中醫(yī)診斷技術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)一、引言中醫(yī)診斷是辨證論治的核心前提，其準(zhǔn)確性直接影響臨床療效與醫(yī)療安全。制定統(tǒng)一、規(guī)范的診斷技術(shù)操作流程，有助于傳承中醫(yī)診斷精髓，提升診療標(biāo)準(zhǔn)化水平，為中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研提供可遵循的技術(shù)規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋望、聞、問、切四大診法及相關(guān)專項診斷技術(shù)，明確操作流程、要點及質(zhì)量控制要求，適用于各級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中醫(yī)藥從業(yè)者參考執(zhí)行。二、望診操作流程標(biāo)準(zhǔn)望診以“觀其外而知其內(nèi)”為核心，通過觀察人體神、色、形、態(tài)及局部體征（含舌診）獲取辨證信息，操作需遵循以下流程：（一）環(huán)境與患者準(zhǔn)備環(huán)境要求：選擇光線充足、柔和的自然光源（避免強(qiáng)光直射或昏暗環(huán)境），環(huán)境安靜整潔，減少視覺干擾。若自然光不足，可使用色溫接近自然光的照明設(shè)備輔助?；颊邷?zhǔn)備：患者取舒適體位（坐位或仰臥位），充分暴露需觀察部位（如面部、舌體、四肢等），避免妝容、飾品遮擋；舌診前1小時內(nèi)避免進(jìn)食有色食物、飲料或服用染色藥物，保持口腔清潔但勿過度漱口（防止舌苔被沖刷）。（二）操作流程與要點1.整體望診（神、色、形、態(tài)）望神：觀察患者精神意識、眼神神態(tài)、表情反應(yīng)。重點辨別“得神”（神志清晰、目光明亮、反應(yīng)靈敏）、“失神”（神志萎靡、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍）、“少神”（精神不振、倦怠乏力）及“假神”（久病突現(xiàn)精神亢奮、面色暫華等回光返照征象）。操作時需結(jié)合患者整體狀態(tài)，避免因短暫情緒波動誤判。望色：以面部色澤為核心，兼察全身皮膚。正常面色為“常色”（明潤含蓄），病色需區(qū)分“善色”（色澤明潤，提示病輕易治）與“惡色”（色澤晦暗，提示病重難愈）。按五色（青、赤、黃、白、黑）主病規(guī)律分析：青色主寒、痛、瘀、驚風(fēng)；赤色主熱；黃色主濕、虛、黃疸；白色主虛、寒、失血；黑色主腎虛、水飲、瘀血。觀察時需注意膚色與季節(jié)、地域、稟賦的生理性差異（如夏季稍赤、冬季稍白，高原人群面色偏紅等）。望形：評估體型（胖瘦、強(qiáng)弱）、體質(zhì)（壯實/虛弱）及軀體形態(tài)（有無畸形、腫脹、消瘦）。胖人多痰濕，瘦人多虛火；雞胸、龜背等畸形提示先天不足或后天失養(yǎng)。操作時需觸診（結(jié)合按診）確認(rèn)腫塊、腫脹的質(zhì)地（軟/硬、腫/瘤），避免僅觀外形誤判。望態(tài)：觀察動靜姿態(tài)、異常動作。靜者如坐臥姿態(tài)（蜷臥喜暖多寒證，仰臥伸足多熱證），動者如步態(tài)（蹣跚、震顫、抽搐）、肢體活動（拘攣、痿軟）。突發(fā)抽搐伴神昏提示肝風(fēng)內(nèi)動，久病痿軟無力提示氣血不足或肝腎虧虛。2.