西醫(yī)臨床技能考試題庫及答案一、病史采集與病例分析【病例摘要】患者，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時”由120送入急診。既往高血壓12年，未規(guī)律服藥；吸煙30年，20支/日。查體：BP96/60mmHg，HR110次/分，SpO?92%（未吸氧），雙肺底濕啰音，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3–0.4mV，伴病理性Q波形成；V?–V?呈鏡像性ST壓低。肌鈣蛋白I＞50ng/L（參考值＜26ng/L）。1.請補充詢問現(xiàn)病史中必須澄清的5個關(guān)鍵問題，并說明理由?！敬鸢浮竣偬弁葱再|(zhì)：壓榨/撕裂/燒灼樣，用于鑒別AMI、主動脈夾層、反流性食管炎；②疼痛放射范圍：是否向左肩、下頜、背部放射，提示心肌缺血范圍；③伴隨癥狀：大汗、惡心、瀕死感，提示交感激活及預(yù)后不良；④緩解/加重因素：含服硝酸甘油是否部分緩解，用于與心絞痛鑒別；⑤起病確切時間：決定再灌注治療窗口（≤12h為ST段抬高型心梗黃金時間）。2.根據(jù)上述資料，給出最可能的西醫(yī)診斷（完整分型）及Killip分級?！敬鸢浮考毙許T段抬高型下壁心肌梗死（STEMI,inferiorwall），右室受累待排；KillipⅡ級（雙肺底濕啰音，提示急性肺淤血）。3.列出4項需立即執(zhí)行的急診醫(yī)囑（按時間順序，注明劑量與給藥途徑）?！敬鸢浮竣侔⑺酒チ?00mg嚼服；②替格瑞洛180mg口服負(fù)荷；③瑞替普酶10U+生理鹽水10ml靜推（2min內(nèi)），30min后重復(fù)10U；④嗎啡3mg靜推，必要時5min后重復(fù)1–2mg，總量≤10mg。4.若患者溶栓后40min出現(xiàn)心動過緩42次/分，BP78/50mmHg，頸靜脈怒張，最需警惕的并發(fā)癥及首選處理？【答案】急性右室梗死致緩慢性低血壓；立即快速補液（生理鹽水250ml10min內(nèi)），同時準(zhǔn)備臨時起搏，禁用硝酸酯類及利尿劑。5.患者住院第3天突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），血鉀2.8mmol/L。寫出搶救藥物及劑量。【答案】硫酸鎂2g+5%葡萄糖20ml靜推2min，隨后1g/h維持；同步直流電200J非同步除顫（若pulseless）；靜脈補鉀0.3mmol/kg/h，目標(biāo)血鉀≥4.5mmol/L；糾正QT延長誘因（停用莫西沙星、阿奇霉素等）。二、體格檢查與操作技能6.請演示“肝頸靜脈回流征”檢查步驟并說明陽性標(biāo)準(zhǔn)。【答案】患者半臥位45°，檢查者右手掌持續(xù)按壓肝區(qū)30–60s，觀察頸外靜脈充盈水平。陽性：頸靜脈怒張上升≥3cm，提示右心衰或三尖瓣反流。7.男性，30歲，車禍后右胸劇痛。體檢懷疑“張力性氣胸”，請列出3項最具特異性的體征?！敬鸢浮竣兕i靜脈怒張（除外低血容量）；②氣管左偏；③右側(cè)鼓音、呼吸音消失伴皮下捻發(fā)感。8.請寫出腰椎穿刺術(shù)前評估的“3個絕對禁忌證”?！敬鸢浮竣亠B內(nèi)占位伴明顯占位效應(yīng)；②局部皮膚或軟組織化膿感染；③嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5或PLT＜50×10?/L）。9.患者需行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，請按“B超引導(dǎo)”順序列出6步無菌操作要點?！敬鸢浮竣?.5%氯己定乙醇溶液自穿刺點向外螺旋消毒≥15cm；②全身鋪無菌單，僅暴露穿刺野；③超聲探頭套無菌套，涂耦合劑；④視短軸平面，針尖壓跡法確認(rèn)進(jìn)入靜脈；⑤導(dǎo)絲置入深度≤20cm，避免心房刺激；⑥縫皮固定，透明敷料封閉，記錄穿刺時間。10.成人首次電除顫能量選擇（雙向波）及電極板標(biāo)準(zhǔn)位置。【答案】200J；前側(cè)位：右鎖骨下胸骨右緣第二肋間+左腋前線第五肋間（心尖部）。三、實驗室與輔助檢查判讀11.血氣分析：pH7.28，PaCO?55mmHg，HCO??26mmol/L，Na?138mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?100mmol/L。請給出酸堿失衡類型及依據(jù)?！敬鸢浮考毙院粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒（呼酸：PaCO?↑，HCO??