骨科護(hù)理操作中的無(wú)菌技術(shù)演講人2025-12-06目錄01.骨科護(hù)理操作中的無(wú)菌技術(shù)07.結(jié)語(yǔ)03.骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的操作原則05.骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)防控02.無(wú)菌技術(shù)的概念界定與理論依據(jù)04.骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)06.骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)01骨科護(hù)理操作中的無(wú)菌技術(shù)ONE骨科護(hù)理操作中的無(wú)菌技術(shù)在骨科護(hù)理的臨床實(shí)踐中，無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用是確?；颊甙踩?、預(yù)防感染傳播的核心環(huán)節(jié)。無(wú)菌技術(shù)不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量的根本保障，更是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。作為長(zhǎng)期從事骨科護(hù)理工作的從業(yè)者，我深刻認(rèn)識(shí)到無(wú)菌技術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性與重要性。本課件將從無(wú)菌技術(shù)的概念界定、操作原則、實(shí)踐要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防控及持續(xù)改進(jìn)等多個(gè)維度，系統(tǒng)闡述骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的完整體系，旨在為護(hù)理同仁提供科學(xué)、實(shí)用的理論指導(dǎo)與操作參考。02無(wú)菌技術(shù)的概念界定與理論依據(jù)ONE無(wú)菌技術(shù)的概念界定與理論依據(jù)無(wú)菌技術(shù)是指在醫(yī)療護(hù)理操作中，通過(guò)一系列嚴(yán)格規(guī)范的措施，將微生物污染控制在最低水平，從而防止無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域被污染，避免患者發(fā)生感染的技術(shù)方法。在骨科護(hù)理領(lǐng)域，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、植入物使用廣泛、患者免疫力易受影響等特殊性，無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用更顯重要。1無(wú)菌技術(shù)的核心內(nèi)涵無(wú)菌技術(shù)的核心內(nèi)涵在于"無(wú)菌觀念"的樹立與"無(wú)菌操作"的規(guī)范執(zhí)行。無(wú)菌觀念是指護(hù)理人員時(shí)刻保持對(duì)微生物污染的警惕性，將無(wú)菌意識(shí)貫穿于工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)；無(wú)菌操作則是指通過(guò)科學(xué)的消毒滅菌方法、合理的操作流程、恰當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)等措施，實(shí)現(xiàn)無(wú)菌狀態(tài)下的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。兩者相輔相成，共同構(gòu)筑無(wú)菌技術(shù)的理論框架。2無(wú)菌技術(shù)的理論依據(jù)無(wú)菌技術(shù)的實(shí)施基于現(xiàn)代微生物學(xué)的科學(xué)理論，主要包括以下幾點(diǎn)：01（1）微生物污染控制理論：根據(jù)微生物生長(zhǎng)繁殖的規(guī)律，通過(guò)物理或化學(xué)方法破壞微生物的生命活性，實(shí)現(xiàn)污染控制。02（2）無(wú)菌物品管理理論：建立科學(xué)的無(wú)菌物品分類、滅菌、儲(chǔ)存、使用制度，確保物品在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保持無(wú)菌狀態(tài)。03（3）無(wú)菌區(qū)域維護(hù)理論：通過(guò)嚴(yán)格的區(qū)域劃分、環(huán)境清潔消毒、人員管理措施，維持無(wú)菌操作區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)。04（4）感染傳播阻斷理論：基于"破損皮膚/黏膜-微生物-感染源"的感染傳播鏈理論，通過(guò)阻斷各環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)感染防控。053無(wú)菌技術(shù)與其他護(hù)理技術(shù)的協(xié)同關(guān)系無(wú)菌技術(shù)并非孤立存在，而是與基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、感染控制等多種護(hù)理技術(shù)相互依存、相互促進(jìn)。