煙霧病和煙霧綜合征臨床管理指南2026煙霧病(moyamoyadisease)是一種慢性、進(jìn)行性腦血管病，主要特征支血管網(wǎng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生缺血或出血性卒中內(nèi)流行病學(xué)亦提示地區(qū)差異與疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)上升[1-3]。近十余年，國際與國內(nèi)先后發(fā)布多部診療文件：2012與2021年日本煙霧病指南[4]、2017年法國煙霧病臨床實踐指南[5]、2023年歐洲卒中組織煙霧血管病指南[6]和2023年美國成人煙霧病與煙霧綜合征科學(xué)陳述[7],2017年煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識[8]、2019年煙霧病治療中國專家共識[9]、煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2024版)等[10],但期管理及遠(yuǎn)期隨訪的系統(tǒng)闡述，亦缺乏基于最新循證證據(jù)的綜合性指南。為進(jìn)一步完善和統(tǒng)一我國煙霧病和煙霧綜合征(moyamoya第一部分指南制訂方法學(xué)(2015)》[11]與《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》[12]。報告與撰寫參照臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(theappraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ,AGREEⅡ)[13]與國際實踐指南報告規(guī)范(reportingitemsforpractice結(jié)合煙霧病和煙霧綜合征兼具神經(jīng)外科與腦血管內(nèi)科多學(xué)科交叉的特點，制訂了覆蓋“臨床問題提出-證據(jù)檢索與質(zhì)量評PREPARE-2025CN090),讀者可由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會牽頭，會同國內(nèi)多家醫(yī)療與科研機(jī)構(gòu)于2024年成立《煙霧病和煙霧綜合征臨床管理指南》編寫委員會。根據(jù)職責(zé)分工設(shè)立：(1)組長；(2)副組長；(3)執(zhí)筆組；(4)專家組。專業(yè)覆蓋神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、本指南工作組成員均填寫了利益沖突聲明表五、指南使用者與目標(biāo)人群六、臨床問題遴選與確定通過系統(tǒng)檢索煙霧病及相關(guān)腦血管疾病領(lǐng)域已發(fā)表的指南/共識、系統(tǒng)評價與高質(zhì)量原始研究，初步收集臨床問題252個。對初步問題進(jìn)行去重合并按人群(兒童/成人)、表型(缺血/出血/無癥狀/單側(cè)/后循環(huán))與情特殊人群)分層歸類。在中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會腦血管外科組、中會開展兩輪問卷(德爾菲法),按重要程度采用1~7分李克特量表評分，并同步評估證據(jù)可得性與臨床可操作性；以加權(quán)中位數(shù)和一致性比例(≥70%)為閾值，分歧條目進(jìn)入專家討論或追加表決。最終確定35個核心臨床問題，覆蓋：流行病學(xué)與高危篩查(3個)、臨床表現(xiàn)與診斷評估(3個)、外科治療與麻醉和圍手術(shù)期管理(13個)、藥物治療(6個)、預(yù)后與隨訪(5個)、特殊人群管理(5個)。 1960年1月1日至2024年6月30日；在定稿前進(jìn)行滾動補(bǔ)檢與哨點監(jiān)測(至2025年8月1日),納入可能改變推薦強(qiáng)度的關(guān)鍵新證據(jù)。檢索策略見補(bǔ)充材料(附錄1,掃描二維碼查看);研究類型包括系統(tǒng)評共識等。附錄1針對研究類型采用相應(yīng)工具：評估系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具 系統(tǒng)評價/薈萃分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價[15];Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具(riskofbias,ROB),針對RCT[16];紐卡斯?fàn)?