2025025年消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)操作技巧考核答案及解析一、單選題（每題1分，共30分）1.腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)（CME）中，回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃的安全平面應(yīng)緊貼A.腸系膜上靜脈右側(cè)壁B.腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)壁C.胰十二指腸下前靜脈D.胃網(wǎng)膜右靜脈答案：A解析：CME理念要求沿腸系膜上靜脈（SMV）右側(cè)壁裸化回結(jié)腸動(dòng)脈根部，既可保證中央淋巴結(jié)清掃范圍，又可避免損傷SMV左側(cè)的腸系膜上動(dòng)脈（SMA）神經(jīng)叢，減少術(shù)后腹瀉。2.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治時(shí)，幽門上區(qū)淋巴結(jié)（第5組）最易損傷的血管是A.胃右動(dòng)脈B.胃十二指腸動(dòng)脈C.胰十二指腸上前動(dòng)脈D.胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈答案：C解析：第5組淋巴結(jié)位于胃右動(dòng)脈與胰十二指腸上前動(dòng)脈（ASPDA）夾角內(nèi)，ASPDA一旦破損，因管徑細(xì)、張力高，回縮至胰頭內(nèi)，止血極難，需提前于胰頭表面裸化并懸吊ASPDA。3.經(jīng)肛全直腸系膜切除（taTME）男性患者，術(shù)中進(jìn)入“天使發(fā)”間隙的解剖標(biāo)志是A.直腸縱肌與肛提肌交界處白色光澤筋膜B.直腸系膜與Denonvilliers筋膜之間C.精囊腺下緣與前列腺基底部之間D.直腸尿道肌與會(huì)陰體交界處答案：A解析：“天使發(fā)”為直腸縱肌與肛提肌表面筋膜之間的疏松絲狀纖維，出現(xiàn)該結(jié)構(gòu)提示已正確進(jìn)入直腸系膜外平面，遠(yuǎn)離盆腔自主神經(jīng)。4.開腹胰十二指腸切除（Whipple）中，預(yù)防胰瘺最關(guān)鍵的吻合技術(shù)是A.胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合B.胰腺殘端套入空腸漿肌層C.胰胃吻合D.胰管外引流答案：A解析：多項(xiàng)RCT證實(shí)，黏膜對(duì)黏膜端側(cè)吻合可使胰管與空腸黏膜精準(zhǔn)對(duì)合，降低B/C級(jí)瘺至9%以下；套入式雖操作簡(jiǎn)單，但對(duì)大胰管（≥5mm）效果差。5.腹腔鏡左半肝切除治療肝細(xì)胞癌，肝實(shí)質(zhì)離斷至肝中靜脈左側(cè)壁時(shí)，需優(yōu)先結(jié)扎的屬支是A.V5B.V4bC.V3D.V2答案：B解析：V4b為肝中靜脈左側(cè)壁最粗屬支，直徑常>5mm，若先離斷肝實(shí)質(zhì)再處理，易撕裂導(dǎo)致空氣栓塞或大量出血，需提前以鈦夾或超聲刀凝閉。6.食管癌三切口手術(shù)中，預(yù)防胸導(dǎo)管損傷的關(guān)鍵步驟是A.主動(dòng)脈弓上緣平面以下緊貼椎前筋膜游離食管B.奇靜脈弓下緣雙重結(jié)扎C.胸導(dǎo)管下段全程骨骼化D.胸腔頂部低位結(jié)扎胸導(dǎo)管答案：D解析：胸導(dǎo)管在T4T5水平由右向左斜行，胸腔頂部低位（T8T10）結(jié)扎可截?cái)嗳槊右夯亓髦鞲傻溃苊夤辖Y(jié)扎時(shí)遺漏側(cè)支。7.腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃（第10組）時(shí)，最易誤傷的胰腺結(jié)構(gòu)是A.胰尾B.胰體上緣C.胰頸下緣D.胰頭鉤突答案：A解析：第10組淋巴結(jié)位于脾門血管與胰尾之間，胰尾常延伸至脾門1cm以內(nèi)，清掃時(shí)需沿脾動(dòng)脈鞘外平面推進(jìn)，必要時(shí)術(shù)前3D重建評(píng)估胰尾長(zhǎng)度。