心腦血管疾病健康管理協(xié)議甲方（健康管理機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：_________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_____________地址：_________________________聯(lián)系人：________聯(lián)系電話(huà)：______資質(zhì)證明：□健康管理機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證□其他合法資質(zhì)（附復(fù)印件）乙方（患者/監(jiān)護(hù)人）：姓名：________身份證號(hào)：_____________聯(lián)系地址：_________________________緊急聯(lián)系人：________關(guān)系：______聯(lián)系電話(huà)：______既往心腦血管病史（需如實(shí)填寫(xiě)）：□高血壓（分級(jí)：______）□糖尿?。?lèi)型：______）□冠心病□腦梗死/腦出血□其他：______當(dāng)前用藥情況（含處方藥、保健品）：_________________________（注：乙方確認(rèn)上述信息真實(shí)，若隱瞞導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)）第一條服務(wù)內(nèi)容1.初始全面評(píng)估（服務(wù)開(kāi)始3日內(nèi)完成）：-病史采集：詳細(xì)梳理心腦血管相關(guān)發(fā)病史、治療史、并發(fā)癥史；-指標(biāo)檢測(cè)：協(xié)助乙方完成血壓、血糖、血脂、心率、心電圖等基礎(chǔ)指標(biāo)檢測(cè)（第三方檢測(cè)費(fèi)用由乙方承擔(dān)）；-生活方式評(píng)估：飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙飲酒史、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)（如焦慮/抑郁傾向）；-風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定乙方心腦血管疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低/中/高）。2.個(gè)性化管理方案（評(píng)估后5日內(nèi)出具，雙方簽字確認(rèn)）：-用藥指導(dǎo)：僅基于乙方已有的醫(yī)生處方提供服用時(shí)間、劑量提醒及注意事項(xiàng)（甲方不得調(diào)整處方、開(kāi)具新藥）；-飲食干預(yù)：制定低鹽（≤5g/日）、低脂、控糖的個(gè)性化食譜（含食材選擇、烹飪方式、餐次分配）；-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：推薦低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極、八段錦），明確禁忌運(yùn)動(dòng)（如劇烈跑跳、舉重）及運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)/頻率；-心理疏導(dǎo)：每周1次線(xiàn)上心理支持（針對(duì)慢病焦慮、遵醫(yī)障礙），需線(xiàn)下咨詢(xún)的由甲方對(duì)接專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師（費(fèi)用另行約定）；-并發(fā)癥預(yù)防：明確需定期監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（如每2周測(cè)血壓，每3個(gè)月查血脂）及異常信號(hào)（如胸痛、頭暈、肢體麻木）。3.定期隨訪(fǎng)與調(diào)整：-每周1次電話(huà)/微信隨訪(fǎng)（記錄乙方身體狀況、方案執(zhí)行情況）；-每月1次線(xiàn)下評(píng)估（更新指標(biāo)、調(diào)整方案，含免費(fèi)血壓/血糖檢測(cè)）；-每3個(gè)月全面復(fù)查（協(xié)助乙方對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用乙方承擔(dān)，甲方同步更新管理方案）。4.緊急應(yīng)對(duì)指導(dǎo)：-乙方出現(xiàn)胸痛、劇烈頭痛、暈厥等疑似急癥時(shí)，甲方立即指導(dǎo)其撥打120急救電話(huà)，不提供現(xiàn)場(chǎng)急救服務(wù)（明確：甲方無(wú)急救資質(zhì)，不承擔(dān)急救責(zé)任）；-非急癥異常（如血壓波動(dòng)）：24小時(shí)內(nèi)給予初步應(yīng)對(duì)建議，同時(shí)建議乙方聯(lián)系主治醫(yī)生。5.