渥太和病例-對照研究[17];診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評價工具(quality診斷準(zhǔn)確性研究[18];影像學(xué)一致性/分級等采用預(yù)設(shè)提取表與重andEvaluation,GRADE)體系[19]和美國心臟病學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)指南制訂標(biāo)準(zhǔn)(2019更新)[20]。應(yīng)用證據(jù)制訂標(biāo)準(zhǔn)確定推薦等級和證據(jù)水平。其中，推薦等級(classofrecommendation,COR)采用1級、2a級、2b級、3級分類標(biāo)注；證 (非隨機(jī)研究)、C-LD(有限數(shù)據(jù))、C-EO(專家意見)(表1)。隨后開展3輪德爾菲問卷與2次面對面(或同質(zhì)量線上)會議；以≥70%群分層)后確定最終推薦文本與分級。對關(guān)鍵條目(如：家族/高危篩查；影像學(xué)；外科時機(jī)與術(shù)式選擇；妊娠與高齡管理)分別給出實施要點與風(fēng)險提示。 (2024年12月);經(jīng)工作小組與證據(jù)審查委員會討論修訂形成第二版草案(2025年8月),此后由專家組最終審讀與投票表決通過后定稿。本指南的形成與發(fā)表按照RIGHT的要求規(guī)范、系統(tǒng)、透明地進(jìn)行，將通傳播，促進(jìn)本指南實施。計劃每3~5年進(jìn)行系統(tǒng)性更新；如出現(xiàn)足以改變臨床實踐的關(guān)鍵證據(jù)(如多中心RCT或高質(zhì)量整合證據(jù)),啟動提前更新第二部分煙霧病的流行病學(xué)與病理一、煙霧病的流行病學(xué)特征(一)患病率、人種及地域分布煙霧病的患病呈現(xiàn)地域和人種差異，以東亞最為多見。2010年發(fā)表的南京地區(qū)研究顯示，我國人群煙霧病的患病率約為3.92/10萬[2],MonitoringSystem,HQMS)的全國性調(diào)查研究粗略估算煙霧病發(fā)病率為1.14/10萬人年，且各省的年發(fā)病率存在明顯差異，其中江西、河南、安徽省發(fā)病率最高，高達(dá)2.81/10萬人年，西藏自治區(qū)發(fā)病率最低，為(二)發(fā)病年齡、性別分布煙霧病的發(fā)病年齡呈雙峰分布，主要高峰分別為兒童期(5~10歲)和成人期(40~50歲),這一特征在日本和其他東亞國家最為顯著。性別方面，女性患病率高于男性，在日本和韓國女性與男性之比約為2:1,而中國(一)病理學(xué)煙霧病的病理反應(yīng)的主要特征為動脈狹窄及閉塞和煙霧樣血管生成[24-26]。煙霧病的血管狹窄較多出現(xiàn)在頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈和大腦中動脈的起始段。研究顯示，在縮小[27]。相較前循環(huán)，后循環(huán)血管狹窄和閉塞少見；約1/3的成人和兒童可出現(xiàn)后循環(huán)受累與煙霧樣側(cè)支[28-31]。(二)遺傳因素通過對流行病學(xué)數(shù)據(jù)和家族病例分析，確立遺的作用。在一項來自日本的煙霧病家系研究中，家族病例約15.4%,女性患者在家族病例中的發(fā)病比例要顯著高于散發(fā)病例，男/女比例分別為1:5和1:1.6。家族病例的平均發(fā)病年齡(11.8歲)顯著低于散發(fā)病例(30.0歲)[32]。一項日本家系的基因組外顯子分析研究發(fā)現(xiàn)：RNF213基因多態(tài)性(如p.R4810K)可能與煙霧病發(fā)病相關(guān)[33]。RNF213是一種鋅環(huán)指蛋白，與顱內(nèi)大動脈狹窄/閉塞相關(guān)，其突變可能影響到與血管生成和免疫活動相關(guān)的信號過程中一些RNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)，從而影響煙霧病的病理和進(jìn)展[34]。一項天壇醫(yī)院的研究將255例中國煙霧病患者和300例對照者的基因型以及等位基因頻率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)了27種罕見的RNF213錯義突變[35]。與未攜帶RNF213罕見變異的患者相比，攜帶RNF213p.R4810K雜合變異者診斷年齡更小，家族性與缺血性表型比例更高，且更易出現(xiàn)大腦后動脈受累[36]。此外，ACTA2、GUCY1A3、DIAPH1、NF1、JAG1、PTPN11可能參與煙霧病和煙霧綜合征的發(fā)病[34]。一項韓國的基于全國數(shù)據(jù)庫的人群研究顯示：與無家族史者相比，有一的風(fēng)險約高132倍。該隊列中22459例此類個體隨訪發(fā)現(xiàn)712例發(fā)病 (≈218/10萬人年),提示遺傳因素參與疾病發(fā)病[37]。(三)免疫因素有報告表明煙霧病和煙霧綜合征與多種疾病以及環(huán)境因素有一定的關(guān)聯(lián)征的血管造影表現(xiàn)[38]。