胎盤植入性疾病(placentaaccretespectrum,PAS)是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一組疾病，依據(jù)絨毛侵入程度分成粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入和穿透性胎盤植入。PAS發(fā)生率為1/350~1/500,剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是PAS發(fā)生的獨(dú)立且重要的高危因素[1-21。完全性前置胎盤是前置胎盤中病情最嚴(yán)重的一種，胎盤植入時(shí)，是發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、臟器損傷、子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因3。超聲和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)是分娩前診斷PAS的主要手段。超聲對(duì)PAS的診斷具有較高的敏感度和特異度，MRI是超聲檢查的補(bǔ)充手段，能夠較好的評(píng)估子宮后壁胎盤的植入情況、子宮受侵犯的程度和胎盤侵及宮有利于全面系統(tǒng)評(píng)估前置胎盤患者是否合并胎盤植入，可根據(jù)病情充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率。但MRI對(duì)前置胎盤患者的評(píng)估目前尚缺乏足夠準(zhǔn)確的指標(biāo)，因此，本研究對(duì)在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的完全性前置胎盤患者的臨床資料和MRI圖像進(jìn)行分析，探討應(yīng)用胎盤體積、胎盤面積和宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)完全性前置胎盤患者是否合并胎盤植入的臨床2016年1月至2023年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院定期產(chǎn)檢并住院分娩的完全性前置胎盤患者有926例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例完全性前置胎盤合并胎盤植入的患者作為研究組，同時(shí)選取90例完全性前置胎盤不合并胎盤植入的患者為對(duì)照組，根據(jù)剖宮學(xué)病理作為診斷胎盤植入的依據(jù)6。采用回顧性研究方法對(duì)180例患者的臨床資料和MRI影像資料進(jìn)行分析。所納入的研究對(duì)象均在孕32周左右行盆腔MRI檢查，并根據(jù)病情在孕35～38周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。MRI圖像資料由兩位高年資影像科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片。采用3DSlicersoftware(version5.2.1,)測(cè)量胎盤體積(1)有1次以上的剖宮產(chǎn)史，除剖宮產(chǎn)外無(wú)其他腹部手術(shù)史；1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)1.3統(tǒng)計(jì)方法如正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比醫(yī)師測(cè)量的MRI征象采用kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，kappa值>0.90,為一致性良好；kappa值0.81～0.90,為一致性較好；kappa值0.71~0.80,為一致性一般；kappa值0.61～0.70,為一致性較差；kappa值<0.60,為一致性很差。采用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線計(jì)算MRI特征的曲線下面積(areaunderthecurve,AUC),對(duì)MRI特征的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)和MRI檢查孕周的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組的孕次和產(chǎn)次均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組的分娩孕周小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。(歲，±s)[次，M(Ps,P)][次，M(P?s,P?s)](周，±s)分娩孕周(周，±s)2.2胎盤面積、體積及宮頸長(zhǎng)度在磁共振圖像上的測(cè)量將患者的MRI資料導(dǎo)入3DSlicersoftware軟件，分別描記每個(gè)切面的胎盤輪廓，采用合成功能生成胎盤的三維圖像并測(cè)量胎盤體積；在患者的MRI正中矢狀面描記胎盤輪廓，并測(cè)量其面積；在MRI的矢狀面測(cè)量宮頸內(nèi)口到宮頸外口之間的距離即為宮頸長(zhǎng)度。2.3兩組患者分娩結(jié)局的比較兩組患者子宮切除和膀胱損傷的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組的子宮動(dòng)脈栓塞率和住院時(shí)間均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組的新生兒體重小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。[例(%)][例(%)][例(%)]94.27±33.572358.46±537.291725.263.04±27.581350.27±364.22.4兩組患者的MRI特征比較采用kappa檢驗(yàn)對(duì)兩名影像醫(yī)師提取的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，胎盤體積、胎盤面積和宮頸長(zhǎng)度的kappa值分別為0.93,0.92和0.94,均>0.90,說(shuō)明具有較好的一致性。研究組和對(duì)照組的胎盤面積分別為(82.52±12.95)cm2與(63.50±13.55)cm2(t=9.63),胎盤體積分別為(1003.68±211.52)cm3與(812.66±219.50)cm3(t=5.95),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);研究組宮頸長(zhǎng)度(1.89±0.49)cm,小于對(duì)照組的(2.76±0.54)cm(t=11.32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.5MRI特征對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的預(yù)測(cè)價(jià)值胎盤體積(>850cm3)對(duì)胎盤植入預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為89.35%和85.91%,AUC為0.88;胎盤面積(>65cm2)對(duì)胎盤植入預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為87.26%和84.65%,AUC為0.83;宮頸長(zhǎng)度(<3.0cm)對(duì)胎盤植入預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為85.78%和86.03%,AUC為0.81;聯(lián)合3個(gè)MRI特征對(duì)前置胎盤患者進(jìn)行胎盤植入預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為93.07%和91.12%,AUC為0.93。