ICS11.020CCSC01642022-12-06發(fā)布寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳IDB64/T1523.10—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草?！独夏曷圆∽o(hù)理服務(wù)規(guī)范》分為11個部分：——第1部分：老年高血壓??；——第2部分：老年冠心??；——第3部分：老年糖尿??；——第4部分：阿爾茨海默病；——第5部分：帕金森病；——第6部分：退行性骨關(guān)節(jié)?。弧?部分：老年性白內(nèi)障；——第8部分：老年性耳聾；——第9部分：慢性阻塞性肺疾??；——第10部分：腦梗死護(hù)理；——第11部分：心絞痛護(hù)理；本部分為《老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范》的第10部分。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由寧夏回族自治區(qū)民政廳提出、歸口并組織實施。本文件起草單位：寧夏邦尼老年服務(wù)中心、寧夏邦尼沁椿養(yǎng)老服務(wù)有限公司、寧夏回族自治區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件主要起草人：吳玉霞、閆震亞、王雨彬、常紅、張海娟、馬安紅、王玟鈺、塔娜。DB64/T1523.10—20221老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范第10部分：腦梗死護(hù)理護(hù)理評價。本文件適用于寧夏回族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)微養(yǎng)老、日間照料、居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1腦梗死又稱腦梗塞、缺血性腦卒中，是局部腦組織因血液循環(huán)障礙,缺氧缺血所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，從而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征，又稱缺血性腦卒中。2.2腦血栓形成指腦動脈硬化或其它因素造成血管腔狹窄或閉塞，致相應(yīng)區(qū)域腦組織因急性供血不足或血流中斷而發(fā)生缺氧缺血或壞死。2.3腦栓塞是指腦動脈被進(jìn)入血液循環(huán)的栓子堵塞所引起的急性腦血管疾病。3病因3.1動脈粥樣硬化：是老年人腦梗死的根本原因。3.2疾病影響：是老年人腦梗死的重要危險因素，尤其是椎動脈系腦缺血。3.3高危因素：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動等。3.4精神刺激也可誘發(fā)本病發(fā)生。4癥狀4.1腦血栓形成4.1.1多見于動脈粥樣硬化的老年人，發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。4.1.2在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病,意識障礙多見且較重。4.1.3有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因不同動脈阻塞表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、語言障礙等。2DB64/T1523.10—20224.2腦栓塞4.2.1發(fā)作急驟，多在活動中發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。4.2.2意識障礙和癲癇發(fā)生率高，神經(jīng)系統(tǒng)體征不典型。4.2.3無癥狀腦梗死多見，發(fā)生率可達(dá)28%。4.2.4并發(fā)癥多，老年人心肺功能較差，易發(fā)生肺部感染、心衰、腎衰、應(yīng)激性潰瘍等。5健康評估5.1健康史5.1.1一般情況：了解老人姓名、年齡、性別、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、宗教信仰。5.1.2生理情況：詢問老人有無頭痛、頭暈、語言障礙、肢體麻木、無力、情緒激動、疲勞等。5.1.3活動能力：了解老人活動時間、活動方式、活動內(nèi)容。5.1.4生活習(xí)慣：了解老人吸煙、飲酒、休息、睡眠質(zhì)量情況等。5.1.5營養(yǎng)狀況：了解有無高鹽、高脂、高熱量飲食。5.1.6既往史：有無高血壓、冠心病、動脈硬化、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作病史。5.1.7家族史：有無家族遺傳史。5.2身體狀況5.2.1了解老人發(fā)病時間、頭暈、肢體麻木，發(fā)病的緩急等。5.2.2有無肢體癱瘓、失語、感覺和吞咽障礙等局灶定位癥狀和體征。5.2.3有無劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識障礙等癥狀。5.3心理-社會狀況5.3.1老人有無因突發(fā)疾病引起的焦慮、恐懼、無助。5.3.2評估老人和家屬對疾病的認(rèn)知程度及對疾病治療的支持情況。5.4輔助檢查5.4.1影像學(xué)檢查：了解急性腦血管疾病的類型、程度、范圍。5.4.2CT：診斷發(fā)現(xiàn)早期腦缺血改變。