此外，煙霧病合并Graves病的患者病情進(jìn)展速度明顯加快，卒中的發(fā)生率也明顯更高[39],并且其他疾病(四)人群篩查其是與RNF213基因突變的關(guān)系[32,34,41-43]。研究提示，家族性煙霧病的發(fā)病風(fēng)險與家庭成員的霧病患者的發(fā)病年齡普遍低于散發(fā)性病例[44]。尤其是在一級親屬之間的風(fēng)險明顯增高[37],患者子代的發(fā)病年齡較早，且癥狀更為自身免疫性疾病，如Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和病毒感染，在煙霧病和煙霧綜合征患者中較為常見[40]。對具有上述病史且出現(xiàn)神經(jīng)系推薦意見1:對于具有煙霧病家族史(≥2個一級親屬)的人群，建議行腦血管影像學(xué)篩查以盡早發(fā)現(xiàn)潛在病變并指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)。(2a級推薦，C-LD級證據(jù))推薦意見2:對于父母一方或雙方均患有煙霧病的嬰幼兒，可在適當(dāng)年齡階段行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial可疑腦卒中癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作(transient的兒童，應(yīng)盡快行腦血管影像學(xué)評估。(2b級推薦，C-EO級證據(jù))推薦意見3:對于確診煙霧病的兒童，如有必要可以對其父母進(jìn)行煙霧病的影像篩查。(2b級推薦，C-EO級證據(jù))目前，煙霧病的具體病因尚未完全明確?；蚪M學(xué)研究發(fā)因多態(tài)性(如p.R4810K突變)與煙霧病的發(fā)病相關(guān)[34]。未來的研究需要進(jìn)一步探討與煙霧病相關(guān)的其他基因第三部分煙霧病的臨床表現(xiàn)與診斷評估(一)首發(fā)癥狀目前，臨床上多將煙霧病根據(jù)首發(fā)癥狀分為缺血型(包括腦梗死與TIA)、出血型、癲癇型、頭痛型、無癥狀型和其他型[46]。在2016—2018年間的中國醫(yī)院院內(nèi)收治47443例新發(fā)病例的回顧性調(diào)查中顯示，腦缺血為煙霧病最常見的臨床癥狀，約占煙霧病總患者人數(shù)的72.6%,包括41.7%的患者表現(xiàn)為腦梗死；30.9%的患者表現(xiàn)為TIA。約27.0%的患者首發(fā)癥狀為出血性腦卒中。以癲癇為首發(fā)癥狀的患者僅占0.3%[21]。暈厥、不自主運動(舞蹈樣動作或肢體抖動)等。(二)典型臨床表現(xiàn)器或進(jìn)食熱辣食物等導(dǎo)致過度換氣的原因誘發(fā)2.出血型煙霧病：煙霧病相關(guān)出血性腦卒中包括多種類型，包括腦室出血[47]、腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等類型；2010年、2012年我國兩項調(diào)查顯示，腦實質(zhì)出血(包括腦實質(zhì)出血破入腦室)占54%~78%;蛛網(wǎng)膜下腔出血占12%~14%,單純性腦室出血約占10%[2,48]。在出血型煙霧病患者的自然病程中，也有腦缺血發(fā)作或腦梗死的可能性。3.無癥狀煙霧病：在日本1997—2003年間對11402名健康人群進(jìn)行腦病篩查中，共發(fā)現(xiàn)8例無癥狀煙霧病患者，約占健康人群的0.07%,男女比例為1:3.3,患病平均年齡為54歲[49]。然而，無癥狀患者中約有20%的患者發(fā)現(xiàn)影像學(xué)腦梗死，約有40%的患者可見影像學(xué)腦血流動力學(xué)改變。在34例無癥狀患者平均43.7個月的隨訪中，有7例發(fā)生TIA、1例發(fā)生缺血性腦卒中、3例發(fā)生出血性腦卒中[50]。近年隨著無創(chuàng)腦血管檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，無癥狀患者所占比例顯著增加。二、影像學(xué)評估(一)數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)評估和Takaku[24]根據(jù)DSA表現(xiàn)將煙霧病演變分為6期，反映了煙評估前循環(huán)的代償情況建立的一套煙霧病側(cè)支循環(huán)評估體系[51]。(二)計算機(jī)斷層血管攝影術(shù)(computedtomographyangiography,CTP)的應(yīng)用CTA檢查快捷方便，特別適用于懷疑腦血管病變的急診患者[52-54],同MRA相比，CTA對血管狹窄的識別更為準(zhǔn)確[55]。