肺靜脈閉塞病臨終關懷癥狀控制個案護理肺靜脈閉塞?。≒ulmonaryVeno-OcclusiveDisease，PVOD）是一種罕見的肺動脈高壓類型，以肺小靜脈彌漫性閉塞為主要病理特征，臨床表現為進行性呼吸困難、右心衰竭等，預后極差。終末期PVOD患者常伴隨多種嚴重癥狀，給患者及家屬帶來巨大身心負擔。本文通過對1例終末期PVOD患者的臨終關懷癥狀控制個案護理進行總結，旨在為臨床同類患者的護理提供參考，提高患者臨終生活質量，維護患者尊嚴。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，育有1子1女，均已成年?；颊哂?024年1月因“進行性呼吸困難6個月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。入院前6個月無明顯誘因出現活動后呼吸困難，休息后可緩解，未予重視；3個月前癥狀加重，平地行走100米即出現明顯氣促，伴胸悶，在外院就診，行胸部CT提示“雙肺彌漫性磨玻璃影、肺淤血”，心臟彩超示“右心擴大，肺動脈收縮壓65mmHg”，初步診斷為“肺動脈高壓原因待查”。為進一步診治轉入我院，行右心導管檢查+肺血管造影提示“肺小靜脈彌漫性狹窄閉塞，符合肺靜脈閉塞病表現”，確診為“肺靜脈閉塞?。╓HO功能分級Ⅳ級）”。（二）現病史評估入院時患者神志清楚，精神萎靡，慢性重病容。主訴呼吸困難明顯，靜息狀態(tài)下仍感氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有端坐呼吸?？人裕壬倭堪咨菽?，無咯血。伴乏力、食欲差，近1周體重下降3kg。雙下肢中度凹陷性水腫，自膝關節(jié)以下明顯。查體：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP98/62mmHg，SpO88%（鼻導管吸氧5L/min）?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向右擴大，心率112次/分，律齊，P2＞A2，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝肋下3cm，質中，輕壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，皮溫正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10/L，N65%，Hb120g/L，PLT210×10/L；血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO55mmHg，PaCO38mmHg，BE-5mmol/L；肝腎功能：ALT85U/L，AST72U/L，總膽紅素25μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；BNP1800pg/ml；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，肺門周圍明顯，伴肺間質纖維化，右側少量胸腔積液；心臟彩超：右心房、右心室擴大（右室前后徑45mm），左室舒張末期內徑40mm，肺動脈收縮壓80mmHg，三尖瓣中度反流，右室射血分數35%。（三）心理社會評估患者既往從事教師工作，性格開朗，但確診PVOD后情緒逐漸低落，對疾病預后感到悲觀。入院后因呼吸困難嚴重，生活不能自理，出現焦慮、煩躁情緒，常向家屬發(fā)脾氣。家屬對疾病認知不足，擔心患者病情進展，護理負擔較重，存在一定的心理壓力?；颊吲c家屬關系和睦，子女均表示愿意積極配合治療和護理，希望能減輕患者痛苦。（四）疼痛及其他癥狀評估采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛情況，患者主訴無明顯疼痛，NRS評分0分。但存在明顯的乏力、失眠（每晚睡眠時間約3-4小時）、食欲缺乏（每日進食量約為正常的1/3）、便秘（每3-4天排便1次，需使用開塞露輔助）等癥狀。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺靜脈閉塞導致肺淤血、肺順應性下降及右心衰竭有關。依據：患者靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難，R32次/分，SpO88%（鼻導管吸氧5L/min），血氣分析提示低氧血癥（PaO55mmHg），雙肺可聞及散在濕啰音。（二）心輸出量減少與右心擴大、右室收縮功能減退及三尖瓣反流有關。依據：患者心率112次/分，BP98/62mmHg，心臟彩超示右室射血分數35%，肺動脈收縮壓80mmHg，三尖瓣中度反流。（三）體液過多與右心衰竭導致體循環(huán)淤血有關。依據：患者雙下肢中度凹陷性水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難導致進食困難及機體消耗增加有關。依據：患者近1周體重下降3kg，白蛋白32g/L，每日進食量約為正常的1/3。（五）焦慮與疾病預后不良、呼吸困難及生活不能自理有關。依據：患者情緒低落，煩躁，常向家屬發(fā)脾氣，擔心病情進展。（六）睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難、焦慮情緒有關。依據：患者每晚睡眠時間約3-4小時，訴入睡困難、易醒。（七）便秘與活動量減少、進食量少及腸道蠕動減慢有關。依據：患者每3-4天排便1次，需使用開塞露輔助。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過實施全面、系統(tǒng)的臨終關懷護理，有效控制患者呼吸困難、水腫等癥狀，減輕患者痛苦，改善患者營養(yǎng)狀況和睡眠質量，緩解焦慮情緒，提高患者臨終生活質量，維護患者尊嚴，同時為家屬提供心理支持，幫助家屬順利度過哀傷期。（二）具體護理目標1.