2025年護理文書書寫規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.護理文書書寫必須遵循的首要法律文件是（）A.《護士條例》B.《病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）》C.《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》D.《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》答案：B2.2025版《護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，首次護理評估單應在患者入院后多少小時內(nèi)完成（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C3.關于“實時記錄”原則，下列描述正確的是（）A.可提前書寫，但須簽名并注明“預記錄”B.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記即可C.護理措施完成后即刻書寫，不得提前或拖延D.交接班后統(tǒng)一書寫，保證連貫性答案：C4.書寫護理記錄出現(xiàn)筆誤時，2025版規(guī)范要求（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙橫線劃去，保留原跡，旁注修改人簽名及時間C.用刀片輕刮后重寫D.整頁重新抄寫答案：B5.下列哪項屬于“客觀數(shù)據(jù)”描述（）A.患者精神差B.患者訴傷口疼痛劇烈C.體溫38.9℃D.患者表情痛苦答案：C6.關于“危值”記錄，護士接到檢驗科電話報告血鉀2.8mmol/L，記錄中必須體現(xiàn)的不包括（）A.接聽時間B.報告人姓名及工號C.復述確認內(nèi)容D.患者家庭經(jīng)濟情況答案：D7.2025版規(guī)范首次提出的“護理文書唯一身份碼”是指（）A.護士執(zhí)業(yè)證書編號B.患者住院號+護理記錄頁碼C.國家衛(wèi)健委統(tǒng)一分配的護士電子簽名二維碼D.科室自行編制的記錄號答案：C8.電子護理記錄系統(tǒng)發(fā)生故障需轉(zhuǎn)手寫時，應在多長時間內(nèi)完成補錄（）A.2小時B.4小時C.6小時D.本班內(nèi)答案：B9.下列關于“疼痛再評估”記錄的說法，正確的是（）A.靜脈用藥后15分鐘B.皮下用藥后30分鐘C.口服給藥后1小時D.以上均正確答案：D10.護理交接班記錄中，對一級護理患者至少（）A.每班記錄一次B.每日記錄一次C.每周記錄一次D.出院前記錄一次答案：A11.2025版規(guī)范規(guī)定，壓瘡風險評分≥多少分必須建立“壓瘡高危專項表”（）A.8分B.10分C.12分D.15分答案：C12.下列哪項不屬于護理文書（）A.輸液巡視卡B.血糖監(jiān)測記錄單C.手術安全核查表D.醫(yī)囑單答案：D13.關于“新生兒身份標識”記錄，錯誤的是（）A.記錄雙腕帶信息B.記錄足印與母親指印C.可只記錄性別與出生時間D.記錄與母親同室核對時間答案：C14.護理文書保存期限中，急診留觀記錄保存不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C15.護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，護理記錄須注明（）A.“口頭醫(yī)囑已執(zhí)行”B.醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、醫(yī)生補簽名時間C.“醫(yī)生未補簽名”D.“已電話通知醫(yī)生”答案：B16.下列關于“護理分級”記錄的說法，正確的是（）A.由護士長單獨決定B.由主管醫(yī)生決定C.醫(yī)護共同評估，護士記錄評估依據(jù)D.患者自行選擇答案：C17.2025版規(guī)范新增“護理文書區(qū)塊鏈存證”功能，其作用是（）A.降低紙張成本B.防止事后篡改，實現(xiàn)時間戳固定C.自動糾錯D.替代護士簽名答案：B18.護理記錄中可使用的縮寫，必須來自（）A.科室習慣B.2025版《護理文書縮寫詞國家標準目錄》C.護理教材D.醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)答案：B19.關于“死亡護理記錄”的書寫，錯誤的是（）A.記錄死亡時間以心電圖直線時間為準B.記錄尸體清潔處理時間C.記錄家屬放棄搶救聲明簽字時間D.記錄“醫(yī)生宣布死亡”即可，無需描述護理措施答案：D20.護理文書書寫中，時間記錄統(tǒng)一采用（）A.12小時制B.24小時制，中文書寫C.24小時制，阿拉伯數(shù)字，精確到分鐘D.英文縮寫答案：C21.下列哪項屬于“護理不良事件”必須記錄的內(nèi)容（）A.事件經(jīng)過、處理、追蹤B.患者飲食喜好C.醫(yī)生值班表D.家屬聯(lián)系方式答案：A22.2025版規(guī)范要求，護理記錄打印后由誰手寫簽名（）A.護士長B.責任護士本人C.辦公護士D.科主任答案：B23.護理文書質(zhì)控三級體系中，終末質(zhì)控由（）A.責任護士完成B.質(zhì)控護士完成C.護理部完成D.病案室完成答案：C24.關于“輸血記錄”的說法，正確的是（）A.只需記錄開始時間B.每袋血輸注前、15分鐘、結(jié)束均需記錄C.可集中事后補記D.由醫(yī)生記錄即可答案：B25.護理文書書寫中，禁止出現(xiàn)（）A.患者夜間睡眠尚可B.患者血壓160/90mmHgC.患者切口敷料干燥D.患者未訴不適答案：A26.2025版規(guī)范規(guī)定，護理會診單完成時限為（）A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時答案：B27.