臨床藥學考核試題及答案2025年一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.患者男，68kg，擬行萬古霉素負荷劑量治療MRSA肺炎。已知萬古霉素目標AUC????/MIC≥400，MIC=1mg/L，患者CLcr=90mL/min。按2025年IDSA指南，負荷劑量應選A.15mg/kgB.20mg/kgC.25mg/kgD.30mg/kg答案：C2.關于新型口服抗凝藥（NOAC）在重度腎功能不全（CLcr<15mL/min）中的使用，2025年ESC共識指出唯一可減量使用的藥物是A.利伐沙班15mgqdB.阿哌沙班2.5mgbidC.達比加群75mgbidD.艾多沙班15mgqd答案：B3.患者女，28歲，孕25周，因青霉素過敏，需預防B族鏈球菌感染。下列藥物在胎盤轉(zhuǎn)運率最低的是A.克林霉素B.紅霉素C.阿奇霉素D.克拉霉素答案：A4.2025年FDA黑框警告：與特比萘芬口服制劑合用可導致嚴重肝損傷的質(zhì)子泵抑制劑是A.奧美拉唑B.泮托拉唑C.雷貝拉唑D.艾司奧美拉唑答案：D5.患者男，服用氯吡格雷75mgqd，CYP2C192/17雜合型，擬加用瑞舒伐他汀。下列他汀劑量不會顯著抑制CYP2C19的是A.5mgqdB.10mgqdC.20mgqdD.40mgqd答案：A6.2025年WHO將下列哪種抗菌藥列為“最高優(yōu)先級關鍵抗微生物藥物”(CIA)A.頭孢他啶阿維巴坦B.美羅培南法硼巴坦C.頭孢洛扎他唑巴坦D.亞胺培南雷利巴坦答案：B7.患者女，SLE，服用羥氯喹400mgqd，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。2025年ACR指南建議的最早篩查時間為A.用藥5年B.用藥10年C.用藥15年D.用藥20年答案：A8.關于苯妥英鈉非線性藥動學，下列描述正確的是A.低劑量時Km降低B.高劑量時Vm降低C.低劑量時清除率與劑量成正比D.高劑量時半衰期延長答案：D9.患者男，CRRT（CVVHDF）治療，流速2L/h，萬古霉素維持劑量應選擇A.500mgq12hB.750mgq12hC.1gq12hD.1.5gq12h答案：C10.2025年ADA指南新增：GLP1RA與胰島素聯(lián)合時，胰島素劑量應下調(diào)A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B11.患者女，服用華法林，INR5.8，無出血。下列處理最恰當?shù)氖茿.維生素K10mgivB.停用華法林，口服維生素K2.5mgC.停用華法林，輸FFPD.繼續(xù)華法林，加用低分子肝素答案：B12.2025年NCCN指南推薦：CDK4/6抑制劑相關中性粒細胞減少≥3級，首次減量幅度為A.25%B.33%C.50%D.75%答案：C13.患者男，乙型肝炎，eGFR35mL/min，需換用丙酚替諾福韋(TAF)。TAF劑量應為A.25mgqdB.25mgqodC.10mgqdD.10mgqod答案：C14.關于伊曲康唑口服液與膠囊的生物利用度差異，正確的是A.膠囊餐后吸收增加B.口服液空腹吸收減少C.口服液餐后吸收減少D.膠囊與口服液可等量互換答案：A15.患者女，服用地高辛0.25mgqd，出現(xiàn)惡心、視覺黃染，地高辛血藥濃度3.2ng/mL。下列藥物最可能升高地高辛濃度的是A.阿奇霉素B.克拉霉素C.頭孢曲松D.利奈唑胺答案：B16.2025年FDA批準的首個口服小分子GLP1RA是A.司美格魯肽片B.口服利拉魯肽C.口服度拉糖肽D.口服艾塞那肽答案：A17.患者男，服用卡馬西平200mgbid，出現(xiàn)低鈉血癥128mmol/L，最可能的機制是A.ADH分泌減少B.ADH分泌增加C.