氣體交換受損：患者呼吸困難癥狀緩解，R控制在20-25次/分，SpO維持在90%-93%，血氣分析PaO≥60mmHg。2.心輸出量減少：患者心率維持在80-100次/分，BP維持在90-110/60-70mmHg，未出現明顯低血壓或心律失常。3.體液過多：患者雙下肢水腫減輕至輕度或消失，頸靜脈怒張緩解，肝肋下縮小至1-2cm。4.營養(yǎng)失調：患者食欲改善，每日進食量增加至正常的1/2以上，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白維持在35g/L左右。5.焦慮：患者情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通，焦慮評分（SAS）較入院時降低。6.睡眠形態(tài)紊亂：患者入睡困難、易醒癥狀改善，每晚睡眠時間延長至5-6小時。7.便秘：患者排便規(guī)律，每1-2天排便1次，無需使用開塞露輔助，排便時無明顯費力感。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預1.氧療護理：給予患者鼻導管吸氧，根據SpO調整氧流量，維持SpO在90%-93%。密切觀察患者吸氧后的呼吸困難癥狀是否緩解，每2小時監(jiān)測1次SpO、心率、呼吸，并記錄。當患者SpO持續(xù)低于90%時，及時通知醫(yī)生調整氧療方案，必要時改用面罩吸氧。指導患者正確呼吸，采用縮唇呼吸和腹式呼吸，增加肺通氣量，改善氣體交換。2.體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如高枕臥位、半坐臥位或端坐位，減少回心血量，減輕肺部淤血。定時為患者翻身，每2小時1次，防止壓瘡發(fā)生，同時有利于肺部痰液引流。3.呼吸道護理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者拍背排痰，每4小時1次。對于痰液黏稠難以咳出的患者，給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。觀察患者痰液的顏色、性質和量，如有異常及時報告醫(yī)生。4.病情觀察：密切觀察患者呼吸困難的程度、節(jié)律和頻率，以及有無發(fā)紺、胸悶、胸痛等癥狀。監(jiān)測血氣分析指標，及時了解患者酸堿平衡和氧合情況。當患者出現呼吸困難突然加重、發(fā)紺明顯、SpO急劇下降時，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救。（二）心輸出量減少的護理干預1.生命體征監(jiān)測：嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，每1小時監(jiān)測1次，病情不穩(wěn)定時每30分鐘監(jiān)測1次，并記錄。注意觀察患者有無頭暈、乏力、意識改變等心輸出量不足的表現。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者利尿劑（呋塞米20mgivq12h）、血管擴張劑（硝酸甘油5mgiv泵入，起始劑量5μg/min，根據血壓調整）、正性肌力藥物（米力農0.5mg/kgiv泵入，維持劑量0.375μg/kg/min）等藥物治療。嚴格掌握藥物的劑量、用法和注意事項，觀察藥物的療效和不良反應。使用利尿劑時，監(jiān)測患者的尿量、電解質（尤其是血鉀）變化，防止低鉀血癥或高鉀血癥的發(fā)生；使用血管擴張劑時，密切監(jiān)測血壓，防止血壓過低；使用正性肌力藥物時，觀察患者有無心律失常、心悸等不良反應。3.液體管理：嚴格控制患者的液體入量，根據患者的尿量、血壓、心率等情況調整輸液速度和輸液量，每日液體入量控制在1000-1500ml。記錄患者24小時出入量，保持出入量平衡。4.休息與活動：囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕心臟負擔。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、排泄等，避免患者自行活動。根據患者的心功能情況，逐漸增加活動量，但避免過度勞累。（三）體液過多的護理干預1.水腫護理：每日測量患者雙下肢周徑（膝關節(jié)上10cm、膝關節(jié)下10cm），觀察水腫的消退情況。指導患者抬高雙下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕水腫。避免穿過緊的衣物和鞋襪，防止皮膚破損。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，避免用力揉搓。2.利尿劑使用護理：遵醫(yī)囑準確使用利尿劑，觀察利尿劑的療效和不良反應。記錄患者的尿量，根據尿量調整利尿劑的劑量。定期監(jiān)測患者的電解質、腎功能，防止利尿劑引起的電解質紊亂和腎功能損害。3.飲食護理：給予患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下。避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。鼓勵患者多食用富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，以補充因利尿劑丟失的鉀離子。（四）營養(yǎng)失調的護理干預1.飲食指導：根據患者的口味和飲食習慣，制定個性化的飲食方案。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜粥等。少量多餐，每日5-6餐，避免一次進食過多導致呼吸困難加重。進食時協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，減輕呼吸困難對進食的影響。2.