CTP可用于半定量評估腦血流灌注[56-58],根據(jù)CTP參數(shù)可對腦血流灌注下(三)磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)和MRA的應(yīng)用序列能評估腦血流灌注[63,64]。高分辨磁共振對煙霧病的診斷有較高的靈敏度和特異度[65],常用于煙霧病與顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的鑒別。7T-MRI具有極高的組織分辨率，血管成像精度高，成像質(zhì)量接近DSA[66,67],甚至可以顯示顱內(nèi)DSA難以發(fā)現(xiàn)的微小動脈瘤[68]。同時安全無創(chuàng)、無輻射，可短時間重復(fù)掃描，為替代DSA檢查提供了潛在的可行技術(shù)，但7T-MRI高精度掃描耗時較長，對頭動敏圖1煙霧病代表性影像學(xué)表現(xiàn)A:DSA特征性表現(xiàn)：頸內(nèi)動脈末端閉塞腦后動脈受累伴煙霧狀血管形成；D:大腦后動脈受累的側(cè)位DSA;E:MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞伴煙霧狀血管形成、雙側(cè)大腦后動脈煙霧狀血管形成；F:煙霧病特征在側(cè)位MRA的表現(xiàn)注：DSA為數(shù)字減影血管造(四)正電子發(fā)射斷層顯像(positronemissiontomography,PET)與單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(singlephotonemissioncomputedPET通過注射含有正電子放射性同位素(如150、18F)標(biāo)記的示蹤劑則通過注射含有單光子放射性核素(如99mTc或123I標(biāo)記的示蹤劑)建斷層影像。在煙霧病中，SPECT可結(jié)合乙酰唑胺負(fù)荷試驗：先狀態(tài)下掃描，再注射乙酰唑胺(擴(kuò)張腦血管的藥物)后復(fù)掃，通過比較前儲備能力進(jìn)行定量分析，判斷腦缺血的嚴(yán)重程度，可用于輔助治療決(五)TCD重建效果監(jiān)測[70-74]。在診斷和評估煙霧病時，TCD主要關(guān)注以下檢查指標(biāo)：大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前/大腦后動脈的平均血流速度、峰值收縮速度、舒張末期速度、搏動指數(shù)和阻力指數(shù)[71,72,74]。TCD可作為CTA三、認(rèn)知功能1/3~2/3的煙霧病患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，成人和兒童患者均可受累[75-78]。認(rèn)知障礙不僅見于有卒中史的患者，部分無癥狀或未發(fā)生卒中的患者也可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)領(lǐng)域包括執(zhí)行功能、工作記憶、注意力、信息處理速度、視空間、智力、計算能力等。成人以執(zhí)行功能障礙最為突出，損為主[75,77,79]。腦血流重建術(shù)可能有助于改善患者的認(rèn)知功能[80]。評估方法方面，推薦使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表對患者(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)煙霧病的診斷主要依賴于特征性影像學(xué)表現(xiàn)管病變的已知疾病，包括：(1)自身免疫疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征等);(2)腦膜炎；(3)腦腫瘤；(4)唐氏綜合征；(5)I型神經(jīng)纖維瘤?。?6)放射相關(guān)性顱內(nèi)血管損傷；(7)甲狀腺功能亢進(jìn)；(8)血管硬化糖尿病等。自2015年以后的日本煙霧病診療指南均不包括合并癥中的第7、8項[4,81,82],但2017年法國煙霧病診療指南中仍保留此兩項[5],有待進(jìn)一步探討。對于具有與煙霧病類似的特征性顱內(nèi)血管改變，同時伴有上述合并癥，診斷為煙霧綜合征，也稱作類煙霧病 DSA是煙霧病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；特征表現(xiàn)包括：雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段和(或)基礎(chǔ)疾病則可以認(rèn)為是單側(cè)煙霧??；兒童單側(cè)當(dāng)MRI檢查同時滿足以下三項標(biāo)準(zhǔn)時可進(jìn)行煙霧病診斷：(1)頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞；(2)MRI重T2加權(quán)成像(hevayT2)顯示雙側(cè)頸內(nèi)側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)形成煙霧狀血管網(wǎng)。