2025年口腔黏膜疾病合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：地址：法定代表人/負(fù)責(zé)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因口腔黏膜疾病需要甲方提供醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方就診治療口腔黏膜疾病事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供與口腔黏膜疾病相關(guān)的診療服務(wù)，包括但不限于：（1）詳細(xì)的口腔黏膜病史采集與詢問(wèn)；（2）由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的口腔黏膜?？茩z查，可能使用視診、探診、叩診等常規(guī)方法；（3）根據(jù)診斷需要，進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，包括但不限于口腔黏膜刮片、活組織檢查（活檢）、真菌檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、免疫學(xué)檢測(cè)、組織病理學(xué)檢查等；（4）必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，如口腔黏膜區(qū)域X光拍攝等；（5）基于診斷結(jié)果，為乙方提供口腔黏膜疾病的治療方案建議，可能包括藥物治療（如局部涂抹藥物、口服藥物等）、物理治療（如激光治療、微波治療等）、行為指導(dǎo)、飲食建議、心理疏導(dǎo)等；（6）根據(jù)治療需要，安排后續(xù)的復(fù)診、隨訪和調(diào)整治療方案。1.2甲方將指派具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師為乙方提供診療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目、方式及流程將遵循國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和診療指南。第二條服務(wù)期限2.1本協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)療服務(wù)期限暫定為自本協(xié)議簽訂之日起至乙方口腔黏膜疾病治療基本完成或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。具體治療周期將根據(jù)乙方病情和所選治療方案確定。2.2若需乙方進(jìn)行復(fù)診或隨訪，甲方將提前通知乙方，乙方應(yīng)按約定時(shí)間配合。第三條服務(wù)地點(diǎn)3.1甲方提供本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)為：甲方所在地。3.2具體診療將在甲方指定的診室、檢查室或手術(shù)室進(jìn)行。第四條醫(yī)療費(fèi)用與支付4.1甲方為乙方提供本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)，將按照國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)及地方物價(jià)主管部門核定的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用。4.2預(yù)計(jì)可能產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于：掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、各項(xiàng)檢查費(fèi)（如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)等）、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（如活檢手術(shù)費(fèi)）等。4.3具體的費(fèi)用明細(xì)將在治療前向乙方提供清單，乙方確認(rèn)后支付。4.4費(fèi)用支付方式：乙方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǎㄈ绶厢t(yī)保報(bào)銷政策）等方式支付。4.5乙方應(yīng)按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)根據(jù)情況暫停或終止相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息及病史資料。（2）甲方有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和診療指南為乙方提供診療服務(wù)。（3）甲方有義務(wù)確保其提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均具備合法的執(zhí)業(yè)資格。（4）甲方有義務(wù)為乙方提供安全、規(guī)范的診療環(huán)境。（5）甲方有義務(wù)在提供服務(wù)前，充分告知乙方病情、診斷、治療方案（包括各種方案的原理、效果、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、不良反應(yīng)、替代方案等）、檢查或操作的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并取得乙方的知情同意。（6）對(duì)于可能進(jìn)行的特殊檢查或治療（如活組織檢查），甲方必須獲得乙方或其授權(quán)代表的書面知情同意書。（7）甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的隱私和病歷資料的秘密。（8）甲方有義務(wù)按照規(guī)定建立和完善病歷，并妥善保管。（9）甲方有義務(wù)配合處理可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。5.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方有權(quán)了解自己的病情、診斷、預(yù)后以及甲方提供的各項(xiàng)治療方案、檢查或操作的相關(guān)信息（包括風(fēng)險(xiǎn)、獲益、替代方案等）。（2）乙方有權(quán)選擇或拒絕甲方建議的診療方案（但選擇權(quán)不得違反法律強(qiáng)制性規(guī)定或危及他人生命健康）。（3）乙方有權(quán)要求甲方及其工作人員尊重其個(gè)人隱私。（4）乙方有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和藥品。（5）乙方有義務(wù)如實(shí)告知甲方其健康狀況、病史、過(guò)敏史、正在使用的藥物等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（6）乙方有義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行必要的檢查和治療，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。（7）乙方有義務(wù)按時(shí)足額支付根據(jù)本協(xié)議約定應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（8）乙方有義務(wù)愛(ài)護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn)，遵守就診秩序。第六條知情同意6.1甲方必須向乙方或其授權(quán)代表充分告知本協(xié)議第一條所述服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的病情、診斷、治療方案、檢查操作、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能的不良反應(yīng)及替代方案等必要信息。6.2對(duì)于任何可能存在顯著風(fēng)險(xiǎn)或涉及身體侵入性的檢查或治療（例如，活組織檢查），甲方必須以清晰、易懂的語(yǔ)言向乙方解釋其目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、可能并發(fā)癥、替代方法等，并確保乙方或其授權(quán)代表完全理解。6.3乙方或其授權(quán)代表在完全理解上述告知內(nèi)容后，應(yīng)簽署《知情同意書》，表示同意接受相應(yīng)的檢查或治療。若乙方或其授權(quán)代表表示拒絕，甲方應(yīng)記錄在案，并不得強(qiáng)制進(jìn)行。第七條隱私保護(hù)與保密7.1甲方及其工作人員承諾對(duì)乙方在診療過(guò)程中披露的個(gè)人健康信息、病歷資料等嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得向任何第三方泄露。7.2乙方亦有義務(wù)保護(hù)其在甲方獲得的關(guān)于他人健康信息的隱私。第八條病歷管理8.1甲方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為乙方建立完整、規(guī)范的病歷檔案，病歷應(yīng)包含但不限于接診記錄、病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷記錄、治療方案、知情同意書、醫(yī)囑、處方、醫(yī)患溝通記錄等。8.2甲方有義務(wù)妥善保管乙方的病歷資料，保管期限符合國(guó)家法律法規(guī)要求。乙方或其授權(quán)代表有權(quán)在符合規(guī)定的前提下查閱或復(fù)制自己的病歷資料。第九條違約責(zé)任9.1若甲方違反本協(xié)議約定，未按規(guī)范提供服務(wù)或因過(guò)錯(cuò)給乙方造成人身或財(cái)產(chǎn)損害的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。9.2若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、未按時(shí)支付費(fèi)用或違反治療相關(guān)要求，影響診療效果或造成不良后果的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任（如已產(chǎn)生費(fèi)用仍需支付等）。9.3任何一方違反保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條醫(yī)療糾紛處理10.1甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決因本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議。10.2協(xié)商不成的，可向甲方所在地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。10.3調(diào)解不成的或不愿調(diào)解的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。爭(zhēng)議解決適用中華人民共和國(guó)法律。第十一條不可抗力11.1若因地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、嚴(yán)重傳染病疫情等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔(dān)違約責(zé)任。11.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時(shí)通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供證明。第十二條爭(zhēng)議解決12.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。12.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先嘗試通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第十三條合同生效、變更與解除13.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。13.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。13.3除本協(xié)議另有約定外，任何一方未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得單方面解除本協(xié)議。如發(fā)生嚴(yán)重違約行為或出現(xiàn)不可抗力，導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，守約方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第十四條通知方式14.1甲乙雙方之間的通知或通訊應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并可以通過(guò)專人遞送、掛號(hào)信、傳真、電子郵件或直接送達(dá)對(duì)方指定地址或聯(lián)系人等方式發(fā)送。14.2通知在以下時(shí)間視為送達(dá)：（1）專人遞送，當(dāng)面交付時(shí)；（2）掛號(hào)信，寄出后三日內(nèi)；（3）