏松結(jié)締組織斷裂窄及腎盂積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架置入術(shù)是黏膜撕脫后的主要治療手段之一。然而支架逆行置入過程中因游離黏膜口攣縮支架置入術(shù)對(duì)UMSA進(jìn)行輸尿管再通和即時(shí)黏膜復(fù)位治療，臨床效果較一、手術(shù)方法1.1輸尿管硬鏡探查患者椎管/全身麻醉生效后，取膀胱截石位，消毒、鋪巾；經(jīng)尿道置入標(biāo)準(zhǔn)輸尿管硬鏡，沿手術(shù)側(cè)輸尿管開口置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行進(jìn)入輸尿管口，發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜環(huán)狀完全撕脫，創(chuàng)面滲血，黏膜開口處呈卷曲狀狹窄，似袖套口，立即停止進(jìn)一步操作，后退輸尿管鏡，再次確認(rèn)輸尿管黏膜撕脫。1.2更換小兒輸尿管鏡或精囊鏡，測(cè)量撕脫長(zhǎng)度，再置入2根斑馬導(dǎo)絲退出原輸尿管鏡，并保留首根導(dǎo)絲，更換小兒輸尿管鏡或精囊鏡(F4.5/6.5),加大沖洗速度以擴(kuò)張輸尿管及清晰視野，利用斑馬導(dǎo)絲彈性將脫落黏膜貼向一側(cè)輸尿管壁，避免撕脫黏膜口因沖洗液搖擺不定；將輸尿管鏡退至撕脫起始部后方，置入斑馬導(dǎo)絲至撕脫起始部，自起始部緩慢推動(dòng)斑馬導(dǎo)絲至黏膜撕脫根部，助手于輸尿管鏡尾端使用無菌尺測(cè)量斑馬導(dǎo)絲推進(jìn)距離以測(cè)量撕脫長(zhǎng)度；測(cè)量結(jié)束后，在輸尿管鏡直視下再次置入2根斑馬導(dǎo)絲，最后1根斑馬導(dǎo)絲保留在輸尿管鏡內(nèi)(圖1)。尿管鏡內(nèi)，與①、②號(hào)導(dǎo)絲通過輸尿管鏡體間隙形成交叉支撐，構(gòu)成三角形力學(xué)結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)有助于撐開緊縮的黏膜口，并通過推擠作用將脫落的黏的其中一根將被用于置入雙J管。圖1三導(dǎo)絲協(xié)同固定輸尿管黏膜袖套樣撕脫示意圖在輸尿管鏡直視下推入輸尿管開口少許，輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下同時(shí)進(jìn)入輸尿管內(nèi)，斑馬導(dǎo)絲在彈力作用下將黏膜口撐開，并擠壓在輸尿管壁固定，在輸尿管鏡直視下將雙J管推入輸尿管腔內(nèi)，術(shù)中超聲檢查腎盂內(nèi)雙J管位置正常，退出斑馬導(dǎo)絲和輸尿管鏡，留置雙12例患者均為輸尿管鏡碎石術(shù)中并發(fā)UMSA,術(shù)中確診依據(jù)為內(nèi)鏡下遠(yuǎn)心端黏膜環(huán)狀剝離伴“袖套”樣攣縮開口，撕脫長(zhǎng)度為18~36mm,均通過三導(dǎo)絲法成功逆行置入F5雙J管，支架置入平均時(shí)間為23.3min,術(shù)中無撕脫加重情況，術(shù)后2例出現(xiàn)輕度發(fā)熱，無嚴(yán)重肉mol/L]。術(shù)后1例失訪，1個(gè)月后余11例順利完成輸尿管鏡碎石術(shù)及探查，術(shù)中探查結(jié)果：9例(81.8%)輸尿管通暢，2例(18.2%)發(fā)現(xiàn)環(huán)形膜狀狹窄后給予擴(kuò)張，術(shù)后繼續(xù)放置F6雙J管2個(gè)月，拔除支架管后門診隨訪行超聲檢查，中位隨訪時(shí)間12.0個(gè)月。隨訪結(jié)果：10例(90.9%)未見明顯腎積水，1例(9.1%)拔除支架管4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腎積水，經(jīng)多次擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療無緩解后行腹腔鏡題，筆者團(tuán)隊(duì)通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可通過多導(dǎo)絲固定的方式將攣縮開口撐開，通常需要3根導(dǎo)絲。關(guān)鍵步驟為：輸尿管鏡內(nèi)的導(dǎo)絲(第3根)利用鏡體寬度與第1根導(dǎo)絲形成間隙將開口撐開，同時(shí)將游離管腔壓迫至血管床，以避免第2根導(dǎo)絲在置該方法在操作過程中需要注意的是：①首根導(dǎo)絲既是操作導(dǎo)絲也是安全導(dǎo)絲，操作過程中應(yīng)避免滑落；②雙J管在逆行置入過程中，應(yīng)當(dāng)始終保持在輸尿管鏡的視野中；③整個(gè)操作過程都需要清晰的視野并確保輸尿管始終處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以本研究12例不同程度的UMSA患者在三導(dǎo)絲協(xié)同直視下逆行置管均獲得成功，術(shù)中情況與預(yù)期相符，并未出現(xiàn)黏膜撕脫繼時(shí)間短，支架管置入時(shí)間為16~30min,從而證實(shí)了該術(shù)式的可行性。02UMSA發(fā)生原因①輸尿管開口狹窄或開口方向異常，導(dǎo)絲需多次嘗試才能進(jìn)入輸尿管腔易對(duì)開口黏膜造成嚴(yán)重的損傷水腫；②使用輸尿管鏡頭端反復(fù)擠壓輸尿管開口并暴力推行的錯(cuò)誤操作手法；例(50%)存在開口狹窄，4例(33.3%)開口方向異常，其中2例(16.7%)開通過本研究發(fā)現(xiàn)，撕脫的起始部位多位于輸尿管開口處，占91.7%,其次開口處黏膜與膀胱黏膜移行處往往是最薄弱的位置，這種生理解剖結(jié)構(gòu)加之開口黏膜易損傷的特點(diǎn)使得其在受到外力作用時(shí)更容易發(fā)生黏膜撕脫。03反鏡上挑法可降低輸尿管黏膜撕脫發(fā)生率不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作手法和進(jìn)鏡方式也是導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫的另一個(gè)重要本研究2例(16.7%)患者是使用輸尿管鏡反復(fù)擠壓輸尿管開口的錯(cuò)誤手法成像端長(zhǎng)于操作通道端，呈階梯狀并為弧形過度，所以反鏡上挑法更符合設(shè)計(jì)原理，翻轉(zhuǎn)鏡體后，其鏡體頭端更易進(jìn)入輸尿管開口，進(jìn)入輸尿管開口后再次翻正鏡體更易挑起輸尿管開口利于鏡體進(jìn)