急診科臨床常用處理醫(yī)囑匯編引言急診科作為急危重癥患者的首診陣地，醫(yī)囑的及時(shí)性、準(zhǔn)確性直接影響救治效果。本匯編基于臨床實(shí)踐與最新指南，梳理急診常見(jiàn)癥狀、急癥及特殊場(chǎng)景的處理醫(yī)囑，旨在為一線醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考，助力快速?zèng)Q策、規(guī)范操作，提升急診救治的效率與安全性。一、急診常見(jiàn)癥狀處理醫(yī)囑（一）胸痛臨床思路：快速鑒別致命性胸痛（急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸）與非致命性病因，優(yōu)先處理危及生命的情況。1.檢查醫(yī)囑床旁心電圖：10分鐘內(nèi)完成，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST-T改變（疑ACS時(shí)每15-30分鐘復(fù)查）。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI/cTnT、CK-MB，0/3/6小時(shí)復(fù)查（評(píng)估心肌損傷動(dòng)態(tài)變化）。D-二聚體：初篩排除肺栓塞（陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，陽(yáng)性需結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查）。胸部CTA：懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞時(shí)，評(píng)估血管形態(tài)（需簽署增強(qiáng)檢查知情同意書）。床旁超聲：快速評(píng)估心包積液、氣胸、心功能（劍突下/胸骨旁切面，5分鐘內(nèi)完成）。2.治療醫(yī)囑氧療：SpO?＜94%或呼吸困難時(shí)，鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，目標(biāo)SpO?94%-98%（COPD患者可調(diào)整至90%-94%）。止痛：ACS患者予硝酸甘油舌下含服（收縮壓≥90mmHg），無(wú)效時(shí)靜脈泵入；主動(dòng)脈夾層予靜脈嗎啡/芬太尼鎮(zhèn)痛，同時(shí)聯(lián)合β受體阻滯劑+硝普鈉控制血壓（目標(biāo)收縮壓100-120mmHg）。抗栓：ACS擬診時(shí)，阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（無(wú)禁忌證）；肺栓塞高?；颊哂璧头肿痈嗡?普通肝素抗凝（體重＞100kg時(shí)調(diào)整劑量）。再灌注治療：STEMI患者啟動(dòng)綠色通道，評(píng)估溶栓（發(fā)病≤4.5小時(shí)）或PCI指征，簽署知情同意書后執(zhí)行rt-PA溶栓或急診介入治療。3.護(hù)理醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧，每15分鐘記錄生命體征（病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至30分鐘-1小時(shí)）。建立靜脈通路：至少1條留置針，保證液體/藥物快速輸注（疑休克時(shí)建立2條）。絕對(duì)臥床：胸痛未明確前，避免活動(dòng)加重心肌耗氧或夾層撕裂。禁食水：擬行介入/手術(shù)患者，術(shù)前禁食6-8小時(shí)、禁水2小時(shí)（急診手術(shù)可適當(dāng)縮短）。（二）腹痛臨床思路：優(yōu)先排除急腹癥（胃腸穿孔、腸梗阻、異位妊娠破裂、重癥胰腺炎等），結(jié)合體征、輔助檢查定位定性。1.檢查醫(yī)囑血常規(guī)+CRP：評(píng)估感染、炎癥反應(yīng)（白細(xì)胞＞15×10?/L提示重癥感染）。血淀粉酶+脂肪酶：疑胰腺炎時(shí)，3小時(shí)內(nèi)出結(jié)果（脂肪酶特異性更高）。腹部CT（平掃+增強(qiáng)）：評(píng)估腹腔臟器形態(tài)、積液、血供（疑缺血性腸病、腫瘤破裂時(shí)需增強(qiáng)）。床旁超聲：快速評(píng)估腹腔游離液、膽囊/膽管結(jié)石、卵巢扭轉(zhuǎn)（孕婦/兒童優(yōu)先選擇，無(wú)輻射）。妊娠試驗(yàn)：育齡女性腹痛必查，排除異位妊娠。2.