當(dāng)在MRI上發(fā)現(xiàn)至少一側(cè)基底節(jié)區(qū)存在不少于2個明顯血管流空影時亦可被視為存在異常血管網(wǎng)[4]。(二)鑒別診斷是缺血性腦卒中的主要病因之一，其核心病理改變是血管壁膽固醇沉積，好發(fā)于高齡群體，高血壓、糖尿病、高脂血癥2.原發(fā)性腦血管炎(primarycentralnervoussystemvasculitis,PCNSV):是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎性疾病，累及腦和(或)脊髓內(nèi)的小型或中等大小的血管。各年齡段均可發(fā)病[90]。該病缺乏特異性癥狀，多數(shù)患者以頭痛為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)腦缺血或腦出血癥狀[91],需活檢方可確診，病理特征為肉芽腫性、壞死性或淋巴細(xì)胞性脈管炎[92]。煙霧病與該病均有顱內(nèi)血管狹窄，但狹窄的部位不同，煙霧病為頸內(nèi)動脈末端大血管狹窄/閉塞，而PCNSV累及中小型血管；且PCNSV通常不伴煙霧狀血管網(wǎng)形成，借助于血管成像技術(shù)較為3.可逆性腦血管收縮綜合征(reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS):是一種以劇烈頭痛和可逆性腦血管收縮為特征的神經(jīng)血管綜合征[93]。兒童成人均可發(fā)病，女性多于男性[94,95]。該病主要表現(xiàn)為突發(fā)雷擊樣頭痛，可由排便、運動、性行為等因素誘發(fā)，部分患者可伴有腦缺血發(fā)作或出血性腦卒中，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障環(huán)及其分支分布[94-96],推薦意見4:TCD、MRI+MRA或CTA可用于煙霧病患者的門診篩查，可通過MRI+MRA輔助煙霧病的診斷。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見5:煙霧病的診斷需要同煙霧綜合征、ICAS等疾病進(jìn)行鑒別。DSA是目前煙霧病影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。(1級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見6:煙霧病患者推薦根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗行腦代謝或腦血流動力學(xué)檢查(PET、SPECT、CTP、MR灌注、ASL等)評估腦缺血嚴(yán)重程度。 (2a級推薦，B-NR級證據(jù))現(xiàn)有的影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢和局限，未來可能通過聯(lián)合多種影像新技術(shù)，聯(lián)合人工智能實現(xiàn)自動化診斷與病情分析，病的疾病狀態(tài)、輔助手術(shù)決策與預(yù)后評估，實現(xiàn)第四部分煙霧病和煙霧綜合征的臨床管理一、外科治療手術(shù)是目前煙霧病和煙霧綜合征最主要的治療術(shù)、間接血運重建術(shù)以及聯(lián)合(直接+間接)血運重建術(shù)。手術(shù)主要目的注和腦血流儲備能力。對于煙霧綜合征，應(yīng)首險因素；在此基礎(chǔ)上，其外科血運重建策略及藥物治療原則與煙霧病基本一致。為避免重復(fù)，下文凡提及“煙霧病治療”的描述，除非特別說明，(一)手術(shù)指征癥狀性缺血性煙霧病患者可考慮手術(shù)重建，以降低缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險[97]。對于出血型煙霧病患者，RCT證實，直接血運重建術(shù)在預(yù)防再出血方面優(yōu)于單獨藥物治療[98,99]。對于無癥狀且腦血流動力學(xué)評估未見明顯受損的患者，可以考慮保守治療[100]。兒童手煙霧病患者，不推薦在無病變側(cè)提前進(jìn)行血運重建手術(shù)[101]。(二)手術(shù)時機(jī)原則上建議有手術(shù)適應(yīng)證的煙霧病患者盡早手術(shù)治療[102],特別TIA、腦出血吸收期、急性或亞急性腦梗死的患者[103]。建議先予保守治療并觀察1~3個月，然后酌情考慮行血運重建術(shù)[104]。煙(三)手術(shù)方式1.