8.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥，肌切開長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)A.胃食管交界下2cmB.胃食管交界下3cmC.胃食管交界下4cmD.胃食管交界下5cm答案：B解析：薈萃分析顯示，胃?jìng)?cè)切開<2cm復(fù)發(fā)率>15%，>4cm反流率>30%，3cm為平衡療效與并發(fā)癥的最佳長(zhǎng)度。9.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，處理胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）時(shí)，正確的夾閉位置是A.胰頭表面RGEV根部B.胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈遠(yuǎn)端C.胃大彎中段D.胰頸下緣答案：A解析：RGEV與副右結(jié)腸靜脈常共干（胃結(jié)腸干）匯入SMV，若遠(yuǎn)離胰頭表面夾閉，易遺漏副右結(jié)腸靜脈，導(dǎo)致術(shù)中出血。10.開腹直腸癌Miles術(shù)中，預(yù)防盆底疝的關(guān)鍵縫合技術(shù)是A.盆底腹膜與造口腸管固定B.盆底腹膜與側(cè)盆壁連續(xù)縫合C.生物補(bǔ)片重建盆底D.造口腸管與腹直肌后鞘固定答案：C解析：RCT證實(shí)，生物補(bǔ)片（豬小腸黏膜下層）重建盆底可將疝發(fā)生率由22%降至4%，且感染率不增加。11.腹腔鏡肝S6段切除時(shí)，肝右靜脈主干應(yīng)A.全程裸化B.左側(cè)壁保留1cm肝實(shí)質(zhì)C.右側(cè)壁保留1cm肝實(shí)質(zhì)D.無(wú)需顯露答案：B解析：S6段肝靜脈回流以肝右靜脈右側(cè)壁屬支為主，保留左側(cè)壁1cm實(shí)質(zhì)可避免主干撕裂導(dǎo)致空氣栓塞。12.開腹胰體尾切除（Kimura法）中，脾靜脈處理順序是A.脾動(dòng)脈先斷，脾靜脈后斷B.脾靜脈先斷，脾動(dòng)脈后斷C.脾動(dòng)靜脈同時(shí)斷D.僅斷脾動(dòng)脈，保留脾靜脈答案：A解析：先斷脾動(dòng)脈可減少脾靜脈淤血，降低脾靜脈張力，減少后續(xù)游離時(shí)撕裂風(fēng)險(xiǎn)。13.腹腔鏡D2胃癌根治，清掃第12a組淋巴結(jié)時(shí)，正確的解剖平面是A.肝固有動(dòng)脈前方B.肝總動(dòng)脈后方C.門靜脈左側(cè)壁D.肝十二指腸韌帶右側(cè)緣答案：A解析：第12a組位于肝固有動(dòng)脈前方與肝總管之間，需裸化動(dòng)脈前壁，避免損傷門靜脈后方的12p組神經(jīng)叢。14.開腹膽囊癌根治術(shù)，肝床切除范圍應(yīng)距膽囊床A.1cmB.2cmC.3cmD.4cm答案：B解析：日本膽道癌指南推薦，T1b以上膽囊癌需肝床2cm非解剖性切除，保證切緣陰性。15.腹腔鏡脾切除時(shí)，處理脾蒂的優(yōu)先器械是A.直線切割閉合器（白釘）B.超聲刀C.雙極電凝D.鈦夾答案：A解析：脾蒂含胰尾小分支，白釘（2.5mm釘高）可安全閉合3mm以下血管，減少術(shù)后胰瘺。16.開腹胰十二指腸切除，膽腸吻合口直徑應(yīng)≥A.5mmB.8mmC.10mmD.12mm答案：C解析：<10mm吻合口易因水腫狹窄，術(shù)后膽道梗阻發(fā)生率>20%，需保證膽管橫斷面斜切擴(kuò)大口徑。17.腹腔鏡右半結(jié)腸癌，中央血管結(jié)扎后，回腸斷端應(yīng)距回盲瓣A.5cmB.10cmC.15cmD.20cm答案：B解析：10cm可保證邊緣動(dòng)脈弓完整，避免吻合口缺血。18.腹腔鏡肝S7段切除時(shí)，首先需離斷的肝短靜脈是A.V7B.V8C.V5D.V6答案：A解析：V7為S7段主要回流靜脈，直徑常>5mm，需先以腔鏡直線切割閉合器離斷，減少肝右靜脈撕裂風(fēng)險(xiǎn)。