局部望診（頭面、五官、皮膚等）頭面與頭發(fā)：觀察頭形（過大/過小、偏斜）、囟門（小兒囟門閉合情況）、頭發(fā)疏密（稀疏多腎虛，早白多血虛）、發(fā)質(zhì)（干枯多陰血不足，油膩多濕熱）。斑禿需結(jié)合情志病史判斷“油風(fēng)”（血熱生風(fēng)或氣滯血瘀）。五官：目（目眥、白睛、黑睛、瞳仁）：目赤腫痛多實熱，白睛發(fā)黃為黃疸，瞳仁散大提示危證；耳（耳輪色澤、形態(tài)）：耳輪焦黑多腎虛，耳內(nèi)流膿伴臭穢提示肝膽濕熱；鼻（鼻翼煽動、涕液）：鼻翼煽動多肺熱，流濁涕伴腥臭為鼻淵（膽經(jīng)濕熱）；口（唇色、齒齦、咽喉）：唇色淡白多血虛，齒齦紅腫出血多胃火，咽喉紅腫多風(fēng)熱。皮膚：觀察色澤（紅、白、黃、紫、黑）、形態(tài)（斑、疹、瘡、瘍）。斑色紅紫壓之不褪色多血熱，疹色淡紅壓之褪色多風(fēng)熱；瘡瘍紅腫熱痛為陽證，漫腫無頭、皮色不變?yōu)殛幾C。3.舌診（望舌體、舌苔）舌體觀察：患者自然伸舌（舌尖輕抵下齒齦，舌體放松，避免用力蜷縮或過度外伸），觀察舌神（榮/枯，榮舌舌體紅潤有光澤，枯舌干癟無華）、舌色（淡紅、淡白、紅、絳、紫、青）、舌形（胖大、瘦薄、裂紋、齒痕、芒刺）、舌態(tài)（痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、震顫、吐弄）。胖大舌伴齒痕多脾虛濕盛，裂紋舌多陰血虧虛，舌體歪斜提示中風(fēng)先兆。舌苔觀察：區(qū)分苔質(zhì)（厚薄、潤燥、腐膩、剝脫）與苔色（白、黃、灰、黑）。薄白苔為正?；虮碜C，黃苔主熱，灰黑苔主里熱或里寒（需結(jié)合潤燥判斷：燥苔多熱，潤苔多寒）。若舌苔與舌質(zhì)矛盾（如紅絳舌配白苔），需刮苔鑒別（輕刮舌苔，若刮后舌面光滑無苔，提示“鏡面舌”，為胃陰枯竭；若刮后仍有苔跡，提示“假苔”，多為食積或痰濕）。（三）注意事項與質(zhì)量控制望診需“靜中察動”，避免患者因緊張（如見醫(yī)生后突然端坐、屏息）導(dǎo)致神態(tài)、舌象失真，可先與患者交流分散注意力，再快速觀察。舌診時若遇染色苔（如食橘子后苔黃、飲牛奶后苔白厚），需詢問飲食史，必要時暫緩診斷或結(jié)合其他診法佐證。質(zhì)量評價：望診信息需能準(zhǔn)確對應(yīng)中醫(yī)辨證要素（如“面色萎黃、舌淡胖有齒痕”支持“脾虛濕盛”），若觀察到的體征與辨證結(jié)論矛盾，需重新檢查操作是否規(guī)范（如光線是否干擾色診、舌診時患者是否配合）。三、聞診操作流程標(biāo)準(zhǔn)聞診通過聽聲音、嗅氣味辨別病性，操作需關(guān)注聲音的“清濁、強(qiáng)弱、緩急”及氣味的“腥腐、酸臭、穢濁”特征：（一）聽聲音操作流程環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉嘈雜聲源，保持環(huán)境安靜，便于清晰捕捉患者聲音細(xì)節(jié)（語聲、呼吸、咳嗽、呃逆等）?；颊吲浜希夯颊咭宰匀粻顟B(tài)發(fā)聲（避免刻意放大或壓抑聲音），醫(yī)生專注聆聽，同時觀察發(fā)聲時的神態(tài)（如咳嗽時是否面紅目赤、呃逆時是否痛苦皺眉）。操作要點語聲：語聲洪亮、應(yīng)答清晰為“聲高有力”（實證、熱證）；語聲低微、斷續(xù)無力為“聲低氣怯”（虛證、寒證）。譫語（神志不清、語無倫次）多實熱擾心，鄭聲（神志不清、語言重復(fù)）多心氣大傷。呼吸：呼吸平穩(wěn)、深淺適中為正常；呼吸急促（氣促）伴鼻翼煽動多肺熱，呼吸微弱（少氣）伴形瘦神疲多肺腎氣虛?？