直接血運重建術(shù)：顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)(superficialt時，其他直接血運重建手術(shù)如顳淺動脈-大腦前動脈吻合術(shù)(superficial腦后動脈吻合術(shù)(superficialtemporalartery-posteriorcerebralartery,STA-PCA)和枕動脈-大腦后動脈吻合術(shù)已被應(yīng)用于不同的搭橋面應(yīng)用較為廣泛[105]。然而，因為兒童的旁路通暢率低于成人，兒童的直接血運重建術(shù)更具挑戰(zhàn)性[106]。2.間接血運重建術(shù)：20世紀(jì)70年代，間接血運重建術(shù)與直接血運重建術(shù)管融合術(shù)(encephaloduroarteriosynangiosis,EDAS)、腦-肌肉血管 (encephalomyoarteriosynangiosis,EMAS)、血管融合術(shù)(encephaloduroarteriomyosynangiosis,EDAMS)、腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)(encephoduromyosynang點鉆孔術(shù)(multipleburrholes,MBH),以及這些方法的各種組合。間接血運重建依賴于皮質(zhì)表面的新生血管，帶蒂移施。對于患有煙霧病的兒童，間接血運重建術(shù)通預(yù)防效果[106,107]。4.手術(shù)方式選擇：迄今為止，直接血運重建術(shù)與優(yōu)越尚未達(dá)成共識，但大量研究證明這兩種技術(shù)都是有效的[108-110]。一般而言，間接重建術(shù)手術(shù)時間更少、難度更低[111,112],圍手術(shù)期卒中發(fā)生率相對較低，但對血流動力學(xué)的改善并不完全可靠[113-115]。與間接血運重建術(shù)相比，直接或聯(lián)合血運重建術(shù)可在較短時間內(nèi)實現(xiàn)有效再灌注，并可能帶來更穩(wěn)低的復(fù)發(fā)卒中風(fēng)險[107,114,116,117],尤其對于癥狀型直接血運重建相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)局[102,118,119]。同時，兒童患者術(shù)后?？色@得顯著的腦血流改善[120-122]。鑒于兒童顯微血管建[110,123]。對于大齡兒童或顱內(nèi)血管條件較好的患者，各中心應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗，靈活選擇術(shù)式[124]。(四)血管內(nèi)治療煙霧病的血管內(nèi)治療主要針對合并動脈瘤和動脈瘤血管內(nèi)治療成功率高，遠(yuǎn)端或微小側(cè)敗率高[7,125-127]。血管內(nèi)治療用于煙霧病相關(guān)腦動脈狹窄 (如球囊擴(kuò)張、支架)并無確切獲益，復(fù)發(fā)率高，僅限于特殊病例[7,(五)手術(shù)麻醉d,必要時低分子肝素橋接[129]。術(shù)前禁食/脫水可致容量不足與CBF下降，誘導(dǎo)前應(yīng)充分補(bǔ)液[130]。2.麻醉管理：(1)術(shù)前用藥及誘導(dǎo)：吸入或靜脈誘導(dǎo)均可；血壓維持在基血壓及損害腦血管自身調(diào)節(jié)功能[131]。(2)麻醉維持：對于煙霧病的麻醉以穩(wěn)定腦灌注為核心，圍手術(shù)期血壓維持基線水平或輕度升高。因降壓藥、脫水/禁食與麻醉效應(yīng)致低血壓者，TIA發(fā)生率升高；液體治療既補(bǔ)足生理需要與手術(shù)丟失，又應(yīng)維持偏高容量以防低灌注[130];甘露醇/呋塞米可致低血容量與低血壓，慎用或避免使用。煙霧病受累血管對CO2呈單向性反應(yīng)，當(dāng)動脈血CO2分壓升高時，額葉煙霧血管擴(kuò)張不足，易致“竊血”[132],誘發(fā)術(shù)中缺血。近紅外光譜利用氧合/脫氧血紅蛋白不同的近紅外吸收特性，連續(xù)、無創(chuàng)反映額葉腦組織氧飽和度，可術(shù)中監(jiān)測腦氧供需變化。(六)手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)后1.手術(shù)并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括腦梗死、TIA、癲癇、腦出血、過度灌注、切口感染/壞死等；總體圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率5.6%~20.5%[98,133]。(1)缺血相關(guān)并發(fā)癥：煙霧病血運重建術(shù)疊加圍手術(shù)期誘因從而引發(fā)腦缺血[134-139]。研究報道術(shù)后腦缺血發(fā)生率為1.5%~11.4%[140]。