在骨科護(hù)理中，無(wú)菌技術(shù)與傷口護(hù)理、手術(shù)配合、康復(fù)指導(dǎo)等?？谱o(hù)理的有機(jī)結(jié)合，能夠形成完整的感染防控體系。例如，在進(jìn)行骨折固定術(shù)后傷口換藥時(shí)，無(wú)菌技術(shù)是保證傷口清潔、促進(jìn)愈合的基礎(chǔ)；在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵；在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)時(shí)，無(wú)菌技術(shù)同樣是保護(hù)患者安全的重要保障。03骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的操作原則ONE骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的操作原則無(wú)菌技術(shù)的規(guī)范執(zhí)行必須遵循一系列基本原則，這些原則是確保無(wú)菌操作有效性的科學(xué)依據(jù)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。1嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌與有菌區(qū)域原則在骨科護(hù)理環(huán)境中，必須明確劃分無(wú)菌區(qū)域與有菌區(qū)域。常見(jiàn)的無(wú)菌區(qū)域包括：無(wú)菌器械臺(tái)、無(wú)菌敷料包、已滅菌的手術(shù)器械、無(wú)菌溶液等；有菌區(qū)域則包括：患者皮膚（尤其是會(huì)陰部、口腔等部位）、地面、家具表面、未消毒的器械等。護(hù)理人員必須時(shí)刻保持這種區(qū)分意識(shí)，避免無(wú)菌物品接觸有菌區(qū)域，防止微生物交叉污染。2規(guī)范手部衛(wèi)生與消毒原則在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容手部是微生物傳播的主要媒介，因此手部衛(wèi)生與消毒是無(wú)菌操作的首要環(huán)節(jié)。在骨科護(hù)理中，手部消毒應(yīng)遵循"洗-消-干"的完整流程：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）洗手：在接觸患者前后、無(wú)菌操作前后、接觸體液后等情況下，必須使用流動(dòng)水和洗手液徹底清洗雙手，特別注意指甲縫、指尖等易藏匿微生物的部位。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）消毒：洗手后使用含酒精的速干消毒劑進(jìn)行手部消毒，確保手部表面微生物數(shù)量降至安全水平。消毒時(shí)間應(yīng)不少于15-30秒，直至手部完全干燥。值得注意的是，在骨科護(hù)理中，由于頻繁接觸患者傷口、植入物等高危物品，手部消毒的頻率應(yīng)比普通護(hù)理更高，特別是在進(jìn)行手術(shù)配合、傷口換藥等操作前。（3）干手：使用一次性擦手紙或烘手機(jī)干燥雙手，避免使用毛巾等可能造成二次污染的物品。3科學(xué)處理無(wú)菌物品原則無(wú)菌物品的處理是維持其無(wú)菌狀態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。骨科護(hù)理中常見(jiàn)的無(wú)菌物品包括敷料包、無(wú)菌器械包、無(wú)菌溶液等，其處理原則包括：（1）檢查包裝完整性：使用前必須檢查無(wú)菌物品的包裝是否完整、干燥、清潔，有無(wú)破損、滲漏、變色等情況。如有異常，應(yīng)立即停止使用。（2）正確開啟包裝：無(wú)菌物品的開啟必須遵循無(wú)菌操作原則，避免無(wú)菌物品接觸非無(wú)菌表面。例如，敷料包的開啟應(yīng)使用無(wú)菌鑷子，從中心向外呈扇形展開；無(wú)菌溶液的開啟應(yīng)使用無(wú)菌注射器抽取，避免瓶口接觸非無(wú)菌部位。（3）控制使用范圍：無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次使用的無(wú)菌物品不得重復(fù)使用。使用過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度暴露，減少接觸非無(wú)菌環(huán)境的次數(shù)和時(shí)間。4合理選擇消毒滅菌方法原則消毒滅菌方法的選擇應(yīng)根據(jù)物品污染程度、材質(zhì)特性、滅菌要求等因素綜合確定。骨科護(hù)理中常用的消毒滅菌方法包括：（1）物理滅菌法：如高壓蒸汽滅菌、煮沸消毒、紫外線消毒等。高壓蒸汽滅菌是骨科手術(shù)器械、敷料包等最常用的滅菌方法，其原理是利用高溫高壓蒸汽破壞微生物的生命結(jié)構(gòu)。（2）化學(xué)滅菌法：如使用環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫、含氯消毒劑等化學(xué)制劑進(jìn)行滅菌。化學(xué)滅菌適用于不耐熱的物品，如橡膠制品、塑料器械等。（3）低溫等離子體滅菌法：適用于精密儀器、電子設(shè)備等不宜高溫滅菌的物品。