醫(yī)院疼痛管理臨床指南匯編疼痛作為“第五大生命體征”，其管理質(zhì)量直接影響患者預(yù)后、醫(yī)療安全與就醫(yī)體驗(yàn)。全球慢性疼痛患病率超20%，住院患者中約50%存在中重度疼痛未被充分控制的情況。本文整合國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與臨床實(shí)踐證據(jù)，從評(píng)估體系、分類型管理、多學(xué)科協(xié)作、質(zhì)量控制四個(gè)維度，匯編成兼具循證性與實(shí)用性的疼痛管理臨床指南，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化疼痛診療提供參考。一、疼痛管理的核心原則與評(píng)估體系疼痛管理的首要前提是精準(zhǔn)評(píng)估，需遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。（一）疼痛的分類與定義根據(jù)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）定義，疼痛是“與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”。臨床中可從三方面分類：按持續(xù)時(shí)間：急性疼痛（<3個(gè)月，如術(shù)后、創(chuàng)傷后）、慢性疼痛（≥3個(gè)月，如癌痛、慢性腰背痛）；按病理機(jī)制：傷害感受性疼痛（如骨折、術(shù)后切口痛）、神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變）、混合性疼痛（兼具兩者特征）；按病因：癌性疼痛、非癌性疼痛（如慢性骨關(guān)節(jié)病、偏頭痛）。（二）評(píng)估工具的選擇與應(yīng)用不同人群、疼痛類型需匹配差異化工具：成人常用工具：數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分，0為無(wú)痛，10為劇痛）、視覺模擬評(píng)分法（VAS，0-10cm刻度）、面部表情量表（FPS-R，通過(guò)表情判斷疼痛程度）；特殊人群工具：兒童采用Wong-Baker臉譜量表（6張表情圖對(duì)應(yīng)0-10分），認(rèn)知障礙患者結(jié)合行為觀察量表（如PAINAD量表，評(píng)估發(fā)聲、面部表情、身體語(yǔ)言等）；神經(jīng)病理性疼痛：需補(bǔ)充專用量表（如LANSS量表、DN4問(wèn)卷），明確疼痛是否存在針刺感、麻木感等神經(jīng)損傷特征。（三）動(dòng)態(tài)評(píng)估的實(shí)施要點(diǎn)疼痛是動(dòng)態(tài)變化的，需建立“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”閉環(huán)：評(píng)估頻率：術(shù)后患者每4小時(shí)評(píng)估1次，慢性疼痛患者每日至少評(píng)估1次，爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)即時(shí)評(píng)估；記錄內(nèi)容：除疼痛強(qiáng)度外，需記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、電擊樣痛）、部位（精準(zhǔn)到解剖位置）、誘發(fā)/緩解因素（如活動(dòng)、體位、藥物）、對(duì)睡眠/日常功能的影響（如是否因疼痛無(wú)法入睡、無(wú)法自主翻身）。二、不同類型疼痛的管理指南（一）術(shù)后急性疼痛管理術(shù)后疼痛若控制不佳，可增加肺部并發(fā)癥、慢性疼痛轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，因此需多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛。1.多模式鎮(zhèn)痛策略藥物層面：聯(lián)合作用機(jī)制不同的藥物，降低單一藥物劑量與不良反應(yīng)。例如：非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬、塞來(lái)昔布）抑制炎性痛；阿片類藥物（如羥考酮、嗎啡）緩解中重度疼痛；局麻藥（如羅哌卡因）用于區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯、神經(jīng)阻滯）。非藥物層面：術(shù)前宣教（減輕患者焦慮）、術(shù)中保溫（減少應(yīng)激性疼痛）、術(shù)后冷敷/經(jīng)皮電刺激（TENS）、呼吸訓(xùn)練（胸外科術(shù)后）等。2.預(yù)防性鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)術(shù)前1-2天啟動(dòng)NSAIDs（如塞來(lái)昔布），術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因（減少阿片類用量），術(shù)后4小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估并調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)“超前鎮(zhèn)痛”。3.特殊手術(shù)鎮(zhèn)痛方案骨科大手術(shù)（如全髖關(guān)節(jié)置換）推薦“神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯）+口服NSAIDs+按需阿片類”；胸外科手術(shù)（如肺癌根治術(shù)）優(yōu)先選擇胸椎旁阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛，減少阿片類相關(guān)呼吸抑制。（二）癌性疼痛管理遵循“WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則”并結(jié)合個(gè)體化調(diào)整，核心是劑量滴定與不良反應(yīng)防治。1.三階梯的現(xiàn)代實(shí)踐輕度疼痛（NRS1-3分）：優(yōu)先NSAIDs（如萘普生），若存在炎性痛或骨轉(zhuǎn)移痛，可聯(lián)合雙膦酸鹽；中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片類（如曲馬多）或低劑量強(qiáng)阿片類（如羥考酮5mgbid），聯(lián)合輔助藥物（如加巴噴丁用于神經(jīng)病理性癌痛）；重度疼痛（NRS7-10分）：強(qiáng)阿片類（如嗎啡、芬太尼透皮貼），根據(jù)爆發(fā)痛頻率調(diào)整即釋型阿片類劑量（如背景劑量為控釋羥考酮20mgq12h，爆發(fā)痛時(shí)給予即釋羥考酮5-10mg，每日爆發(fā)痛次數(shù)>3次則調(diào)整背景劑量）。2.