治療醫(yī)囑胃腸減壓：腸梗阻、胃腸穿孔患者，經(jīng)鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引（記錄引流量）?？垢腥荆焊骨桓腥居鑿V譜抗生素（如頭孢哌酮他唑巴坦+甲硝唑），重癥胰腺炎予亞胺培南西司他丁。補(bǔ)液：生理需要量+丟失量（嘔吐/腹瀉患者予生理鹽水500-1000ml快速靜滴，后評(píng)估電解質(zhì)）。止痛：排除穿孔/梗阻后，予間苯三酚（平滑肌解痙）或曲馬多（中重度疼痛），避免嗎啡（掩蓋病情）。3.護(hù)理醫(yī)囑體位：半臥位（腹腔積液患者，利于引流）；腹痛劇烈者屈膝側(cè)臥，減輕腹肌緊張。體溫監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)量體溫（疑感染時(shí)），超過(guò)38.5℃予物理降溫+退熱藥物。飲食管理：急腹癥未明確前禁食水，病情穩(wěn)定后予流食（如米湯）逐步過(guò)渡。（三）意識(shí)障礙臨床思路：快速評(píng)估GCS評(píng)分，鑒別腦源性（卒中、腦炎）、心源性（心律失常、心梗）、代謝性（低血糖、肝性腦?。?、中毒性病因。1.檢查醫(yī)囑床旁血糖：1分鐘內(nèi)完成（低血糖昏迷予50%葡萄糖40-60ml靜推）。血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合、酸堿平衡、乳酸（乳酸＞4mmol/L提示組織灌注不足）。頭顱CT：排除腦出血、腦疝（GCS≤8分或單側(cè)瞳孔散大時(shí)緊急行CT）。血氨：疑肝性腦病時(shí)，30分鐘內(nèi)出結(jié)果（正常值20-60μmol/L）。毒物篩查：疑中毒時(shí)，留取血、尿標(biāo)本送檢（如有機(jī)磷、酒精、鎮(zhèn)靜藥物）。2.治療醫(yī)囑氣道管理：GCS≤8分或嘔吐患者，予口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管（球囊面罩通氣，SPO?＜90%時(shí)緊急插管）。脫水降顱壓：腦出血或腦疝先兆，甘露醇125ml快速靜滴（q6-8h），聯(lián)合呋塞米20mg靜推。解毒治療：有機(jī)磷中毒予阿托品（首劑2-5mg靜推，根據(jù)瞳孔、腺體分泌調(diào)整）+氯解磷定（1g靜滴，每2小時(shí)重復(fù)）。納洛酮：疑阿片類中毒時(shí)，0.4-2mg靜推（可重復(fù)至呼吸恢復(fù)）。3.護(hù)理醫(yī)囑體位：平臥位，頭偏向一側(cè)（防止誤吸），肩下墊枕（保持氣道開(kāi)放）。口腔護(hù)理：每2小時(shí)清理口腔分泌物，防止窒息。導(dǎo)尿：意識(shí)障礙超過(guò)4小時(shí)予留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量（評(píng)估循環(huán)狀態(tài)）。二、急癥專項(xiàng)處理醫(yī)囑（一）急性腦卒中臨床思路：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（或6小時(shí)內(nèi)）快速評(píng)估，鑒別缺血性/出血性，啟動(dòng)靜脈溶栓或取栓流程。1.檢查醫(yī)囑頭顱CT：10分鐘內(nèi)完成，排除腦出血（層厚5mm，覆蓋全腦）。血糖：排除低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L予葡萄糖靜推）。凝血功能+血常規(guī)：評(píng)估溶栓禁忌證（血小板＞100×10?/L、INR＜1.7）。心電圖：排除心源性栓塞（房顫、心梗病史）。2.治療醫(yī)囑靜脈溶栓：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量靜推，余90%靜滴（發(fā)病≤4.5小時(shí)，無(wú)禁忌證）?？寡“澹喝芩?4小時(shí)后予阿司匹林100-300mg口服（缺血性卒中）?？刂蒲獕海喝毖宰渲腥芩ㄇ把獕海?85/110mmHg時(shí)，予拉貝洛爾5-20mg靜推；出血性卒中收縮壓＞180mmHg時(shí)，予尼卡地平10-30mg/h泵入。脫水降顱壓：腦出血或大面積腦梗死，甘露醇125ml快速靜滴（q6-8h），或甘油果糖+呋塞米聯(lián)合使用。3.護(hù)理醫(yī)囑體位：床頭抬高30°（防止誤吸）；缺血性卒中無(wú)禁忌證者可平臥（增加腦灌注）。氣道管理：GCS≤8分或嘔吐患者，予口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管（備齊搶救設(shè)備）。靜脈通路：建立2條留置針，保證溶栓藥物快速輸注（避免同路輸注其他藥物）。