（4）輻射滅菌法：適用于包裝完整的無(wú)菌物品，如使用伽馬射線進(jìn)行滅菌。在骨科護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)不同物品的特性選擇最合適的消毒滅菌方法，確保滅菌效果的同時(shí)，減少對(duì)物品性能的影響。5維護(hù)無(wú)菌操作環(huán)境原則STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1無(wú)菌操作環(huán)境的維護(hù)是保證無(wú)菌操作質(zhì)量的重要條件。骨科護(hù)理中的無(wú)菌操作環(huán)境主要包括手術(shù)室、治療室、病房等，其維護(hù)原則包括：（1）環(huán)境清潔：定期清潔消毒操作環(huán)境，保持地面、墻面、家具表面等清潔干燥。（2）空氣流通：保持室內(nèi)空氣流通，必要時(shí)使用空氣凈化設(shè)備，降低空氣中的微生物濃度。（3）溫濕度控制：維持室內(nèi)溫度、濕度在適宜范圍，避免潮濕環(huán)境有利于微生物生長(zhǎng)。（4）人流物流管理：合理規(guī)劃人流、物流路線，避免非必要人員進(jìn)入無(wú)菌區(qū)域，減少人流交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。04骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)ONE骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)是將理論原則轉(zhuǎn)化為具體操作技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要護(hù)理人員通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)和實(shí)踐積累，熟練掌握各項(xiàng)操作技巧。1手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)手術(shù)室是骨科護(hù)理中無(wú)菌技術(shù)要求最高的環(huán)境，其無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)包括：（1）嚴(yán)格限制手術(shù)間人數(shù)：手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)間內(nèi)的人員數(shù)量應(yīng)嚴(yán)格控制在必要范圍內(nèi)，避免過(guò)多人員走動(dòng)增加空氣污染風(fēng)險(xiǎn)。（2）規(guī)范手術(shù)衣與手套穿戴：手術(shù)人員必須按照規(guī)范流程穿戴手術(shù)衣和手套，確保身體暴露部位得到有效遮蓋。手術(shù)衣的穿戴應(yīng)先戴手套，再穿手術(shù)衣，避免手部接觸非無(wú)菌區(qū)域。（3）正確使用無(wú)菌器械臺(tái)：無(wú)菌器械臺(tái)是手術(shù)器械和敷料的無(wú)菌供應(yīng)中心，其維護(hù)必須遵循"先進(jìn)先出、分區(qū)放置"的原則，保持臺(tái)面清潔干燥，避免物品過(guò)度暴露。（4）規(guī)范手術(shù)部位消毒：手術(shù)部位的消毒必須徹底、均勻，消毒范圍應(yīng)超出手術(shù)切口邊緣足夠距離，消毒后應(yīng)保持皮膚干燥。（5）處理手術(shù)中污染：手術(shù)過(guò)程中如發(fā)生無(wú)菌物品污染，應(yīng)立即更換或重新滅菌，并評(píng)估污染程度對(duì)手術(shù)安全的影響。2傷口護(hù)理中的無(wú)菌技術(shù)實(shí)踐0504020301傷口護(hù)理是骨科護(hù)理的重要組成部分，其無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)包括：（1）正確評(píng)估傷口情況：在接觸傷口前，必須使用無(wú)菌紗布或一次性手套保護(hù)手部，避免直接接觸傷口。評(píng)估傷口的清潔度、深度、有無(wú)感染征象等。（2）規(guī)范傷口清創(chuàng)：清創(chuàng)過(guò)程中必須使用無(wú)菌器械和無(wú)菌溶液，避免交叉污染。清創(chuàng)后應(yīng)使用無(wú)菌敷料覆蓋傷口。（3）科學(xué)換藥操作：換藥前必須進(jìn)行手部消毒，并使用無(wú)菌技術(shù)打開敷料包。換藥過(guò)程中應(yīng)保持傷口周圍皮膚清潔，避免污染深層組織。（4）處理特殊傷口：對(duì)于陳舊性傷口、感染傷口等特殊傷口，應(yīng)采取針對(duì)性的無(wú)菌措施，如使用特殊消毒劑、無(wú)菌引流裝置等。3康復(fù)訓(xùn)練中的無(wú)菌技術(shù)實(shí)踐3241骨科患者的康復(fù)訓(xùn)練需要在保證安全的前提下進(jìn)行，其無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐要點(diǎn)包括：（3）特殊部位防護(hù)：對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需特別注意保護(hù)手術(shù)部位，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致傷口移位或污染。