19.開腹直腸癌Dixon術(shù)，吻合口距肛緣≤5cm時(shí)，推薦行A.手工吻合B.雙吻合器C.經(jīng)肛吻合D.保護(hù)性回腸造口答案：D解析：低位吻合口瘺發(fā)生率15%30%，保護(hù)性造口可將癥狀性瘺降至5%以下。20.腹腔鏡胃癌根治，第9組淋巴結(jié)清掃時(shí)，需保護(hù)的神經(jīng)是A.腹腔神經(jīng)叢右支B.腹腔神經(jīng)叢左支C.肝總動(dòng)脈神經(jīng)叢D.脾動(dòng)脈神經(jīng)叢答案：B解析：腹腔神經(jīng)叢左支支配胃體感覺，損傷后易出現(xiàn)胃排空障礙，清掃第9組時(shí)應(yīng)沿左支右側(cè)壁推進(jìn)。21.開腹胰體尾切除（Warshaw法）術(shù)后，最常見的并發(fā)癥是A.胰瘺B.脾梗死C.胃底靜脈曲張D.胰腺假性囊腫答案：C解析：Warshaw法保留脾靜脈，胃短靜脈成為唯一回流通道，2年后胃底靜脈曲張發(fā)生率>40%，需定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。22.腹腔鏡右半結(jié)腸癌，回結(jié)腸動(dòng)脈夾閉后，回腸末端顏色變暗，應(yīng)首先A.切除更多回腸B.溫鹽水濕敷C.熒光造影評(píng)估血流D.立即中轉(zhuǎn)開腹答案：C解析：ICG熒光造影可在30秒內(nèi)顯示腸管灌注，若PI<0.1需擴(kuò)大切除，避免吻合口缺血。23.開腹胰十二指腸切除，胰管直徑<3mm時(shí)，推薦吻合方式A.胰胃吻合B.胰管空腸黏膜對(duì)黏膜C.胰管支架外引流D.捆綁式胰腸吻合答案：D解析：捆綁式將胰腺殘端套入空腸，無(wú)需胰管縫合，對(duì)微小胰管瘺率<8%，優(yōu)于支架外引流。24.腹腔鏡脾切除術(shù)后，血小板>1000×10?/L，應(yīng)A.阿司匹林100mg/dB.低分子肝素C.觀察D.血小板單采答案：A解析：>1000×10?/L血栓風(fēng)險(xiǎn)>20%，阿司匹林可抑制血小板聚集，RCT顯示可將門靜脈血栓降至5%。25.開腹直腸癌Miles術(shù)，會(huì)陰部切口縫合后，負(fù)壓引流管應(yīng)A.48h內(nèi)拔除B.引流量<50ml/d拔除C.57d后拔除D.無(wú)需引流答案：C解析：會(huì)陰部切口感染率15%30%，負(fù)壓引流57d可將感染率降至8%，且不影響切口愈合。26.腹腔鏡肝S5段切除，肝中靜脈V5屬支應(yīng)A.預(yù)置Prolene縫線B.超聲刀慢速凝閉C.鈦夾夾閉D.無(wú)需處理答案：A解析：V5屬支短且粗，回縮后止血困難，預(yù)置50Prolene縫線可牽拉止血，減少失血量。27.開腹胰十二指腸切除，胃排空延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)是A.術(shù)后第5天胃引流量>500mlB.術(shù)后第7天無(wú)法耐受固體食物C.術(shù)后第10天需胃腸減壓D.術(shù)后第3天胃潴留>1000ml答案：B解析：ISGPS標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第7天仍無(wú)法耐受固體食物且需胃腸減壓，即可診斷。28.腹腔鏡胃癌根治，第14v組淋巴結(jié)陽(yáng)性率最高的是A.胃上部癌B.胃中部癌C.胃下部癌D.全胃癌答案：C解析：第14v組沿腸系膜上靜脈排列，胃下部癌（尤其幽門區(qū)）陽(yáng)性率可達(dá)15%20%，需清掃。29.開腹胰體尾切除，胰瘺B級(jí)診斷依據(jù)不包括A.術(shù)后第3天引流液淀粉酶>血清3倍B.需延長(zhǎng)引流>3周C.需經(jīng)皮穿刺引流D.需再次手術(shù)答案：D解析：需再次手術(shù)為C級(jí)，B級(jí)僅需介入或延長(zhǎng)引流。30.腹腔鏡右半結(jié)腸癌，標(biāo)本取出時(shí)，保護(hù)切口最推薦A.手套隔離B.塑料套袋C.腹壁牽開器D.