時(shí)間記錄：詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、到院時(shí)間、CT完成時(shí)間、溶栓啟動(dòng)時(shí)間，填寫卒中登記本。（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床思路：遵循“CRASHPLAN”原則（Cardiac、Respiratory、Abdomen、Spine、Head、Pelvis、Limbs、Arteries、Nerves），優(yōu)先處理危及生命的損傷。1.檢查醫(yī)囑床旁超聲（FAST）：評(píng)估胸腔/腹腔游離液、心包積液（5分鐘內(nèi)完成）。全胸/骨盆/脊柱CT：評(píng)估骨折、臟器挫傷（多發(fā)傷患者行全身CT掃描，縮短檢查時(shí)間）。血常規(guī)+血型+凝血：評(píng)估失血、輸血指征（Hb＜70g/L或HCT＜25%時(shí)考慮輸血）。血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合、乳酸（乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足）。2.治療醫(yī)囑液體復(fù)蘇：失血性休克予生理鹽水20ml/kg快速靜滴（15分鐘內(nèi)完成），后評(píng)估血壓、心率（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg，心率＜120次/分）。止血：腹腔出血予氨甲環(huán)酸1g靜滴（傷后3小時(shí)內(nèi)使用）；氣胸予胸腔閉式引流（引流瓶低于傷口60cm）。固定：脊柱骨折予頸托+硬板搬運(yùn)，四肢骨折予夾板臨時(shí)固定（避免二次損傷）。輸血：Hb＜70g/L時(shí)，予懸浮紅細(xì)胞2U靜滴（Rh陰性患者優(yōu)先同型血）。3.護(hù)理醫(yī)囑體位：平臥位，頭偏向一側(cè)（防止誤吸），休克患者下肢抬高20°-30°（增加回心血量）。體溫管理：創(chuàng)傷后低體溫予加溫毯、加溫輸液（保持體溫≥36℃，減少凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)）。尿量監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg·h），評(píng)估復(fù)蘇效果。三、特殊人群與場(chǎng)景處理醫(yī)囑（一）兒童急診臨床思路：兒童病情變化快，優(yōu)先評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），結(jié)合年齡、癥狀鑒別感染、異物、中毒等。1.檢查醫(yī)囑床旁血?dú)夥治觯涸u(píng)估缺氧、酸中毒（嬰幼兒可經(jīng)皮血氧監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺）。血常規(guī)+CRP：鑒別細(xì)菌/病毒感染（CRP＞20mg/L提示細(xì)菌感染）。血電解質(zhì)：嘔吐、腹瀉患兒，評(píng)估脫水、電解質(zhì)紊亂（Na?＜130mmol/L提示低滲性脫水）。床邊超聲：評(píng)估腸套疊、心包積液（無(wú)輻射，適合兒童）。2.治療醫(yī)囑液體復(fù)蘇：脫水患兒予生理鹽水20ml/kg快速靜滴（1小時(shí)內(nèi)完成），后評(píng)估循環(huán)狀態(tài)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒為達(dá)標(biāo)）。退熱：體溫＞38.5℃予布洛芬（6月齡以上）或?qū)σ阴０被樱?月齡以上）口服，驚厥患兒予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg（最大10mg）肌注/靜推?？垢腥荆杭?xì)菌感染予頭孢曲松（新生兒按體重50mg/kg·d，分1-2次）或萬(wàn)古霉素（疑耐藥菌時(shí)，15mg/kg·次，q8h）。異物梗阻：海姆立克法（1歲以上），或直接喉鏡下異物取出（1歲以下，頭低腳高拍背+胸部沖擊）。3.護(hù)理醫(yī)囑約束保護(hù)：煩躁患兒予軟約束（避免墜床或拔除管路），約束帶松緊以能插入1指為宜。喂養(yǎng)指導(dǎo)：脫水糾正后，予口服補(bǔ)液鹽（按50-100ml/kg·d）或母乳/配方奶喂養(yǎng)（少量多次）。