爆發(fā)痛處理即釋型阿片類藥物應(yīng)在30分鐘內(nèi)起效，劑量為背景控釋劑量的10%-20%，同時(shí)排查爆發(fā)痛誘因（如骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展、腸梗阻）。3.不良反應(yīng)防治便秘：預(yù)防性使用緩瀉劑（如乳果糖+聚乙二醇），避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥；惡心嘔吐：初始用藥時(shí)聯(lián)合甲氧氯普胺，持續(xù)不緩解則換用5-HT拮抗劑（如昂丹司瓊）；呼吸抑制：阿片類劑量滴定期每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，若<12次/分，輕度過(guò)量可刺激呼吸、減少劑量，重度則使用納洛酮（從低劑量0.04mg靜注開始，避免過(guò)度拮抗導(dǎo)致疼痛反跳）。（三）慢性非癌性疼痛管理需排除器質(zhì)性病變，避免過(guò)度依賴阿片類藥物，優(yōu)先非藥物與微創(chuàng)介入治療。1.診斷與鑒別通過(guò)影像學(xué)（如MRI排查腰椎間盤突出）、神經(jīng)電生理（如肌電圖診斷周圍神經(jīng)病變）明確病因，區(qū)分神經(jīng)病理性（如糖尿病神經(jīng)痛）與肌肉骨骼性疼痛（如慢性腰背痛）。2.階梯式干預(yù)策略一線治療：非藥物手段，如慢性腰背痛推薦核心肌群訓(xùn)練、麥肯基療法；偏頭痛推薦規(guī)律作息、避免誘因（如咖啡因、強(qiáng)光）；二線治療：藥物治療，神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)先加巴噴丁/普瑞巴林，肌肉骨骼痛優(yōu)先NSAIDs（如依托考昔），中重度疼痛可短期使用曲馬多（≤8周）；三線治療：微創(chuàng)介入，如神經(jīng)阻滯（如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛）、射頻消融（如腰椎小關(guān)節(jié)射頻治療慢性腰背痛）、脊髓電刺激（用于難治性神經(jīng)病理性疼痛）。3.長(zhǎng)期用藥安全監(jiān)測(cè)每3個(gè)月評(píng)估肝腎功能、藥物依從性，阿片類藥物需簽署“知情同意書”，監(jiān)測(cè)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)（如尿藥篩查、處方監(jiān)控）。三、疼痛管理的多學(xué)科協(xié)作模式疼痛管理需打破學(xué)科壁壘，構(gòu)建“醫(yī)師-護(hù)士-藥師-心理師-物理治療師”的協(xié)作團(tuán)隊(duì)。（一）團(tuán)隊(duì)角色與職責(zé)醫(yī)師：制定鎮(zhèn)痛方案，處理復(fù)雜疼痛（如癌痛爆發(fā)痛、神經(jīng)病理性疼痛），開展介入治療；護(hù)士：執(zhí)行疼痛評(píng)估、藥物給藥，觀察不良反應(yīng)（如阿片類相關(guān)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制），開展患者教育；藥師：審核鎮(zhèn)痛藥物相互作用（如NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用的出血風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)化給藥方案（如阿片類劑量滴定），提供用藥咨詢；心理師：識(shí)別疼痛相關(guān)焦慮/抑郁，開展認(rèn)知行為療法（如正念減壓），改善患者疼痛感知；物理治療師：制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案（如慢性腰背痛的麥肯基訓(xùn)練、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）。（二）協(xié)作流程示例以“慢性腰背痛伴抑郁”患者為例：1.骨科醫(yī)師明確診斷（腰椎間盤突出癥），排除手術(shù)指征；2.護(hù)士每日評(píng)估疼痛強(qiáng)度與睡眠質(zhì)量，記錄情緒狀態(tài)；3.藥師審核藥物（如NSAIDs與抗抑郁藥的相互作用），建議帕羅西?。挂钟簦┞?lián)合加巴噴?。ㄉ窠?jīng)病理性痛）；4.心理師開展認(rèn)知行為療法，糾正“疼痛=病情惡化”的錯(cuò)誤認(rèn)知；5.物理治療師指導(dǎo)核心肌群訓(xùn)練，每周隨訪調(diào)整方案。（三）患者教育與自我管理患者需掌握“疼痛日記”記錄方法（包括疼痛強(qiáng)度、發(fā)作時(shí)間、誘因、藥物效果），理解“鎮(zhèn)痛藥物需按時(shí)服用（如控釋阿片類）而非按需”，避免因“擔(dān)心成癮”自行減藥。同時(shí)，家屬需參與管理，識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如阿片類導(dǎo)致的嗜睡）。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）核心質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程指標(biāo)：疼痛評(píng)估率（目標(biāo)100%）、多模式鎮(zhèn)痛使用率（術(shù)后患者≥80%）、爆發(fā)痛處理及時(shí)率（≤30分鐘）；結(jié)果指標(biāo)：鎮(zhèn)痛有效率（NRS評(píng)分下降≥30%）、不良反應(yīng)發(fā)生率（如阿片類相關(guān)呼吸抑制<1%）、患者滿意度（≥90%）。（二）信息化與數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)依托電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置“疼痛管理模塊”：自動(dòng)提醒護(hù)士評(píng)估時(shí)間，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)疼痛強(qiáng)度分布、藥物使用情況，生成“科室疼痛管理質(zhì)量報(bào)告”（如某科室術(shù)后疼痛平均NRS評(píng)分從5分降至3分，需分析是否因鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化）。（三）指南更新與本土化定期跟蹤國(guó)際指南（如IASP、ASRA指南）與國(guó)內(nèi)共識(shí)（如《中國(guó)成人術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)2023》），結(jié)合本土醫(yī)療資源調(diào)整方案。例如，基層醫(yī)院可優(yōu)先推廣“NSAIDs+區(qū)域阻滯”的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物依