無(wú)需保護(hù)答案：B解析：塑料套袋（LapBag）可避免腫瘤細(xì)胞切口種植，RCT顯示可將切口復(fù)發(fā)率由1.5%降至0.2%。二、多選題（每題2分，共20分）31.腹腔鏡胰十二指腸切除，預(yù)防術(shù)后出血的措施包括A.胰鉤突系膜完整切除B.肝動(dòng)脈骨骼化C.胰床雙極電凝嚴(yán)密止血D.胃十二指腸動(dòng)脈殘端Prolene縫扎E.術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素答案：ACD解析：肝動(dòng)脈骨骼化增加肝缺血風(fēng)險(xiǎn)；生長(zhǎng)抑素對(duì)動(dòng)脈出血無(wú)效。32.開腹直腸癌TME術(shù)中，自主神經(jīng)保護(hù)要點(diǎn)A.在腹主動(dòng)脈分叉處緊貼腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎B.骶前間隙始終沿直腸系膜后方銳性分離C.側(cè)方韌帶分離時(shí)保留盆神經(jīng)叢D.Denonvilliers筋膜前方游離E.前列腺尖部遠(yuǎn)離尿道外括約肌答案：BCD解析：緊貼IMA根部易損傷腹下神經(jīng)叢；前列腺尖部與神經(jīng)保護(hù)無(wú)關(guān)。33.腹腔鏡肝S8段切除，需優(yōu)先處理的血管A.V8vB.V8dC.肝中靜脈D.肝右靜脈E.肝短靜脈答案：AB解析：V8v、V8d為S8段主要回流，需先夾閉減少出血。34.開腹脾切除術(shù)后，OPSI（爆發(fā)性感染）高危因素A.年齡<18歲B.術(shù)后1年內(nèi)C.血紅蛋白<80g/LD.無(wú)疫苗接種E.術(shù)后血小板>800×10?/L答案：ABD解析：貧血與血小板增多非OPSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。35.腹腔鏡胃癌根治，第12b組淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證A.胃上部癌T2以上B.第5組淋巴結(jié)陽(yáng)性C.第12a組陽(yáng)性D.肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性E.腫瘤>6cm答案：BC解析：第12b組為肝總管后方淋巴結(jié)，僅當(dāng)12a或5組陽(yáng)性時(shí)考慮。36.開腹胰十二指腸切除，膽腸吻合口狹窄遠(yuǎn)期危險(xiǎn)因素A.膽管直徑<5mmB.吻合口缺血C.術(shù)后膽道感染D.胰瘺膽汁污染E.非黏膜對(duì)黏膜吻合答案：ABCDE解析：所有選項(xiàng)均與瘢痕增生相關(guān)。37.腹腔鏡右半結(jié)腸癌，中央血管解剖變異需警惕A.副右結(jié)腸靜脈共干B.胃結(jié)腸干缺如C.腸系膜上靜脈前置D.回結(jié)腸動(dòng)脈起源于SMA背側(cè)E.右結(jié)腸動(dòng)脈與回結(jié)腸動(dòng)脈共干答案：ACD解析：胃結(jié)腸干缺如不構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)；共干為正常變異。38.開腹直腸癌TME，吻合口瘺預(yù)防策略A.術(shù)中空氣試驗(yàn)B.盆腔引流管負(fù)壓>200mmHgC.吻合口加固縫合D.術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備E.術(shù)后早期進(jìn)食答案：ACD解析：高負(fù)壓吸引易致吻合口缺血；早期進(jìn)食增加瘺風(fēng)險(xiǎn)。39.腹腔鏡肝切除，低中心靜脈壓技術(shù)措施A.限制液體輸入<3ml/kg/hB.頭高腳低15°C.術(shù)中利尿劑D.氣管拔管前快速補(bǔ)液E.硬膜外鎮(zhèn)痛答案：ABC解析：拔管前快速補(bǔ)液可致中心靜脈壓驟升，增加肝靜脈出血。40.開腹胰體尾切除，脾保留適應(yīng)證A.良性腫瘤B.腫瘤距脾門>2cmC.脾動(dòng)靜脈未受侵D.患者年齡<40歲E.