家長(zhǎng)溝通：詳細(xì)告知病情及處理措施（如“寶寶現(xiàn)在需要輸液補(bǔ)充水分，您別太擔(dān)心”），緩解焦慮，簽署特殊治療同意書。（二）孕產(chǎn)婦急診臨床思路：兼顧母體與胎兒安全，優(yōu)先處理母體危及生命的情況（如子癇、異位妊娠破裂），同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心（妊娠＞20周）。1.檢查醫(yī)囑床旁超聲：評(píng)估宮內(nèi)妊娠、胎心（妊娠＞20周，胎心正常范圍110-160次/分）。血β-HCG+孕酮：疑異位妊娠時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每48小時(shí)翻倍提示宮內(nèi)妊娠）。凝血功能+血小板：子癇前期患者評(píng)估HELLP綜合征（血小板＜100×10?/L、LDH升高）。胎心監(jiān)護(hù)：妊娠＞24周，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變異、宮縮（NST評(píng)分≤4分提示胎兒窘迫）。2.治療醫(yī)囑子癇處理：予硫酸鎂4g靜推（15-20分鐘），后1-2g/h泵入（監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸、尿量），聯(lián)合拉貝洛爾控制血壓（目標(biāo)收縮壓130-155mmHg）。異位妊娠破裂：予甲氨蝶呤50mg/m2肌注（保守治療）或急診腹腔鏡手術(shù)（失血性休克時(shí)）。補(bǔ)液：生理需要量+丟失量（嘔吐/出血患者予林格液，避免含鈉液過(guò)多加重水腫）。糖皮質(zhì)激素：妊娠＞28周，早產(chǎn)先兆予地塞米松6mg肌注（q12h，共2次），促進(jìn)胎肺成熟。3.護(hù)理醫(yī)囑體位：左側(cè)臥位（減輕子宮對(duì)下腔靜脈壓迫，增加胎盤灌注）。胎心監(jiān)測(cè)：每30分鐘聽(tīng)胎心（妊娠＞20周），或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（疑胎兒窘迫時(shí)）。心理支持：告知家屬“我們會(huì)同時(shí)保障您和寶寶的安全”，緩解孕產(chǎn)婦焦慮。四、醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行規(guī)范（一）時(shí)效性要求首診醫(yī)囑：患者到院后5分鐘內(nèi)開(kāi)具生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧（必要時(shí)）、建立靜脈通路等基礎(chǔ)醫(yī)囑。危急值處理：檢驗(yàn)/檢查危急值（如血鉀＜2.8mmol/L、血糖＞33.3mmol/L），接到報(bào)告后2分鐘內(nèi)開(kāi)具處理醫(yī)囑（補(bǔ)鉀、胰島素靜滴等），并記錄處理措施。會(huì)診醫(yī)囑：疑似多學(xué)科疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈夾層、復(fù)雜創(chuàng)傷），30分鐘內(nèi)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，醫(yī)囑中注明“請(qǐng)××科會(huì)診，急！”。（二）準(zhǔn)確性要點(diǎn)劑量規(guī)范：兒童按體重（kg）計(jì)算（如氨茶堿負(fù)荷量4-6mg/kg，維持量0.8-1mg/kg·h）；老年患者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整（如萬(wàn)古霉素劑量=（140-年齡）×體重（kg）/72×肌酐（mg/dl）×0.6）。禁忌證核查：溶栓前核查近期出血史（3個(gè)月內(nèi)）、血小板計(jì)數(shù)（＞100×10?/L）、INR（＜1.7），避免嚴(yán)重并發(fā)癥。藥物相互作用：如硝酸甘油與西地那非（偉哥）聯(lián)用可致嚴(yán)重低血壓，開(kāi)具前詢問(wèn)用藥史。（三）溝通與協(xié)作口頭醫(yī)囑：搶救時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行（如“靜推腎上腺素1mg，收到請(qǐng)重復(fù)”），搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑。家屬溝通：高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、溶栓