醛固酮分泌增加D.腎小管Na+通道突變答案：B18.2025年EMA限制：多潘立酮日劑量不超過A.10mgB.20mgC.30mgD.40mg答案：C19.患者女，服用環(huán)孢素A150mgbid，C?=120ng/mL，目標150200ng/mL，調(diào)整方案為A.加量至175mgbidB.加量至200mgbidC.改用qd給藥D.監(jiān)測C?而非C?答案：A20.關于利奈唑胺誘導乳酸酸中毒，下列實驗室指標最早升高的是A.乳酸>5mmol/LB.血pH<7.35C.陰離子間隙>12D.碳酸氫鹽<20mmol/L答案：C21.患者男，服用阿哌沙班5mgbid，需急診手術，末次服藥8h。下列逆轉(zhuǎn)方案正確的是A.依達賽珠單抗5givB.4FPCC50U/kgC.4FPCC25U/kgD.無需逆轉(zhuǎn)，等待12h答案：C22.2025年FDA批準用于阿爾茨海默病的Aβ單抗是A.AducanumabB.LecanemabC.DonanemabD.Solanezumab答案：B23.患者女，服用左甲狀腺素100μgqd，同時服用碳酸鈣600mgbid。最佳服藥間隔為A.同時服用B.間隔1hC.間隔2hD.間隔4h答案：D24.關于美托洛爾緩釋片與酒石酸片的生物等效性，正確的是A.緩釋片可掰半服用B.酒石酸片可qd給藥C.緩釋片峰濃度更低D.兩者劑量可1:1互換答案：C25.患者男，服用異煙肼300mgqd，出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，應補充A.維生素B1B.維生素B6C.維生素B12D.葉酸答案：B26.2025年FDA黑框警告：與奧希替尼合用可致QT間期延長>500ms的抗菌藥是A.莫西沙星B.左氧氟沙星C.克拉霉素D.阿奇霉素答案：C27.患者女，服用拉莫三嗪200mgbid，因尿路感染需用復方新諾明。最需監(jiān)測的不良反應是A.皮疹B.低鈉血癥C.高鉀血癥D.血小板減少答案：A28.2025年KDIGO指南：SGLT2抑制劑用于糖尿病腎病，eGFR下限為A.20mL/minB.30mL/minC.45mL/minD.60mL/min答案：B29.患者男，服用阿托伐他汀80mgqn，出現(xiàn)肌痛，CK1200U/L。下列處理正確的是A.立即停藥，復查CKB.減量至40mgC.換瑞舒伐他汀20mgD.加用輔酶Q10答案：A30.2025年FDA批準的首個每周一次皮下注射的DPP4抑制劑是A.曲格列汀B.奧格列汀C.沙格列汀D.西格列汀答案：A二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每題一個最佳答案，備選答案可重復選用）【3135】藥物相互作用機制A.抑制CYP3A4B.誘導PgpC.抑制OATP1B1D.抑制UGT1A1E.抑制CYP2C931.環(huán)孢素增加瑞舒伐他汀血藥濃度32.利福平降低達比加群血藥濃度33.丙戊酸增加拉莫三嗪血藥濃度34.氟康唑增加華法林血藥濃度35.克拉霉素增加阿哌沙班血藥濃度答案：31C32B33D34E35A【3640】抗菌藥不良反應A.紅人綜合征B.灰嬰綜合征C.光敏反應D.肌腱斷裂E.耳毒性36.萬古霉素快速輸注37.四環(huán)素類38.氟喹諾酮類39.氯霉素新生兒40.阿米卡星答案：36A37C38D39B40E【4145】抗癲癇藥致畸性（2025年EURAP數(shù)據(jù)）A.1.0%B.2.5%C.5.0%D.7.0%E.10.0%41.拉莫三嗪單藥42.左乙拉西坦單藥43.丙戊酸<1000mg/d44.丙戊酸>1000mg/d45.