直接/聯(lián)合與間接血運重建在圍手術(shù)期缺血發(fā)生率上總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義[113,114,140],但也有學(xué)者認(rèn)為直接或聯(lián)合搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更常見[141]。(2)高灌注綜合征：表現(xiàn)為術(shù)后頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺陷(如失語、感覺/運動異常)和顱內(nèi)出血[142-145],多在術(shù)后約1周內(nèi)出現(xiàn)、2周內(nèi)緩解，多數(shù)預(yù)后良好[146]。發(fā)生率11.3%~22.3%,成人更常2.手術(shù)預(yù)后：(1)成人：文獻(xiàn)普遍認(rèn)為，未行血運重建的成人癥狀性煙霧病患者卒中復(fù)發(fā)率更高、預(yù)后更差；血運重建術(shù)后腦卒中發(fā)生率顯著下降[48,99,147,148]。在缺血型成人中，直接或聯(lián)合搭橋在改善腦血流量與新生血管形成方面優(yōu)于間接[116,149,150];亦有研究提示三種術(shù)式遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[149]。(2)兒童：無論術(shù)式，TIA發(fā)生頻率下降或消失、再發(fā)梗死少見，且較保守治療者神經(jīng)功能恢復(fù)更好[120,151-156]。手術(shù)可減少頭痛頻率與嚴(yán)重度，但部分病例仍可持續(xù)或復(fù)發(fā)[157,158]。血運重長是術(shù)后復(fù)發(fā)性癲癇的獨立危險因素[159,160]。(七)圍手術(shù)期管理血壓管理：直接/聯(lián)合血運重建術(shù)后易出現(xiàn)過度灌注甚至顱內(nèi)出血，需控制血壓[159,161]。控壓時應(yīng)綜合考慮，在抑制局部高灌注與避免全腦低灌注間取得平衡。(2)抗栓藥應(yīng)用：圍手術(shù)期抗栓藥物應(yīng)用尚無定論，有中心術(shù)后常用阿司匹林預(yù)防缺血與吻合口微血栓[162,163],因存在出血風(fēng)險，是否常規(guī)應(yīng)用尚無定論[164,165]。有小樣本研究提示阿司匹林不降低術(shù)后腦出血的發(fā)生率[166]。(3)抗癲癇：術(shù)后用藥證據(jù)不足，臨床常選丙戊酸鈉、左乙拉西坦等藥物[167,推薦意見7:有癥狀的缺血型煙霧病患者應(yīng)優(yōu)先考慮血運重建手術(shù)以預(yù)防卒中和改善預(yù)后。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見8:對于出血型煙霧病患者，血運重建術(shù)在預(yù)防再出血方面優(yōu)于非手術(shù)治療。(2a級推薦，B-R級證據(jù))推薦意見9:對于偶然發(fā)現(xiàn)完全無癥狀、無卒中的成人患者，或存在癥狀但沒有明確灌注受損的成人，遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險較低，可考慮保守治療。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見10:兒童手術(shù)后能取得很好的遠(yuǎn)期預(yù)防卒中的效果，早期診斷與治療是必要的，但不推薦在無病變側(cè)提前進(jìn)行血運重建手術(shù)。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見11:CT或MRI顯示急性或亞急性腦梗死與出血的患者應(yīng)暫緩手術(shù)，并觀察1~3個月。(2a級推薦，C-LD級證據(jù))推薦意見12:對于手術(shù)風(fēng)險高但煙霧病相關(guān)病情不嚴(yán)重的患者，建議暫緩手術(shù)。(2a級推薦，C-LD級證據(jù))推薦意見13:無論是出血型還是缺血型煙霧病，血運重建術(shù)可能減少但不能完全預(yù)防卒中。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見14:對于直接與間接血運重建術(shù)的選擇策略尚未達(dá)成共識，但對于需要手術(shù)的煙霧病患者，兩者都是有效的。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見15:各中心需要根據(jù)患者病情、血管條件及本中心的經(jīng)驗合理選擇手術(shù)方式。