醫(yī)院感染控制年度績效考核方案為進一步強化醫(yī)院感染管理工作，提升感染防控質量，保障醫(yī)療安全與患者健康，結合醫(yī)院實際工作需求，特制定本方案，以規(guī)范感控工作流程、明確考核標準、落實責任主體，推動醫(yī)院感染管理工作科學化、精細化發(fā)展。一、考核工作原則考核以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》等法規(guī)標準為依據(jù)，堅持客觀公正，以事實為基礎、數(shù)據(jù)為支撐開展評價；突出注重實效，聚焦感控關鍵環(huán)節(jié)與核心指標，通過考核推動工作質效提升；落實獎懲結合，將考核結果與科室及個人績效、評優(yōu)評先等掛鉤，形成正向激勵與反向約束的管理機制。二、考核內容與指標體系（一）組織管理與制度建設感控組織架構：核查醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科、科室感控小組的設置與職責分工，要求組織架構清晰、人員配備合理，科室感控小組每月至少開展1次工作研討。制度體系完善性：檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護、抗菌藥物管理等制度的制定、更新情況，要求制度覆蓋感控全流程，且與最新行業(yè)規(guī)范保持一致。（二）制度執(zhí)行與過程管理手衛(wèi)生管理：通過現(xiàn)場觀察、視頻回溯等方式，抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率（目標值≥95%），同時核查手消毒劑、干手設施的配備與使用規(guī)范性。消毒隔離措施：檢查手術室、ICU、新生兒病房等重點部門的環(huán)境清潔消毒記錄、醫(yī)療器械（如內鏡、呼吸機管路）的清洗滅菌流程，要求消毒滅菌合格率達100%；查看多重耐藥菌感染患者的隔離標識、診療操作隔離措施落實情況。醫(yī)療廢物管理：核查醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉運流程的規(guī)范性，要求醫(yī)療廢物分類準確率≥98%，暫存點消毒記錄完整。（三）感染監(jiān)測與數(shù)據(jù)管理目標性監(jiān)測：檢查手術部位感染、導管相關感染等目標性監(jiān)測的開展情況，要求監(jiān)測數(shù)據(jù)真實、完整，異常數(shù)據(jù)（如感染率突然升高）需在24小時內啟動溯源分析。耐藥菌監(jiān)測：查看臨床微生物室對多重耐藥菌的監(jiān)測、預警及反饋機制，要求每季度向臨床科室反饋耐藥菌分布與耐藥趨勢，指導抗菌藥物合理使用。數(shù)據(jù)報送質量：核查醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)填報及時性、準確性，要求遲報、漏報率≤2%。（四）培訓與宣教工作人員培訓：檢查醫(yī)務人員（含新入職、進修人員）的感控培訓計劃與落實情況，要求年度感控培訓覆蓋率達100%，培訓后考核合格率≥90%?；颊咝蹋撼椴樽≡夯颊呒凹覍俚母锌刂R宣教記錄（如手衛(wèi)生、探視管理），要求宣教覆蓋率≥85%，患者對宣教內容的知曉率≥80%。（五）應急處置與風險防控應急預案完善性：檢查醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露、新發(fā)傳染病等應急預案的制定與更新情況，要求預案可操作性強，且每半年開展1次應急演練。風險事件處置：核查職業(yè)暴露（如針刺傷）、感染暴發(fā)事件的處置流程執(zhí)行情況，要求暴露后處置及時率達100%，感染暴發(fā)事件在2小時內上報并啟動調查。三、考核實施方法與流程（一）考核周期采用季度考核+年度總評的方式：每季度末開展季度考核，重點檢查階段性工作落實情況；次年1月完成年度總評，結合季度考核結果與全年感控工作成效綜合評價。（二）考核方式現(xiàn)場檢查：由感染管理科聯(lián)合醫(yī)務科、護理部等部門，對臨床科室、醫(yī)技部門、后勤保障部門開展現(xiàn)場巡查，查看工作臺賬、操作流程、環(huán)境設施等。資料查閱：調閱感控相關制度、培訓記錄、監(jiān)測報表、消毒滅菌監(jiān)測報告等文件資料，核查資料的完整性與規(guī)范性。數(shù)據(jù)調?。簭尼t(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)中提取感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)等，分析數(shù)據(jù)趨勢與合理性。人員訪談：隨機訪談醫(yī)務人員、患者及家屬，了解感控知識掌握情況、工作執(zhí)行難點及對感控工作的滿意度。（三）考核流程1.科室自查：各科室每季度末對照考核指標開展自查，形成自查報告并上報感染管理科。2.院內考核：感染管理科組織考核小組，結合科室自查情況開展現(xiàn)場考核，于考核結束后5個工作日內反饋考核結果。3.整改追蹤：針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，科室需在10個工作日內制定整改方案并落實，感染管理科對整改情況進行跟蹤驗證。4.年度總評：次年1月，考核小組結合4次季度考核結果、整改完成情況及全年感控工作亮點（如創(chuàng)新管理方法、感染率持續(xù)下降等），形成年度考核結論。四、考核結果應用（一）績效激勵科室績效：將考核得分按權重（建議占科室年度績效總分的15%-20%）納入科室績效考核，得分≥90分的科室，可在績效分配中給予額外獎勵；得分＜70分的科室，扣減相應績效分值。個人績效：對在感控工作中表現(xiàn)突出的個人（如感控督導員、數(shù)據(jù)填報員），在個人績效獎金中予以傾斜；對因工作失誤導致感染事件的責任人，視情節(jié)扣減績效或進行崗位調整。（二）評優(yōu)評先年度考核優(yōu)秀的科室與個人，優(yōu)先推薦參與“醫(yī)院感染管理先進集體”“感控之星”等評選；考核不合格的科室及個人，取消當年評優(yōu)資格。（三）整改與提升對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，感染管理科將形成《醫(yī)院感染管理整改意見書》，明確整改要求與時限；對重復出現(xiàn)的問題或整改不力的科室，約談科室負責人，必要時開展專項督導。五、保障措施（一）組織保障成立由分管院長任組長的醫(yī)院感染控制考核領導小組，統(tǒng)籌考核工作的組織實施；感染管理科負責具體考核方案的制定、執(zhí)行與結果分析，確保考核工作有序推進。（二）質量控制建立考核質量控制機制，考核小組成員需接受感控考核專項培訓，考核過程中嚴格遵循標準、統(tǒng)一尺度；對考核數(shù)據(jù)實行雙人復核，確保結果真實可靠。（三）溝通反饋暢通考核意見反饋渠道，科室可就考核結果提出異議，考核小組需在3個工作日內予以