術(shù)中脾血流良好答案：ABCE解析：年齡非絕對(duì)適應(yīng)證，需綜合評(píng)估。三、案例分析題（每題10分，共50分）41.患者男，58歲，BMI28kg/m2，術(shù)前CEA45ng/ml，結(jié)腸鏡示肝曲癌，cT3N1M0。行腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)，術(shù)中回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)融合，侵及SMV右側(cè)壁，直徑2cm，活動(dòng)差。問(wèn)題：（1）下一步最合理處理（2分）（2）若行SMV壁部分切除，血管重建方式（3分）（3）術(shù)后第5天突發(fā)腹脹，引流液乳白，量1200ml/d，實(shí)驗(yàn)室檢查：TG8mmol/L，如何處理（3分）（4）若術(shù)后病理ypT3N2a，MSIH，下一步治療（2分）答案與解析：（1）中轉(zhuǎn)開腹，行SMV部分切除重建；繼續(xù)腹腔鏡易致靜脈撕裂大出血。（2）SMV壁缺損<30%可行側(cè)壁縫合（50Prolene）；>30%需補(bǔ)片（GoreTex）或端端吻合；術(shù)中阻斷時(shí)間<30min，無(wú)需轉(zhuǎn)流。（3）診斷乳糜漏，先禁食、TPN、生長(zhǎng)抑素6mg/d；72h無(wú)減少則介入淋巴管栓塞或手術(shù)低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。（4）MSIHⅢ期結(jié)腸癌，單藥5FU輔助無(wú)效，推薦Pembrolizumab免疫治療1年。42.患者女，52歲，因“皮膚鞏膜黃染20天”入院，CA199850U/ml，CT示胰頭癌3cm，包繞肝總動(dòng)脈>180°，未侵及SMA，腸系膜上靜脈狹窄>50%，可切除重建。問(wèn)題：（1）術(shù)前膽道減壓方式選擇（2分）（2）手術(shù)策略（3分）（3）若術(shù)中冷凍切緣（+），如何處理（2分）（4）術(shù)后第7天胰瘺B級(jí)，引流量300ml/d，淀粉酶18000U/L，下一步（3分）答案與解析：（1）首選內(nèi)鏡下金屬支架（10mm×8cm），塑料支架易堵塞；PTCD僅用于ERCP失敗。（2）先行新輔助FOLFIRINOX4周期，腫瘤降期后行聯(lián)合肝總動(dòng)脈切除+門靜脈重建的胰十二指腸切除；動(dòng)脈重建采用大隱靜脈間置。（3）切緣陽(yáng)性，擴(kuò)大胰腺鉤突切除至SMA右側(cè)壁，必要時(shí)聯(lián)合SMA鞘膜切除，保證R0。（4）保持引流通暢，加用奧曲肽0.1mgtid；若引流液減少<100ml/d，可逐步退管；無(wú)需穿刺。43.患者男，65歲，直腸腺癌距肛緣4cm，cT2N0M0，擬行taTME。問(wèn)題：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備（2分）（2）術(shù)中進(jìn)入直腸系膜正確平面標(biāo)志（3分）（3）若術(shù)中前列腺包膜撕裂，如何處理（2分）（4）術(shù)后3月肛門功能評(píng)估指標(biāo)（3分）答案與解析：（1）術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇+新霉素+甲硝唑，無(wú)需灌腸；減少腸道細(xì)菌移位。（2）經(jīng)肛直視下見“天使發(fā)”絲狀纖維，提示進(jìn)入直腸系膜外平面；Denonvilliers筋膜光滑、血管稀少。（3）前列腺包膜撕裂<1cm，可30Vicryl連續(xù)縫合；>1cm需泌尿外科會(huì)診，雙層縫合+膀胱造瘺。（4）采用Wexner評(píng)分（020）、肛門直腸測(cè)壓（靜息壓>40mmHg）、24h排便次數(shù)（<3次）、便意分級(jí)（VaizeyⅠ級(jí)為優(yōu)）。44.患者女，48歲，肝S4a段肝細(xì)胞癌5cm，伴肝硬化ChildPughA5，擬行腹腔鏡解剖性S4a切除。問(wèn)題：（1）術(shù)中肝血流阻斷方式（2分）（2）肝實(shí)