健康檔案管理：-建立電子檔案（含評(píng)估表、方案、隨訪(fǎng)記錄、指標(biāo)變化），甲方僅在服務(wù)范圍內(nèi)使用，不得泄露；-服務(wù)結(jié)束后檔案保存3年，乙方可憑身份證申請(qǐng)查閱/復(fù)制。第二條雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：1.要求乙方如實(shí)提供心腦血管相關(guān)病史、癥狀、用藥及生活習(xí)慣；2.收取約定服務(wù)費(fèi)用；3.若乙方隱瞞病史、不遵方案或逾期付費(fèi)，有權(quán)暫停/終止服務(wù)（需提前3日書(shū)面通知）。義務(wù)：1.服務(wù)人員具備健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師等相應(yīng)資質(zhì)（附資質(zhì)復(fù)印件），不得超范圍行醫(yī)（如診斷、開(kāi)處方、手術(shù)）；2.嚴(yán)格按照約定內(nèi)容提供服務(wù)，不得擅自變更方案（需變更的須經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)）；3.保護(hù)乙方隱私，不得向第三方泄露健康信息（法律規(guī)定需披露的除外）；4.服務(wù)中若發(fā)現(xiàn)乙方指標(biāo)異常（如血壓＞180/110mmHg），立即告知乙方并建議就醫(yī)；5.提供的運(yùn)動(dòng)/飲食建議符合心腦血管疾病管理指南，無(wú)明顯錯(cuò)誤。（二）乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：1.要求甲方提供符合約定的服務(wù)，對(duì)方案有異議可協(xié)商調(diào)整；2.查閱/更正自身健康檔案；3.提前15日書(shū)面通知甲方終止服務(wù)（按實(shí)際服務(wù)天數(shù)結(jié)算）。義務(wù)：1.如實(shí)提供所有心腦血管相關(guān)信息（含隱瞞的病史/用藥），若因隱瞞導(dǎo)致甲方方案錯(cuò)誤，自行承擔(dān)責(zé)任；2.嚴(yán)格執(zhí)行管理方案（用藥須遵循主治醫(yī)生處方，不得擅自增減）；3.按時(shí)參加隨訪(fǎng)/復(fù)查，如實(shí)反饋身體狀況；4.支付約定服務(wù)費(fèi)用，逾期付費(fèi)按每日0.3%支付違約金；5.出現(xiàn)急癥立即撥打120，不得依賴(lài)甲方，自行承擔(dān)急救及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用。第三條服務(wù)費(fèi)用及支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：______元/月（或______元/3個(gè)月療程），包含初始評(píng)估、每月線(xiàn)下評(píng)估、每周隨訪(fǎng)、檔案管理；2.不含費(fèi)用：第三方檢測(cè)費(fèi)（如抽血、影像）、藥品費(fèi)、心理咨詢(xún)費(fèi)、急救費(fèi)等；3.支付方式：每月5日前支付當(dāng)月費(fèi)用（或一次性支付療程費(fèi)用），甲方開(kāi)具正規(guī)發(fā)票；4.退費(fèi)規(guī)則：-甲方未提供約定服務(wù)：按未服務(wù)天數(shù)全額退費(fèi)；-乙方因自身原因提前終止：已支付的費(fèi)用不退（若提前15日通知，可退未服務(wù)天數(shù)的50%）；-不可抗力（如疫情）導(dǎo)致服務(wù)暫停：雙方協(xié)商順延服務(wù)期限，不產(chǎn)生退費(fèi)。第四條違約責(zé)任1.甲方違約：-未按約定提供服務(wù)：退還相應(yīng)費(fèi)用，若因指導(dǎo)錯(cuò)誤導(dǎo)致乙方身體不適（需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定），按實(shí)際損失的80%賠償（最高不超過(guò)服務(wù)總費(fèi)用的2倍）；-泄露乙方隱私：賠償乙方精神損失（最高不超過(guò)服務(wù)總費(fèi)用的1倍）。2.乙方違約：-隱瞞病史導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)：自行承擔(dān)全部責(zé)任；-不遵方案導(dǎo)致病情加重：自行承擔(dān)責(zé)任；-逾期付費(fèi)超過(guò)15日：甲方有權(quán)終止服務(wù)，乙方需支付違約金（按欠付費(fèi)用的5%）。第五條其他條款1.服務(wù)期限：自______年______月______日起至______年______月______日止；2.爭(zhēng)議解決：協(xié)商不成的，向甲方所在地人民法院提起訴訟；3.附件效力：《初始評(píng)估表》《個(gè)性化管理方案》為本協(xié)議附件，與本協(xié)議具有同等效力；4.生效條件：雙方簽字（甲方蓋章、乙方簽字/監(jiān)護(hù)人簽字）后生效，一式兩份，甲乙各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：___________