代償未達(dá)0.7×ΔPaCO?；代堿：ΔCl?≈ΔHCO??，呈低氯性堿中毒）。12.患者口服華法林，INR5.8，無出血。寫出處理策略及隨訪時間?！敬鸢浮客Ｓ萌A法林；維生素K?2.5mg口服；24h后復(fù)查INR，目標(biāo)2–3；若INR＞8或出血，予5mg維生素K?靜注+四因子PCC（Kcentra25U/kg）。13.胸片描述：“右上肺野可見一厚壁空洞，直徑3cm，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍斑片滲出，側(cè)位位于上葉尖后段。”給出3項最常見鑒別診斷?！敬鸢浮竣俳Y(jié)核性空洞；②肺鱗癌空洞；③肺膿腫（吸入性）。14.頭顱CT平掃：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，CT值68Hu，邊界清，周圍少量低密度帶，左側(cè)腦室受壓，中線右移6mm。寫出影像診斷及2小時內(nèi)最關(guān)鍵處理。【答案】左側(cè)基底節(jié)急性腦出血（約35ml）；立即降顱壓（甘露醇20%125ml快速靜滴），評估手術(shù)指征（GCS≤13或血腫≥30ml且皮層下≤1cm），備急診微創(chuàng)穿刺或開顱。15.超聲心動圖測得：LVEF28%，左室舒張末徑62mm，室間隔厚度7mm，E/e′18，三尖瓣反流速度3.4m/s，估測PASP56mmHg。寫出主要功能診斷?！敬鸢浮繑U張型心肌病，重度左室收縮功能不全，射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF），合并肺動脈高壓（中度）。四、內(nèi)科疾病診療思維16.45歲女性，反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛8年，近3月出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。實驗室：ANA1:1280（斑點型），抗U1RNP(+)，抗Sm(?)，RF320IU/mL。寫出最可能診斷及1項特征性皮膚表現(xiàn)?！敬鸢浮炕旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）；手指“臘腸樣”腫脹。17.上述患者突然出現(xiàn)呼吸困難，肺動脈高壓65mmHg，給予波生坦62.5mgbid。寫出2項必須每月監(jiān)測的指標(biāo)及原因?！敬鸢浮竣俑喂δ埽ˋLT/AST）：波生坦可致藥物性肝炎；②血紅蛋白：內(nèi)皮素受體拮抗劑可致貧血。18.男，28歲，體重55kg，確診重癥潰瘍性結(jié)腸炎（Mayo9分），予靜脈甲強龍40mgqd5天無效。寫出挽救治療方案及劑量?！敬鸢浮坑⒎蚶鲉慰?mg/kg靜滴（0、2、6周誘導(dǎo)），或環(huán)孢素2mg/kg/d持續(xù)靜滴（血藥濃度150–250ng/ml）。19.糖尿病酮癥酸中毒，血氣pH6.95，HCO??5mmol/L，血糖28mmol/L，血鉀5.2mmol/L。寫出首小時胰島素靜脈用量及補鉀原則?！敬鸢浮?.1U/kg/h靜滴（先靜推0.1U/kg負(fù)荷）；若尿量＞40ml/h且血鉀＜5.5mmol/L，即開始補鉀20mmol/L，維持血鉀4–5mmol/L。20.慢阻肺急性加重，F(xiàn)EV?35%預(yù)計值，PaCO?70mmHg，pH7.23。寫出無創(chuàng)通氣初始參數(shù)?！敬鸢浮縎/T模式：IPAP14cmH?O，EPAP5cmH?O，備用頻率12次/分，F(xiàn)iO?調(diào)節(jié)維持SpO?88–92%。五、外科與圍術(shù)期管理21.男，65歲，結(jié)直腸癌根治術(shù)后第5天，突發(fā)腹痛，切口全層裂開，小腸外露。寫出緊急處理4步?！敬鸢浮竣倭⒓礋o菌濕紗布覆蓋腸管，防止干燥；②靜脈快速補液，備血；③嗎啡鎮(zhèn)痛，置鼻胃管減壓；④送手術(shù)室全麻下行切口縫合+減張縫合。22.上述患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，引流液淀粉酶8000U/L。寫出營養(yǎng)支持策略?！敬鸢浮拷常恢帽强漳c管行腸內(nèi)營養(yǎng)（低渣整蛋白型20kcal/kg/d，第1天50%目標(biāo)量）；若不耐受，則聯(lián)合PN補足熱量；保持引流管通暢，每周2次CT評估膿腫。23.女，38歲，乳腺腫物穿刺示浸潤性導(dǎo)管癌，ER90%+，PR80%+，HER2（2+），F(xiàn)ISH未擴增，Ki6715%。