營養(yǎng)支持：當患者經口進食量無法滿足機體需要時，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，如鼻飼瑞素營養(yǎng)液，起始劑量500ml/d，逐漸增加至1000-1500ml/d，根據患者的耐受情況調整輸注速度和量。定期監(jiān)測患者的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持的效果。3.口腔護理：保持患者口腔清潔，每日進行2次口腔護理，使用生理鹽水或復方氯己定含漱液漱口，防止口腔感染，改善患者的食欲。（五）焦慮的護理干預1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和感受。向患者講解疾病的相關知識、治療方案和護理措施，讓患者對疾病有正確的認識，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者表達自己的情緒，給予患者情感上的支持和安慰。2.家屬支持：與家屬進行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導家屬給予患者更多的關心和照顧。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者一起回憶美好的往事，分散患者的注意力，緩解患者的焦慮情緒。為家屬提供心理支持，幫助家屬緩解心理壓力，共同為患者營造一個溫馨、舒適的治療環(huán)境。3.放松療法：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等。每天定時協(xié)助患者進行放松訓練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護理干預1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。減少病房內的噪音干擾，避免在患者睡眠時進行不必要的操作。2.睡眠習慣調整：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天定時上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床睡覺。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免情緒激動。3.癥狀控制：積極控制患者的呼吸困難、焦慮等癥狀，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。對于入睡困難的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mgpoqn，觀察藥物的療效和不良反應。（七）便秘的護理干預1.飲食調整：鼓勵患者多食用富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，促進腸道蠕動。增加患者的飲水量，每日飲水量保持在1500-2000ml（根據患者的液體入量限制調整）。2.活動指導：在患者病情允許的情況下，協(xié)助患者進行適當的活動，如床上翻身、四肢活動等，促進腸道蠕動。避免患者長時間臥床，減少便秘的發(fā)生。3.排便護理：指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，每天早餐后或睡前協(xié)助患者排便。對于排便困難的患者，給予腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸道蠕動。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液15mlpoqd，或開塞露40ml肛塞，幫助患者排便。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化癥狀控制：針對患者的主要癥狀，如呼吸困難、水腫、營養(yǎng)失調等，制定了個性化的護理方案，并根據患者的病情變化及時調整護理措施，取得了較好的護理效果。例如，在氧療護理中，根據患者的SpO動態(tài)調整氧流量，同時結合體位護理和呼吸道護理，有效改善了患者的氣體交換；在營養(yǎng)支持方面，根據患者的進食情況及時給予腸內營養(yǎng)支持，保證了患者的營養(yǎng)需求。2.多維度心理支持：不僅關注患者的生理癥狀，還重視患者的心理狀態(tài)，通過心理溝通、家屬支持和放松療法等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的心理舒適度。同時，為家屬提供心理支持，幫助家屬應對患者的疾病和臨終過程，體現了臨終關懷的整體性和人文關懷。3.嚴密病情觀察：在護理過程中，嚴密監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化和實驗室檢查指標，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，在使用利尿劑期間，密切監(jiān)測患者的電解質變化，及時發(fā)現低鉀血癥的跡象，并遵醫(yī)囑給予補鉀治療，防止了低鉀血癥對患者的不良影響。（二）護理不足1.疼痛評估不夠細致：雖然患者入院時NRS疼痛評分為0分，但在臨終關懷過程中，隨著病情的進展，患者可能會出現潛在的疼痛或不適。由于對疼痛評估的重視程度不夠，未能做到每日多次評估，可能錯過了患者早期疼痛信號的發(fā)現。2.家屬哀傷輔導不夠系統(tǒng)：雖然為家屬提供了一定的心理支持，但缺乏系統(tǒng)的哀傷輔導計劃。在患者病情進展過程中，家屬的心理狀態(tài)會發(fā)生變化，需要根據家屬的不同階段的心理需求提供針對性的哀傷輔導，而本次護理中未能做到這一點。3.癥狀控制的預見性不足：對于終末期PVOD患者可能出現的一些罕見癥狀，如咯血、心律失常等，缺乏足夠的預見性和應對準備。在護理過程中，主要關注了常