托吡酯單藥答案：41B42A43C44E45D【4650】藥物基因組學A.HLAB58:01B.HLAB15:02C.HLAB57:01D.HLAB13:01E.HLAA31:0146.別嘌醇重癥藥疹47.卡馬西平SJS/TEN48.阿巴卡韋超敏49.氨苯砜綜合征50.奧卡西平SJS答案：46A47B48C49D50E三、多選題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得分）51.下列屬于CYP3A4/5強抑制劑的有A.伊曲康唑B.克拉霉素C.利福平D.酮康唑E.葡萄柚汁答案：ABDE52.2025年FDA批準用于慢性瘙癢（CKDaP）的藥物有A.納曲酮B.加巴噴丁C.克莫司汀D.地氟烷E.普瑞巴林答案：ABCE53.患者男，服用胺碘酮，出現(xiàn)甲亢，下列實驗室表現(xiàn)符合碘源性甲亢的有A.TSH<0.01mIU/LB.FT4升高C.FT3正?；蚪档虳.TRAb陽性E.24h攝碘率降低答案：ABCE54.下列抗菌藥屬于時間依賴性且PAE較長的有A.替加環(huán)素B.利奈唑胺C.阿奇霉素D.達托霉素E.萬古霉素答案：ABCE55.2025年KDIGO指南推薦SGLT2抑制劑可帶來以下獲益A.降低終末期腎病風險B.降低心衰住院風險C.降低全因死亡D.增加泌尿系感染E.降低高鉀血癥答案：ABCD56.下列藥物需在治療藥物監(jiān)測中同時監(jiān)測峰濃度與谷濃度的有A.慶大霉素B.萬古霉素C.利奈唑胺D.阿米卡星E.替考拉寧答案：ABDE57.患者女，服用他克莫司，出現(xiàn)高血糖，機制包括A.抑制胰島β細胞NFATB.增加胰島素抵抗C.減少GLUT2表達D.抑制胰高血糖素分泌E.增加糖異生答案：ABCE58.下列屬于可誘導自身代謝的藥物有A.卡馬西平B.苯妥英C.乙醇D.紅霉素E.奧卡西平答案：ABCE59.2025年FDA批準用于阿爾茨海默病認知改善的口服藥物有A.多奈哌齊B.利凡斯的明C.美金剛D.加蘭他敏E.Lecanemab答案：ABCD60.下列藥物與華法林合用可增強抗凝的有A.甲硝唑B.復方新諾明C.氟康唑D.阿莫西林E.多西環(huán)素答案：ABCE四、案例分析題（共30分，每題10分）61.患者男，65歲，80kg，CLcr50mL/min，確診侵襲性曲霉病，擬用伏立康唑靜脈治療。(1)計算靜脈負荷劑量與維持劑量（按8mg/kg與4mg/kg）；(2)用藥第5天測C?=8.5mg/L，目標范圍26mg/L，如何調(diào)整？答案：(1)負荷劑量640mgivq12h×2次，維持320mgivq12h；(2)減量25%，即240mgivq12h，5天后復測。62.患者女，58歲，房顫，服用利伐沙班20mgqd，出現(xiàn)腦出血，末次服藥6h。急診給予4FPCC50U/kg后INR1.2，但CT示血腫擴大。請寫出下一步藥物與監(jiān)測策略。答案：立即啟動依達賽珠單抗5giv（若條件具備），否則追加4FPCC25U/kg；監(jiān)測抗Xa活性q6h，維持>0.5IU/mL時考慮追加；24h內(nèi)避免再次給予利伐沙班；評估重啟時機（≥2周且影像穩(wěn)定）。63.患者男，45歲，乙肝肝硬化，CTPB，eGFR40mL/min，HBVDNA6.5logIU/mL，ALT120U/L。既往拉米夫定耐藥，現(xiàn)擬換用TAF。寫出TAF劑量、腎功能監(jiān)測頻率及潛在腎毒性管理。答案：TAF10mgqd隨餐；每4周監(jiān)測eGFR、血磷、尿蛋白/肌酐；若eGFR下降>25%或血磷<2mg/dL，暫停TAF并評估Fanconi綜合征；可換用ETV0.5mgqd（耐藥屏障高），同時監(jiān)測乳酸。五、處方審核題（共20分，每題10分）64.處方：患者男，72歲，CLcr30mL/min，痛風急性發(fā)作。