人裕嚎嚷曋貪岫嗤飧酗L(fēng)寒，咳聲清脆多外感風(fēng)熱，咳聲低弱多肺虛，咳伴犬吠聲（如“頓咳”）提示百日咳（風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)）。呃逆、噯氣：呃聲頻作、聲高有力多胃火上逆，呃聲低微、時斷時續(xù)多脾胃虛寒；噯氣酸腐多食積，噯氣頻作無酸腐多肝氣犯胃。（二）嗅氣味操作流程病體氣味：近距離（約30cm）嗅聞患者口氣、汗氣、痰涕、二便及分泌物氣味，操作時注意區(qū)分生理性氣味（如進(jìn)食蒜蔥后的口氣）與病理性氣味。病室氣味：整體感知病室氛圍，如腐臭氣味多提示瘡瘍潰破或臟腑衰敗，血腥氣多提示失血或血證，尿臊氣多提示水腫?。I虛水泛）。操作要點口氣：臭穢難聞多胃火亢盛，口氣酸腐多食積，口氣腥臭多肺癰（痰熱壅肺）。汗氣：汗出腥臊多濕熱（如“臭汗癥”），汗出清冷無臭多陽虛。痰涕：咳吐膿血腥臭痰為肺癰，流濁涕腥臭為鼻淵（膽經(jīng)濕熱）。二便：大便酸臭溏薄多濕熱泄瀉，小便臊臭黃濁多膀胱濕熱；婦人帶下臭穢多濕熱下注，產(chǎn)后惡露臭穢多胞宮瘀血或感染。（三）注意事項與質(zhì)量控制聽聲音時需結(jié)合患者體質(zhì)（如小兒哭聲洪亮未必皆實，老人語聲低微未必皆虛），避免刻板判斷。嗅氣味時若遇患者使用芳香類藥物（如藿香、蒼術(shù)）或香水，需詢問用藥史，排除干擾。質(zhì)量評價：聞診信息需與其他診法互參（如“咳吐膿血腥臭痰”應(yīng)伴“舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)”），若氣味特征與辨證不符，需重新確認(rèn)氣味來源（如是否為環(huán)境異味、藥物氣味）。四、問診操作流程標(biāo)準(zhǔn)問診以“十問歌”為框架，通過系統(tǒng)詢問病史、癥狀，全面收集辨證依據(jù)，操作需注重溝通技巧與信息準(zhǔn)確性：（一）問診準(zhǔn)備與順序氛圍營造：醫(yī)生態(tài)度親和，語言通俗，保護(hù)患者隱私（如涉及婚育、情志問題時關(guān)上門窗），讓患者放松表達(dá)。問診順序：先問一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境），再問主訴（最痛苦、最迫切的癥狀及持續(xù)時間，如“反復(fù)胃脘痛3月，加重1周”），繼問現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生、發(fā)展、演變，伴隨癥狀、診療經(jīng)過），再問既往史（既往疾病、手術(shù)、過敏史）、個人史（飲食、起居、婚育、煙酒嗜好）、家族史（家族遺傳或類似疾病史）。（二）操作要點（結(jié)合“十問歌”細(xì)化）一問寒熱：問清惡寒（怕冷是否加衣蓋被可緩解）、發(fā)熱（體溫高低、有無惡寒、熱型）、寒熱關(guān)系（惡寒發(fā)熱同時存在多表證，寒熱往來多半表半里證，但熱不寒多里熱證，但寒不熱多里寒證）。二問汗：問有無汗出（無汗多表實，有汗多表虛或里熱）、汗出部位（自汗（醒時汗出）多氣虛，盜汗（睡時汗出）多陰虛，半身汗多經(jīng)絡(luò)阻滯）、汗出性質(zhì)（冷汗多陽虛，熱汗多實熱）。三問頭身：問頭痛（部位、性質(zhì)、誘因，如巔頂痛多厥陰經(jīng)病，頭痛如裹多風(fēng)濕）、身痛（關(guān)節(jié)痛多痹證，周身酸痛多外感）、肢體麻木（氣虛、血虛、痰瘀）。四問飲食：問食欲（納呆多脾虛，消谷善饑多胃熱）、口味（口淡多脾虛，口苦多肝膽火，口甜多脾胃濕熱）、飲水（口渴欲飲多熱證，口不渴多寒證或濕證，渴不多飲多陰虛或濕熱）。