（1）器械消毒：用于患者體位的墊枕、固定帶、康復(fù)器械等必須定期消毒，避免交叉感染。（2）指導(dǎo)患者配合：向患者解釋無(wú)菌操作的重要性，指導(dǎo)其配合治療，避免因不配合導(dǎo)致無(wú)菌狀態(tài)破壞。4預(yù)防耐藥菌株傳播的無(wú)菌技術(shù)實(shí)踐3241隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株感染已成為骨科護(hù)理中的重要問(wèn)題。預(yù)防耐藥菌株傳播的無(wú)菌技術(shù)實(shí)踐包括：（3）加強(qiáng)手部衛(wèi)生：特別強(qiáng)調(diào)手部消毒在耐藥菌株防控中的作用，避免醫(yī)護(hù)人員成為傳播媒介。（1）合理使用抗生素：在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，避免濫用。（2）隔離感染患者：對(duì)已確診的耐藥菌株感染患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)母綦x措施，如單間隔離、專用器械等。05骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)防控ONE骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)防控?zé)o菌技術(shù)的實(shí)施過(guò)程中存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素，必須建立完善的風(fēng)險(xiǎn)防控體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問(wèn)題。1無(wú)菌技術(shù)操作的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素骨科護(hù)理中無(wú)菌技術(shù)操作的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：1（1）手部消毒不徹底：手部消毒是影響無(wú)菌操作效果的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，消毒不徹底會(huì)導(dǎo)致微生物污染。2（2）無(wú)菌物品處理不當(dāng)：如包裝破損、滅菌不徹底、使用過(guò)期物品等。3（3）操作環(huán)境污染：手術(shù)間、治療室等操作環(huán)境的污染是導(dǎo)致無(wú)菌操作失敗的重要原因。4（4）人員無(wú)菌觀念薄弱：部分護(hù)理人員對(duì)無(wú)菌技術(shù)的重視程度不夠，操作時(shí)存在僥幸心理。5（5）患者因素：患者皮膚清潔度、免疫功能等個(gè)體差異也會(huì)影響無(wú)菌操作效果。62風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)機(jī)制215建立完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)機(jī)制是防控?zé)o菌技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。具體措施包括：（1）制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同操作場(chǎng)景制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（4）記錄與反饋：詳細(xì)記錄每次操作的過(guò)程與結(jié)果，及時(shí)反饋問(wèn)題并改進(jìn)。4（3）建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：通過(guò)環(huán)境采樣、物品檢測(cè)、感染監(jiān)測(cè)等手段，定期評(píng)估無(wú)菌操作效果。3（2）實(shí)施操作前評(píng)估：在每次無(wú)菌操作前，必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確認(rèn)無(wú)禁忌后方可操作。3不當(dāng)操作的應(yīng)急處理預(yù)案STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1盡管采取了嚴(yán)格的無(wú)菌措施，但在實(shí)際操作中仍可能發(fā)生意外情況。因此，必須制定不當(dāng)操作的應(yīng)急處理預(yù)案，包括：（1）器械污染：如發(fā)現(xiàn)無(wú)菌器械被污染，應(yīng)立即停止使用，評(píng)估污染程度，必要時(shí)重新滅菌。（2）敷料污染：如敷料包被污染，應(yīng)立即更換，并評(píng)估對(duì)傷口的影響。（3）皮膚接觸：如無(wú)菌區(qū)域皮膚被接觸，應(yīng)根據(jù)污染范圍采取相應(yīng)措施，如擴(kuò)大消毒范圍、更換無(wú)菌物品等。（4）環(huán)境污染：如發(fā)現(xiàn)操作環(huán)境嚴(yán)重污染，應(yīng)立即停止操作，全面清潔消毒后重新開始。06骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)ONE骨科護(hù)理操作中無(wú)菌技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)無(wú)菌技術(shù)的實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、評(píng)估和優(yōu)化，提高無(wú)菌操作的質(zhì)量和效果。1建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）是規(guī)范無(wú)菌操作的重要工具。骨科護(hù)理中應(yīng)建立完善的SOP體系，包括：01（2）無(wú)菌物品處理規(guī)程：明確無(wú)菌物品的檢查、滅菌、儲(chǔ)存、使用等各環(huán)節(jié)的操作要求。03（4）傷口護(hù)理操作規(guī)程：規(guī)范傷口評(píng)估、清創(chuàng)、換藥等操作流程。05（1）手部衛(wèi)生操作規(guī)程：詳細(xì)規(guī)定不同場(chǎng)景下的手部消毒方法、頻率等。02（3）手術(shù)配合操作規(guī)程：規(guī)定手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)的具體要求，如器械傳遞、物品管理、意外處理等。042加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核（1）定期培訓(xùn)：定期組織無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括理論講解、操作演示、案例分析等。（2）技能考核：定期進(jìn)行無(wú)菌操作技能考核，確保每位護(hù)理人員都能熟練掌握相關(guān)技能。（3）持續(xù)教育：鼓勵(lì)護(hù)理人員參加繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)最新的無(wú)菌技術(shù)知識(shí)和技能。人員是實(shí)施無(wú)菌技術(shù)的主體，因此加強(qiáng)培訓(xùn)和考核至關(guān)重要。具體措施包括：3運(yùn)用信息化手段提升管理效率信息化手段可以有效提升無(wú)菌技術(shù)的管理效率，具體應(yīng)用包括：（1）電子化記錄系統(tǒng)：建立電子化無(wú)菌操作記錄系統(tǒng)，方便追蹤和評(píng)估。（2）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)：開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，根據(jù)操作數(shù)據(jù)自動(dòng)提示潛在問(wèn)題。（3）遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)：通過(guò)視頻監(jiān)控等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)菌操作的遠(yuǎn)程監(jiān)督。4開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目A質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目是持續(xù)改進(jìn)無(wú)菌技術(shù)的重要途徑。常見(jiàn)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目包括：B（1）感染率監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：通過(guò)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)感染率，分析無(wú)菌技術(shù)實(shí)施效果。C（2）操作缺陷分析項(xiàng)目：定期分析無(wú)菌操作中的缺陷，制定改進(jìn)措施。D（3）患者滿意度調(diào)查：通過(guò)調(diào)查患者對(duì)無(wú)菌操作的滿意度，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)方向。07結(jié)語(yǔ)ONE結(jié)語(yǔ)無(wú)菌技術(shù)是骨科護(hù)理工作的生命線，其重要性不言而喻。通過(guò)本課件的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，我們不僅能夠深入理解無(wú)菌技術(shù)的理論內(nèi)涵，更能夠掌握其實(shí)踐要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防控方法，為提升骨科護(hù)理質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。作為護(hù)理工作者，我們應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持對(duì)無(wú)菌技術(shù)的敬畏之心，將無(wú)菌觀念融入工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，用專業(yè)的技能和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的