6護(hù)理診斷6.1軀體移動障礙：與肢體癱瘓和平衡能力降低有關(guān)。6.2語言溝通障礙：與語言中樞受損有關(guān)。6.3焦慮/抑郁：與生活自理缺陷和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.4生活自理能力缺陷：與偏癱或肢體活動受限有關(guān)。6.5皮膚完整性受損：與長期臥床、意識障礙、運(yùn)動障礙有關(guān)。6.6潛在并發(fā)癥：摔跤、骨折、外傷、出血等。7護(hù)理計劃7.1一般護(hù)理DB64/T1523.10—202237.1.1為老人提供安靜、舒適、安全的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，避免過度勞累。7.1.2密切觀察老人意識，監(jiān)測血壓、血氧、血糖，保持血壓平穩(wěn)。7.1.3保持呼吸道通暢，必要時吸痰、清除口腔分泌物。7.1.4遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。7.1.5觀察肢體障礙情況，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。7.1.6指導(dǎo)老人下床活動，防止肺炎、尿路感染、肺栓塞等并發(fā)癥。7.1.7長期臥床者，要積極預(yù)防壓瘡，每2～3h給老人翻身、拍背、按摩一次。7.1.8注意老人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤洗手洗澡、更衣，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。7.1.9注意氣候變化，及時添減衣物，避免受寒引發(fā)感冒。7.1.10嚴(yán)防并發(fā)癥和潛在風(fēng)險發(fā)生，如：摔跤、骨折、外傷、噎食的意外。7.2飲食護(hù)理7.2.1給予高熱量、高蛋白、高維生素，少食豆類、薯類產(chǎn)氣食品。7.2.2飲食清淡、富含大量維生素、纖維素食物，易嚼、易咽、易消化。7.2.3吞咽障礙老人給予流食或半流食，進(jìn)食緩慢、避免誤吸，做好口腔護(hù)理。7.2.4少量多餐，忌辛辣、刺激、過硬食物，每日飲水量至少1500～2000ml。7.2.5飲食合理搭配、改善營養(yǎng)狀態(tài)，提升老人機(jī)體免疫力。7.3心理護(hù)理7.3.1關(guān)心和安慰老人因疾病不適所產(chǎn)生的焦慮不安、煩躁等不良情緒。7.3.2加強(qiáng)溝通，做好老人、家屬疾病知識宣教。7.3.3疏導(dǎo)老人因疾病造成的心理壓力，必要時請心理咨詢師協(xié)助。7.3.4居家老人孤獨、抑郁發(fā)生率較高，做好家屬對老人生活、用藥、康復(fù)幫助指導(dǎo)。7.3.5指導(dǎo)家屬應(yīng)主動關(guān)心、開導(dǎo)老人，給予老人物質(zhì)和精神上的支持。7.4康復(fù)訓(xùn)練7.4.1語言功能訓(xùn)練a)為老人提供良好的傾訴環(huán)境、機(jī)會、熟悉的人或事。b)護(hù)理人員善于觀察、詢問、仔細(xì)傾聽。c)鼓勵家人與老人多溝通交流，促進(jìn)語言功能恢復(fù)。7.4.2運(yùn)動功能訓(xùn)練a)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，肢體癱瘓老人康復(fù)早期做關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。b)在病情允許下，盡早開始自主肌力鍛煉：舉臂、抬腿、伸、屈、內(nèi)、外旋。c)下床活動先練站立、轉(zhuǎn)身、邁步，后借助拐杖或助行器練習(xí)行走，做好安全防護(hù)。d)行走時先健肢后患肢，循序漸進(jìn)，注意安全。8護(hù)理流程a)6:00～8:00協(xié)助老人打開水、晾水、測生命體征、穿衣、如廁、洗漱、喝水、進(jìn)食、服藥；b)8:00～9:00開窗通風(fēng)換氣30min，保持室內(nèi)空氣新鮮，認(rèn)真做好老人皮膚、會陰護(hù)理和晨護(hù)；c)9:00～11:00按老人疾病特點，選擇適宜的音樂、保健操、肢體穴位按摩、康復(fù)訓(xùn)練等；DB64/T1523.10—20224d)11:00～12:00如廁、洗手、喝水、飲食指導(dǎo)、囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息；e)12:00～14:00協(xié)助老人午休前準(zhǔn)備、減少人員流動、保持房間安靜；f)14:00～17:00完成每日重點工作、按老人個性化完成疾病、用藥、心理、營養(yǎng)、康復(fù)指導(dǎo)；g)17:00～18:00餐前飲食指導(dǎo)、囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理；h)18:00～20:00如廁、洗手、喝水、室內(nèi)活動、看電視、報紙、寫字、功能鍛煉、血壓監(jiān)測；i)20:00～22:00做好晚間護(hù)理、協(xié)助老人飲水、服藥、排泄、泡腳、擦浴、會陰護(hù)理、休息；j)22:00～6:00做好夜間護(hù)理，巡視、觀察老人睡眠及其他情況、完成護(hù)理記錄和交接班。9護(hù)理評價9.172小時內(nèi)完成老人健康評估。9.2恢復(fù)期老人能按計劃進(jìn)行功能鍛煉，自理能力和生活質(zhì)量得到提升。9.3老人情緒穩(wěn)定，能積極配合