五問二便：問大便（次數(shù)、性狀、顏色、排便感，如便溏多脾虛，便結(jié)多實熱或陰虛，便血多血熱或瘀血）、小便（次數(shù)、量、色、排尿感，如尿頻急痛多濕熱，尿少浮腫多水飲）。六問胸脅：問胸脅部（胸悶多心肺病，脅痛多肝膽?。?、脘腹（胃痛多胃腑病，腹痛多脾胃腸病，腹脹多氣滯或濕阻）的疼痛、脹滿、痞悶感。七問耳目：問耳鳴（如蟬鳴多陰虛，如雷鳴多肝膽火）、耳聾（突發(fā)多實證，漸發(fā)多虛證）、目眩（頭暈眼花，多肝陽上亢或氣血不足）。八問睡眠：問失眠（入睡難多肝郁，多夢多心脾兩虛）、嗜睡（多陽虛或濕盛）。九問舊?。涸敿?xì)詢問既往病史，判斷與現(xiàn)病的關(guān)聯(lián)（如“既往胃潰瘍，現(xiàn)胃痛加重”需考慮瘀血或復(fù)發(fā)）。十問因：問發(fā)病誘因（外感、飲食、情志、勞倦等），如“食生冷后腹瀉”提示寒濕困脾。（三）特殊人群問診技巧兒童：主要詢問家屬（代訴），結(jié)合望診（指紋、神態(tài)）、聞診（哭聲）、切診（脈、按腹）補(bǔ)充；重點問喂養(yǎng)史、發(fā)病前飲食、玩耍情況。老年/失語者：觀察表情、動作（如以手捂心提示心痛），結(jié)合家屬代訴、既往病歷；注意問“是否有過類似發(fā)作”“最近吃了什么特殊食物”。情志病患者：語氣柔和，避免刺激，引導(dǎo)患者說出情緒誘因（如“最近是否遇到不順心的事？”）。（四）注意事項與質(zhì)量控制問診避免誘導(dǎo)性提問（如“你是不是胃痛得很厲害？”），應(yīng)開放式提問（如“你哪里不舒服？”“疼痛是什么感覺？”）。記錄癥狀需準(zhǔn)確對應(yīng)中醫(yī)術(shù)語（如“惡寒重發(fā)熱輕”而非“有點怕冷發(fā)燒”），避免口語化描述導(dǎo)致辨證偏差。質(zhì)量評價：問診信息需能支撐辨證結(jié)論（如“惡寒重、無汗、頭痛身痛”應(yīng)辨證為“風(fēng)寒表實證”），若癥狀矛盾（如“口渴但不欲飲”需結(jié)合舌診、脈象判斷是陰虛還是濕熱），需重新詢問細(xì)節(jié)（如“口渴時想喝熱水還是冷水？”）。五、切診操作流程標(biāo)準(zhǔn)切診含脈診（按脈）與按診（按肌膚、脘腹、腧穴等），通過觸壓感知人體氣血、臟腑、病邪狀態(tài)：（一）脈診操作流程（以寸口脈為例）體位與布指：患者取坐位或仰臥位，手臂自然平伸，掌心向上，腕下墊脈枕（使寸口脈充分暴露）；醫(yī)生以“三指定位法”布指：中指先按準(zhǔn)掌后高骨（橈骨莖突）對應(yīng)的“關(guān)脈”，食指按“寸脈”（關(guān)前），無名指按“尺脈”（關(guān)后），三指呈弓形，指腹（而非指尖）貼附脈體，指力均勻。運指與診脈時間：醫(yī)生調(diào)整呼吸（“平息”），以指力輕重分“浮取”（輕按皮膚）、“中取”（按至肌肉）、“沉取”（按至筋骨），感知脈象的“位、數(shù)、形、勢”（脈位：浮/沉；脈數(shù)：至數(shù)（一息四至為平，五至以上為數(shù)，三至以下為遲）；脈形：粗細(xì)、長短、軟硬；脈勢：強(qiáng)弱、流利度、緊張度）。診脈時間不少于1分鐘（以平息50~60次呼吸為準(zhǔn)），必要時雙側(cè)對比或“舉、按、尋”三法互參。脈象辨別要點浮脈：輕取即得，重按稍減，主表證（如感冒初起）或虛陽外越（久病脈浮而無力）。沉脈：重按始得，主里證（如腎虛、肝郁）。遲脈：一息不足四至，主寒證（實寒或虛寒）。數(shù)脈：一息五至以上，主熱證（實熱或虛熱）。虛脈：三部脈舉按皆無力，主虛證（氣血陰陽虧虛）。實脈：三部脈舉按皆有力，主實證（邪氣亢盛）。