3.1完全性前置胎盤合并胎盤植入對(duì)母兒的危害PAS的發(fā)病率為0.17%(0.01%～1.1%)17,前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎、手取胎盤史和輔助生殖技術(shù)助孕均是導(dǎo)致PAS患者發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，其中前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最高危因素(OR=6.087,95%CI:3.813～9.778)8,其在整個(gè)孕期都有出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是產(chǎn)時(shí)的大出血可能會(huì)危及孕產(chǎn)婦及胎嬰兒生命91。此類患者的手術(shù)操作難度大，孕產(chǎn)婦可能會(huì)面臨泌尿系統(tǒng)損傷[10]、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)，部分患者產(chǎn)后甚至?xí)霈F(xiàn)心理問(wèn)題11。產(chǎn)前出血的患者有貧血、休克、急診剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，保障孕婦安全與延長(zhǎng)胎兒孕周通常是一對(duì)矛盾體，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是巨大的挑戰(zhàn)，而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理在一定程度上可以減少患者的出血量和輸血量[121。本研究納入的病例均為具有剖宮產(chǎn)史的完全性前置胎盤這一類最高危、挑戰(zhàn)難度最大的人群。3.2影像學(xué)對(duì)完全性前置胎盤患者術(shù)前評(píng)估的價(jià)值影像學(xué)檢查是產(chǎn)前診斷PAS的主要方法，超聲具有便捷、無(wú)輻射且普及廣泛的優(yōu)勢(shì)，其在整個(gè)孕期對(duì)PAS的診斷均具有較高的準(zhǔn)確性[131,不僅能夠?qū)AS的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，而且能夠預(yù)測(cè)母胎的分娩結(jié)局14],因此是診斷和隨診PAS的一線檢查手段。MRI常用于極高危PAS患者的評(píng)估，適用于腹部脂肪肥厚、后壁胎盤和侵犯宮旁組織者，特別是對(duì)多次剖宮產(chǎn)史超聲診斷不明確的患者15,對(duì)胎盤植入情況的評(píng)估具有較高的敏感度和特異度16。有研究認(rèn)為，臨床風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)合MRI較超聲對(duì)胎盤植入的預(yù)測(cè)具有更高的價(jià)值[本研究通過(guò)MRI對(duì)胎盤植入的預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，三項(xiàng)MRI特征及聯(lián)合應(yīng)用均展現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)效能，其中聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于單獨(dú)指標(biāo)。單獨(dú)指標(biāo)中，胎盤體積(>850cm3)敏感度最高(89.35%),提示其在識(shí)別胎盤植入時(shí)漏診風(fēng)險(xiǎn)較低；宮頸長(zhǎng)度(<3.0cm)特異度略高(86.03%),表明其排除非植入病例的準(zhǔn)確性稍優(yōu)，誤診可能性較??；胎盤面積(>65cm2)的兩項(xiàng)指標(biāo)則處于中間水平。三者的AUC在0.81～0.88之間，均達(dá)到中等及以上預(yù)測(cè)效能，說(shuō)明單一MRI特征對(duì)胎盤植入均具備獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。而三項(xiàng)MRI特征聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，敏感度(93.07%)、特異度(91.12%)及AUC(0.93)均顯著提升，尤其AUC接近0.95,提示聯(lián)合模型具有極高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。這一結(jié)果表明，聯(lián)合指標(biāo)能整合不同維度的影像信息，彌補(bǔ)單一指標(biāo)的局限性，可大幅降低漏診與誤診率。3.3胎盤體積、胎盤面積和宮頸長(zhǎng)度對(duì)于胎盤植入的預(yù)測(cè)價(jià)值研究顯示，宮頸管短的完全性前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，這可能是由于宮頸管缺乏能夠收縮的肌肉組織以及宮頸周圍高度血管化18]。不同文獻(xiàn)報(bào)道的宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)胎盤植入的截?cái)嘀挡煌?，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸管<3cm時(shí)對(duì)胎盤植入具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與Zaitoun等19的研究一致。Jung等20研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤患者絨毛膜板的直徑和面積比正常孕婦明顯增大。也有文獻(xiàn)認(rèn)為胎盤厚度是預(yù)測(cè)胎盤植入的重要指標(biāo)21,但單純的胎盤厚度并不能反映胎盤在宮腔內(nèi)的整體情況。本研究對(duì)前置胎盤患者的MRIMRI對(duì)胎盤植入的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Jha等4認(rèn)為，MRI評(píng)估胎盤植入的征象包括胎盤T2加權(quán)低信號(hào)條帶、子宮/胎盤膨出、長(zhǎng)度三個(gè)MRI征象綜合評(píng)估患者的胎盤植入情況，對(duì)患者胎盤植入綜上所述，胎盤體積、胎