歡迎大家第三章

常見癥狀評估

2主要內(nèi)容第一節(jié)發(fā)熱第三節(jié)呼吸困難第四節(jié)咳嗽與咳痰第五節(jié)咯血第十四節(jié)黃疸3第一節(jié)發(fā)熱4一、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因1．感染性發(fā)熱（infectivefever）可以是急性、亞急性或慢性，亦可以是全身性或局部性感染。2．非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）5(二)發(fā)生機(jī)制1．致熱源多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致。致熱源是一類能引起恒溫動物體溫異常升高物質(zhì)的總稱，微量物質(zhì)即可引起發(fā)熱。目前已知的致熱源可概括為外源性和內(nèi)源性兩大類。2．非致熱源性發(fā)熱

6二、臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱的分度①低熱37.3～38℃；②中等度熱38.1～39℃；③高熱39.1～41℃；④超高熱41℃以上。7(二)發(fā)熱的過程及特點1．體溫上升期臨床表現(xiàn)為畏寒或寒戰(zhàn)、皮膚蒼白并干燥無汗、疲乏無力、肌肉酸痛等癥狀。體溫上升分為驟升型和緩升型。2．高熱期臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，產(chǎn)熱與散熱在較高水平上保持平衡。3．體溫下降期產(chǎn)熱減少、散熱增多，使體溫恢復(fù)正常。降溫的方式分為驟降和漸降。8(三)熱型及臨床意義1、稽留熱：體溫維持在39-40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎高熱期92、弛張熱：體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重肺結(jié)核10

3、間歇熱：體溫驟升達(dá)峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎等114、回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病等125、波浪熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)見于布氏桿菌病136、不規(guī)則熱：發(fā)熱體溫曲線無一定規(guī)律見于肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等14三、評估要點

1．發(fā)熱的特點2．伴隨癥狀3．發(fā)熱對人體功能性健康型態(tài)的影響4．診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過15四、相關(guān)護(hù)理診斷1．體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。2．體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。4．口腔黏膜改變與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥驚厥。6．潛在并發(fā)癥意識障礙。16第三節(jié)呼吸困難17一、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┬难芗膊「鞣N原因所致心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞等。（三）中毒（四）血液?。ㄎ澹┥窠?jīng)精神因素18二、臨床表現(xiàn)

（一）肺源性呼吸困難由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和或二氧化碳潴留所致。1．吸氣性呼吸困難是由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起喉、氣管或大支氣管的狹窄或梗阻所致。2．呼氣性呼吸困難是由于肺泡彈性減弱和（或）及小支氣管狹窄（痙攣或炎癥）所致。3．混合性呼吸困難是由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，致肺呼吸面積減少，影響換氣功能所致。19（二）心源性呼吸困難主要由左心和（或）右心衰竭引起左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重，主要由于肺瘀血和肺組織彈性減弱，肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換受到障礙所致右心功能不全時，呼吸困難的主要原因是體循環(huán)瘀血20（三）中毒性呼吸困難1．酸中毒見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮呼吸中樞，出現(xiàn)深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。2．藥物和化學(xué)毒物所致呼吸困難某些藥物和化學(xué)物質(zhì)如嗎啡類、巴比妥類和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸或間停呼吸。21（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1．神經(jīng)性呼吸困難重癥顱腦疾患如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等，呼吸中樞因血流減少或直接受增高的顱內(nèi)壓力的刺激，使呼吸變慢，并常伴呼吸節(jié)律的改變，如呼吸遏制（吸氣突然終止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）等。2．精神性呼吸困難發(fā)生多是由于過度通氣引起的呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙。其特點是呼吸淺表而頻率快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐。22（五）血源性呼吸困難

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸表淺，同時心率加快。大出血或休克時，因缺氧與血壓下降，刺激呼吸中樞，也使呼吸加速。

23三、評估要點

1．相關(guān)病史2．呼吸困難的特點、嚴(yán)重程度及對日常生活活動的影響3．呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時間4．伴隨癥狀5.呼吸困難對人體功能性健康型態(tài)的影響6.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過24四、相關(guān)護(hù)理診斷1．活動無耐力與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。2．低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。3．氣體交換受損與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。4．語言溝通障礙與嚴(yán)重喘息有關(guān)；與輔助呼吸有關(guān)。25第四節(jié)咳嗽與咳痰26一、病因與發(fā)病機(jī)制

1．病因引起咳嗽和咳痰的病因較多，但呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的病因。2．發(fā)生機(jī)制①咳嗽：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。②咳痰：當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出。此時含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。27二、臨床表現(xiàn)慢性咳嗽的病因及臨床特點咳嗽的性質(zhì)與音色變化及可能的病因痰的性狀變化及可能的病因咳嗽出現(xiàn)的時間及可能的病因28三、評估要點

1．相關(guān)病史與誘因2．痰液的性狀改變3．咳嗽對人體功能性健康型態(tài)的影響4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過29四、相關(guān)護(hù)理診斷1．活動無耐力與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。2．低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。3．氣體交換受損與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。4．語言溝通障礙與嚴(yán)重喘息有關(guān)；與輔助呼吸有關(guān)。30第五節(jié)咯血31一、病因與發(fā)病機(jī)制

1．支氣管疾病2．肺部疾病3．心血管疾病4．全身性疾病32二、臨床表現(xiàn)

1．年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌。2．癥狀和體征每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上（或一次咯血100～500ml）為大量。3．咯血的顏色和性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管結(jié)核、出血性疾病，咯血為鮮紅色；鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣血痰主要見于典型克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰，并發(fā)肺梗死時?？┱吵戆导t色血痰。33三、評估要點

1．病史或誘發(fā)因素2．咯血與嘔血的鑒別3．顏色和性狀4．咯血量的評估5．咯血對人體功能性健康型態(tài)的影響6．并發(fā)癥評估34四、相關(guān)護(hù)理診斷1．有窒息的危險與大量咯血有關(guān)；與意識障礙有關(guān)；與無力咳嗽所致血液潴留在大氣道有關(guān)。2．焦慮與咯血不止、對檢查結(jié)果感到不安有關(guān)。3．有感染的危險與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān)。4．恐懼與咯血有關(guān)。5．體液不足與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥休克。35第十四節(jié)黃疸36一、病因與發(fā)病機(jī)制

1．正常膽紅素代謝體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。

37382、溶血性黃疸(hematogenousjaundice)紅細(xì)胞膜異常（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞酶缺陷（丙酮酸激酶缺乏）血紅蛋白?。êＱ笮载氀┖筇飓@得性溶血性貧血（新生兒溶血）

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3、肝細(xì)胞性黃疸（hepatocellularjaundice）①原因：各種引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?、跈C(jī)制：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄功能降低，血中非結(jié)合膽紅素（UCB）增加；未受損肝細(xì)胞產(chǎn)生的CB不能正常排入毛細(xì)膽管，而反流入血液循環(huán)，血中結(jié)合膽紅素增高產(chǎn)生黃疸。41424、膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)阻塞：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。肝外阻塞：肝外膽管、膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲、腫瘤、肝管外腫瘤壓迫。43二、臨床表現(xiàn)1．溶血性黃疸一般黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血時可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛，并有明顯貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。慢性溶血以貧血、黃疸和脾大為主要表現(xiàn)