下列哪項屬于“護理文書完整性”評價指標（）A.頁碼是否連續(xù)B.紙張是否潔白C.字體是否工整D.是否雙面打印答案：A28.護理記錄中，對“拒絕治療”的患者，必須體現(xiàn)（）A.護士主觀判斷B.患者原話、告知內(nèi)容、患者簽名C.醫(yī)生意見D.家屬住址答案：B29.2025版規(guī)范提出的“護理文書AI輔助質(zhì)控”核心功能是（）A.自動書寫B(tài).邏輯校驗與風險預警C.替代護士思考D.語音輸入答案：B30.護理文書書寫培訓合格率應達到（）A.80%B.85%C.90%D.100%答案：D二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.以下哪些屬于護理文書“客觀資料”記錄（）A.體溫39℃B.脈搏108次/分C.患者訴頭痛D.呼吸24次/分E.患者表情痛苦答案：ABD32.2025版規(guī)范要求，護理記錄須體現(xiàn)“五準確”，包括（）A.時間準確B.劑量準確C.途徑準確D.部位準確E.簽名準確答案：ABCDE33.關于“電子簽名”的法律效力，下列說法正確的是（）A.須通過國家衛(wèi)健委CA認證B.與手寫簽名同等效力C.可事后委托他人代簽D.包含時間戳與數(shù)字證書E.可隨意截圖使用答案：ABD34.護理文書首頁必須包含（）A.患者基本信息B.過敏史C.護理級別D.入院診斷E.醫(yī)?？艽a答案：ABCD35.下列哪些情況需在護理記錄中體現(xiàn)“病情變化隨時記錄”（）A.術后首次排氣B.突發(fā)血壓下降20%C.輸液外滲D.患者要求請假回家E.轉(zhuǎn)科前評估答案：BCD36.2025版規(guī)范中“護理文書數(shù)據(jù)互聯(lián)互通”接口標準包括（）A.HL7FHIRB.XMLC.JSOND.DICOME.PDF/A答案：ABC37.護理文書書寫培訓內(nèi)容必須涵蓋（）A.法律法規(guī)B.專業(yè)術語C.倫理隱私D.電子系統(tǒng)操作E.醫(yī)院食堂菜單答案：ABCD38.下列哪些屬于護理文書“環(huán)節(jié)質(zhì)量”監(jiān)測點（）A.記錄及時率B.簽名完整率C.缺頁率D.醫(yī)護一致性E.紙張厚度答案：ABCD39.護理記錄中描述“傷口滲液”，應包含（）A.顏色B.性質(zhì)C.氣味D.量（ml或敷料浸濕面積）E.患者文化程度答案：ABCD40.2025版規(guī)范提出“護理文書綠色無紙化”措施，包括（）A.電子簽名B.區(qū)塊鏈存證C.移動護理車D.雙面打印E.病歷封存電子檔案答案：ABCE三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.護理記錄可以使用個性化縮寫，只要科室內(nèi)部理解即可。（）答案：×42.2025版規(guī)范允許在護理記錄中粘貼打印的體溫圖，但須加蓋騎縫章。（）答案：√43.護理文書書寫培訓考核不合格者，可暫時獨立值班，但需由帶教老師雙簽名。（）答案：×44.護理記錄中“患者入睡好”屬于主觀資料，應避免使用。（）答案：√45.新生兒護理記錄可由其直系親屬代簽名。（）答案：×46.護理文書保存期滿后，可由科室自行銷毀。（）答案：×47.2025版規(guī)范要求，護理記錄須每日首頁打印，防止數(shù)據(jù)丟失。（）答案：√48.護理會診意見由會診護士手寫簽名后掃描上傳，具有同等效力。（）答案：√49.護理記錄出現(xiàn)空白行可不予處理，不影響質(zhì)量。（）答案：×50.護理文書質(zhì)控結(jié)果納入護士個人年度考核。（）答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范指出，護理文書書寫應做到________、________、________、________、________。答案：客觀、真實、準確、及時、完整52.護理記錄時間統(tǒng)一采用________制，精確到________。答案：24小時、分鐘53.首次護理評估單中的“跌倒風險”評分工具采用________量表。答案：Morse54.護理文書區(qū)塊鏈存證生成后，系統(tǒng)自動生成________位哈希值。答案：6455.輸血反應記錄須在________分鐘內(nèi)上報不良事件系統(tǒng)。答案：3056.護理文書書寫使用的墨水顏色應為________或________。答案：藍黑、碳素57.護理記錄中“DVT”中文全稱是________。答案：深靜脈血栓58.護理文書首頁“過敏史”陰性用________符號表示。答案：（－）59.護理會診單應在會診結(jié)束后由申請護士在________小時內(nèi)歸檔。答案：260.護理文書質(zhì)控周期分為________、________、________三級。答案：環(huán)節(jié)、終末、追蹤五、簡答題（每題10分，共40分）61.簡述2025版規(guī)范對“護理記錄實時性”的三項具體要求。答案：（1）任何評估、措施、觀察結(jié)果須在完成后即刻記錄，不得提前或拖延；（2）搶救記錄須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，注明“補記”并簽名；（3）電子系統(tǒng)故障轉(zhuǎn)手寫時，須在4小時內(nèi)完成補錄，并雙人核對。62.敘述“護理文書區(qū)塊鏈存證”技術的實施流程。答案：①責任護士點擊“提交”后，系統(tǒng)對記錄內(nèi)容進行SHA256哈希運算；②哈希值通過醫(yī)院節(jié)點上傳至國家衛(wèi)健委聯(lián)盟鏈；③聯(lián)盟鏈返回時間戳與區(qū)塊高度；④系統(tǒng)自動在記錄頁腳生成二維碼，供掃碼驗證；⑤任何人二次修改均會生成新哈希，原哈希不可篡改，實現(xiàn)可追溯。63.列舉并說明護理文書中的“五大高危風險警示標識”。答案：1.跌倒/墜床：紅色腕帶+記錄“防跌倒措施”；