(2a級推薦，C-LD級證據(jù))推薦意見16:對于兒童煙霧病患者，直接和間接血運重建術(shù)都可以取得推薦意見17:對于煙霧病患者行血運重建等神經(jīng)外科手術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)推薦意見18:對于煙霧病患者手術(shù)的麻醉維持，既可采用全靜脈麻醉，推薦意見19:煙霧病合并動脈瘤可考慮血管內(nèi)治療，不推薦針對煙霧病級證據(jù))煙霧病的藥物治療以降低缺血和出血性卒中(一)抗血小板治療對于缺血型煙霧病患者，無論是否接受手術(shù)，合理使用抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑)可作為預(yù)防缺血性事件的選擇，但證據(jù)質(zhì)量有限，需個體化評估出血風(fēng)險[7,169-174]。西洛他唑作為磷酸二酯酶3抑制劑，兼具抗血小板和血管擴(kuò)張作用，部分研究顯示其在改善用于不耐受阿司匹林或有高出血風(fēng)險者[170,171]?？寡“逅幬锏木唧w劑量應(yīng)參考卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)(如阿司匹林75~100mg/d),但需結(jié)合患者年齡、合并癥及手術(shù)計劃進(jìn)行調(diào)整[175]。(二)血管風(fēng)險因素管理和癥狀控制有研究表明他汀類藥物在術(shù)后可改善側(cè)支循環(huán)[7,175]。對于頭痛、癲癇等癥狀，應(yīng)避免使用收縮血管或降低血壓的藥物[7]。缺血型或無手術(shù)指征患者。目前尚無針對煙霧推薦意見20:對于缺血型煙霧病患者，特別是存在反復(fù)TIA發(fā)作或輕度腦梗死者，合理使用抗血小板藥物(如阿司匹林)是可行的，但長期抗血小板治療的效果仍需要高級別證據(jù)進(jìn)一步的驗證。(2b級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見21:對于缺血型煙霧病患者，尤其是反復(fù)出現(xiàn)TIA或輕度腦梗死者，可考慮在綜合評估血脂水平及全身狀態(tài)后，合理使用他汀類藥物。 (2b級推薦，C-LD級證據(jù))推薦意見22:對于缺血型煙霧病合并頻繁缺血發(fā)作，或單一抗血小板治療無法有效控制缺血性癥狀者，可考慮更換或聯(lián) (如氯吡格雷或西洛他唑);但應(yīng)警惕潛在出血風(fēng)險，并密切隨訪頭顱影像學(xué)及癥狀變化。(2b級推薦，C-EO級證據(jù))推薦意見23:對于出血型煙霧病，急性期應(yīng)將血壓控制在安全范圍并避長期預(yù)防再出血，實施血運重建更為合理。(2a級推薦，B-NR級證據(jù))推薦意見24:對于煙霧病患者，尤其是缺血型患者，應(yīng)倡導(dǎo)健康生活方C-EO級證據(jù))推薦意見25:對于兒童缺血型煙霧病患者，目前尚無高質(zhì)量研究證明阿流儲備功能情況、排除顯著出血風(fēng)險的前提用。(2b級推薦，C-EO級證據(jù))煙霧病和煙霧綜合征存在明顯的臨床異質(zhì)性像技術(shù)，使用人工智能構(gòu)建個體化血流動力學(xué)注綜合征并預(yù)測術(shù)后血流恢復(fù)，指導(dǎo)精準(zhǔn)監(jiān)測第五部分煙霧病的預(yù)后及隨訪一、煙霧病預(yù)后(一)兒童煙霧病預(yù)后兒童煙霧病進(jìn)展較成人更快，無手術(shù)干預(yù)下再發(fā)腦卒中風(fēng)險高[176],23.3%出現(xiàn)腦梗死。近年來研究發(fā)現(xiàn)腦缺血與兒童患者早期認(rèn)知功能損傷均有良好效果，癥狀改善率可達(dá)90%以上，部分患者術(shù)后1個月的影像心中期隨訪研究表明間接血運重建術(shù)能降低兒童出血煙霧病的再出血風(fēng)險[178,179],直接血運重建術(shù)應(yīng)用于兒童出血型煙霧病的療效需(二)成人煙霧病預(yù)后率高，以TIA最為常見，片狀腦梗死次之，死。現(xiàn)有大量研究表明腦血運重建術(shù)能降低腦缺血事件風(fēng)險，改善預(yù)后。5~10年內(nèi)的再出血率高達(dá)35%,平均年出血率4.5%。再發(fā)腦出血是出血型煙霧病的主要死亡原因，致死率高達(dá)19%[180-182]。多數(shù)臨床研究顯示大腦血運重建術(shù)能夠有效降低再出血風(fēng)瞻性隨機(jī)對照研究表明，直接血運重建術(shù)能將出血型煙霧病的5年再出血(三)單側(cè)煙霧病預(yù)后研究顯示8%~30%單側(cè)成人煙霧病患者會進(jìn)展成雙側(cè)病變[87,88]。對于無癥狀成人單側(cè)煙霧病可選擇保守觀察，對手術(shù)治療，但其手術(shù)的長期療效尚缺乏大樣本可能是煙霧病的早期階段，一項對34例單側(cè)兒童煙霧病患者隨訪研究顯示3年內(nèi)60%患者進(jìn)展成雙側(cè)病變，明顯高于成人患者，其中6例有家族史的患