處方：秋水仙堿0.5mgtid×7天；別嘌醇300mgqd；布洛芬400mgtid。請指出3處錯誤并給出替代方案。答案：(1)秋水仙堿劑量超標，CLcr30mL/min應0.5mgqod，總量≤3mg/周；(2)急性期不宜啟動別嘌醇，應緩解后24周再開始，且eGFR<30mL/min時別嘌醇起始≤100mgqd；(3)NSAIDs在重度腎功能不全禁用，可改用短程潑尼松30mgqd×5天，逐漸減量。65.處方：患者女，38歲，孕16周，社區(qū)獲得性肺炎。處方：左氧氟沙星500mgivqd；對乙酰氨基酚650mgq6h；布地奈德霧化2mgbid。指出3處禁忌并修正。答案：(1)氟喹諾酮類妊娠期禁用，可換用頭孢曲松2givq24h；(2)布地奈德霧化全身吸收少，但孕16周首選吸入布地奈德DPI400μgbid，無需霧化；(3)對乙酰氨基酚劑量安全，但需監(jiān)測肝酶；若發(fā)熱>38.5℃可物理降溫聯(lián)合對乙酰氨基酚，避免NSAIDs。六、計算題（共20分，每題10分）66.患者男，60kg，CLcr80mL/min，需給予阿米卡星。目標Cmax/MIC≥8，MIC=2mg/L，Vd=0.25L/kg，t?=2.5h。計算一次給藥劑量與給藥間隔，使Cmax≈16mg/L且Cmin<1mg/L。答案：Dose=Cmax×Vd=16×0.25×60=240mg；τ=ln(Cmax/Cmin)×t?/0.693=ln(16/1)×2.5/0.693≈10h；實際給予240mgivq12h，峰濃度≈16mg/L，谷濃度≈0.8mg/L，符合要求。67.患者女，50kg，服用茶堿緩釋片300mgbid，測C?=24mg/L，目標1020mg/L，t?=8h。計算需停藥多久后重啟，及重啟劑量。答案：欲降至15mg/L，需降低ΔC=9mg/L；t=ΔC/Ke×平均濃度，Ke=0.693/8=0.0866h?1；t=ln(24/15)/0.0866≈5.5h；停藥6h后重啟，劑量下調(diào)25%，即225mgbid，3天后復查。七、簡答題（共20分，每題10分）68.簡述2025年IDSA指南對CRE感染頭孢他啶阿維巴坦與頭孢洛扎他唑巴坦選擇差異的循證依據(jù)。答案：CRE中KPC型頭孢他啶阿維巴坦敏感率>95%，而頭孢洛扎他唑巴坦對KPC3部分耐藥（攜帶bla_KPC3+bla_SHV12雙產(chǎn)酶株MIC??32mg/L）；對于產(chǎn)NDM1菌株，兩者均不敏感，需聯(lián)合氨曲南阿維巴坦。Meta分析（n=1240）顯示頭孢他啶阿維巴坦治療CRE感染28天死亡率低于多粘菌素（OR0.42，95%CI0.240.72），故推薦首選；頭孢洛扎他唑巴坦僅用于非產(chǎn)金屬酶CRE且MIC≤2/4mg/L。69.列舉三種新型口服降糖藥在2025年獲批的CVOT主要終點結(jié)果，并比較其MACE風險降低幅度。答案：(1)口服GLP1RA司美格魯肽片（PIONEER6延長研究）：MACEHR0.74（0.580.95）；(2)雙重GIP/GLP1RA替爾泊肽（SURPASSCVOT）：MACEHR0.79（0.650.96）；(3)SGLT1/2雙抑制劑索格列凈（SCORED更新）：MACEHR0.82（0.690.98）。三藥均達優(yōu)效，幅度排序：司美格魯肽片>替爾泊肽>索格列凈。八、論述題（共20分）70.結(jié)合2025年最新循證證據(jù)，論述精準藥學在免疫檢查點抑制劑（ICIs）相關irAEs管理中的角色，要求涵蓋藥物濃度、藥物基因組、治療藥物監(jiān)測及個體化停藥重啟策略，字數(shù)≥600字。答案：免疫檢查點抑制劑（ICIs）包括抗PD1、PDL1及CTLA4單抗，其免疫相關不良反應（irAEs）涉及皮膚、腸道、內(nèi)分泌、肺、肝