寫出術(shù)后輔助化療方案及療程?！敬鸢浮縏C方案：多西他賽75mg/m2d1+環(huán)磷酰胺600mg/m2d1，21天重復(fù)，共4周期；化療后給予內(nèi)分泌治療（他莫昔芬20mg/d5年）。24.男，22歲，左側(cè)睪丸無痛性腫大3月，AFP860ng/ml，βHCG12IU/L，LDH2.5×ULN，CT示腹膜后2cm淋巴結(jié)。寫出臨床分期及標(biāo)準(zhǔn)治療?！敬鸢浮縄GCCCG預(yù)后良好型非精原細(xì)胞瘤，ⅠB期（T2N1M0S1）；行根治性高位睪丸切除+BEP方案（博來霉素30IUd1,8,15；依托泊苷100mg/m2d1–5；順鉑20mg/m2d1–5）×3周期。25.男，50歲，車禍致脾破裂，BP80/50mmHg，HR125次/分，Hb72g/L。寫出術(shù)前準(zhǔn)備30分鐘內(nèi)必須完成的5項措施?！敬鸢浮竣俳徊媾溲?U紅細(xì)胞；②建立2條16G靜脈通路，快速乳酸林格2L；③置中心靜脈測壓；④通知手術(shù)室啟動緊急綠色通道；⑤靜脈頭孢曲松2g預(yù)防感染。六、婦產(chǎn)科與兒科技能26.初產(chǎn)婦，孕39周，規(guī)產(chǎn)程4h，宮口5cm，先露S=0，宮縮3′/10′，胎心基線170bpm，變異減少，晚期減速頻發(fā)。寫出3項立即處理?！敬鸢浮竣僮髠?cè)臥位+面罩吸氧10L/min；②停用縮宮素；③陰道檢查排除臍帶脫垂，若10min無改善，急診剖宮產(chǎn)。27.女，26歲，停經(jīng)8周，突發(fā)右下腹痛，陰道流血少量，超聲示右側(cè)附件區(qū)3cm環(huán)狀回聲，盆腔游離液2cm，血βHCG2800IU/L。寫出最可能診斷及手術(shù)方式?！敬鸢浮坑覀?cè)輸卵管妊娠（未破裂型）；腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)（根據(jù)生育要求）。28.足月新生兒，Apgar1分鐘4分，心率80次/分，呼吸淺慢，四肢青紫，刺激僅皺眉。寫出復(fù)蘇順序及藥物劑量。【答案】立即30s內(nèi)完成：保暖—擺正體位—清理氣道—擦干—刺激；正壓通氣（PPV）21%氧，心率＜60次/分則胸外按壓3:1；若仍＜60次/分，給予腎上腺素0.1–0.3ml/kg（1:10000）靜臍或骨內(nèi)，每3–5min重復(fù)。29.6歲男童，發(fā)熱3天，皮疹1天，查體：咽充血，草莓舌，頸部淋巴結(jié)2cm，彌漫性猩紅熱樣皮疹，帕氏線陽性。寫出首選抗生素及療程?！敬鸢浮壳嗝顾豓40mg/kg/d分2次口服，或芐星青霉素1.2MU肌注單次；療程10天。30.孕32周，OGTT012h血糖5.310.89.2mmol/L，診斷妊娠期糖尿病。寫出首選降糖方案及夜間血糖控制目標(biāo)。【答案】基礎(chǔ)餐時胰島素：地特胰島素0.2U/kg睡前起始+門冬胰島素0.05U/kg三餐前；夜間3點血糖≥3.3mmol/L，空腹目標(biāo)3.3–5.3mmol/L。七、急救與重癥31.男，30歲，電擊傷后心跳驟停，現(xiàn)場ECG示室顫。寫出高質(zhì)量CPR的5個關(guān)鍵指標(biāo)?！敬鸢浮竣侔磯荷疃?–6cm；②頻率100–120次/分；③完全回彈；④中斷＜10s；⑤通氣30:2，避免過度通氣（潮氣量500–600ml）。32.急性高鉀血癥7.2mmol/L，伴寬大QRS，寫出3類降鉀藥物及劑量?！敬鸢浮竣兮}劑：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推2min；②胰島素+葡萄糖：10%葡萄糖500ml+短效胰島素10U靜滴60min；③β?受體激動劑：沙丁胺醇10mg霧化吸入。33.膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)中SOFA≥2需滿足哪些指標(biāo)？寫出2項即可。【答案】①PaO?/FiO?＜400；②血小板＜100×10?/L；或任何器官評分增加≥2分。34.多發(fā)傷患者，F(xiàn)AST示肝腎隱窩游離液，BP70/40mmHg，需緊急輸血，寫出1:1:1大量輸血方案。【答案】紅細(xì)胞：血漿：血小板=6:6:1（成人1U血小板為1治療量），即6UPRBC+6UFFP+1治療量血小板（含3–4袋機采）序貫輸注，維持Ca2?＞1.2mmol/L。35.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林標(biāo)準(zhǔn)，中度氧合指數(shù)范圍?！敬鸢浮?00mmHg