兒童血友病診療指南詳細總結(jié)2026一、引言《兒童血友病診療指南（2025）》是由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會血液學(xué)組及中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合制定的首部針對中國兒童血友病的臨床實踐指南。血友病是一種X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）。我國約有10萬例血友病患者，兒童患者若未規(guī)范管理，可因關(guān)節(jié)、肌肉或顱內(nèi)出血導(dǎo)致終生殘疾甚至死亡。本指南基于國內(nèi)外最新循證證據(jù)，結(jié)合中國醫(yī)療資源與患兒家庭需求，系統(tǒng)回答了20個關(guān)鍵臨床問題，涵蓋診斷、預(yù)防、治療、手術(shù)管理、抑制物處理及康復(fù)等多個方面，旨在推動我國兒童血友病診療的標(biāo)準(zhǔn)化與個體化。二、指南制定方法與過程概述本指南嚴(yán)格遵循WHO指南制定手冊及中國指南制定指導(dǎo)原則，成立了包括指導(dǎo)委員會、專家組、證據(jù)評價組、秘書組和外部評審組在內(nèi)的多學(xué)科團隊。通過兩輪德爾菲法專家咨詢，所有推薦意見共識度均超過80%。證據(jù)來源于中英文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)檢索，采用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量與推薦強度進行分級（表1）。表1證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)類別等級描述證據(jù)質(zhì)量高（A）非常有把握，觀察值接近真實值中（B）觀察值有中等把握，可能接近真實值低（C）觀察值把握有限，可能與真實值有差距極低（D）觀察值幾乎沒有把握，可能與真實值有較大差別推薦強度強（1）干預(yù)措施利大于弊弱（2）利弊不確定或相當(dāng)三、血友病A相關(guān)臨床問題與推薦意見總結(jié)表2血友病A臨床問題與推薦意見臨床問題推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度關(guān)鍵理由與說明1.不伴抑制物患兒是否開展預(yù)防治療及時機重型：推薦預(yù)防治療(IB)，盡早開始(2D)；

中間型：擇期開展(2D)；

輕型：如有關(guān)節(jié)出血或嚴(yán)重出血史，評估后開展階段性預(yù)防(GPS)；

首選凝血因子Ⅷ或艾美賽珠單抗(EMI)(2D)IB/2D/GPS強/弱/GPS國際指南推薦重型患兒盡早預(yù)防；中間型/輕型若有嚴(yán)重出血表現(xiàn)也應(yīng)預(yù)防；EMI效果優(yōu)但價高，需個體化選擇2.凝血因子Ⅷ制劑選擇<20暴露天數(shù)(ED)：人血源或重組均可(GPS)；

>20ED：優(yōu)先重組(2C)；

SHL與EHL均可，有條件優(yōu)先EHL(IC)GPS/2C/ICGPS/弱/強抑制物多產(chǎn)生于前20ED；EHL減少輸注頻率，提高依從性；SHL成本效益更優(yōu)3.預(yù)防治療方案凝血因子Ⅷ：個體化基于PK參數(shù)(2D)；

EMI：基于體重方案（負荷3mg/kg×4周，維持1.5–6mg/kg每1–4周）或個體化調(diào)整(2B)2D/2B弱/弱不同患兒PK差異大，需結(jié)合關(guān)節(jié)狀態(tài)、活動水平等調(diào)整目標(biāo)谷濃度4.突發(fā)出血時給藥立即提高劑量或頻率，使因子水平達標(biāo)：

關(guān)節(jié)/肌肉/口腔出血：40%–60%(2C)；

危及生命出血：80%–100%(GPS)2C/GPS弱/GPSWFH及國內(nèi)指南一致推薦按出血部位與嚴(yán)重程度調(diào)整因子水平5.有創(chuàng)操作或手術(shù)給藥術(shù)前1h內(nèi)給藥；

三/四級手術(shù)前：80%–100%(GPS)；一級手術(shù)前：50%–80%(GPS)；

術(shù)后維持因子水平>50%（三/四級）或>30%（一/二級）至愈合(ID)；

連續(xù)輸注7–14d，每6–24h一次，監(jiān)測抑制物(GPS)GPS/IDGPS/強手術(shù)分級明確，高出血風(fēng)險手術(shù)需更高因子水平與更長療程6.EMI治療中遇出血或手術(shù)非危險部位/一二級手術(shù)：可不給或酌情給因子(2D)；

危險部位外傷：立即用因子35–50U/kg(GPS)；

三/四級手術(shù)：圍術(shù)期額外用因子35–50U/kg≤3d(2D)；

突發(fā)出血：25–50U/kg(2D)2D/GPS弱/GPSEMI等效因子活性約20%–30%，高風(fēng)險出血需補充因子Ⅷ7.檢測到抑制物是否ITI及時機推薦盡早開展ITI(1B)1B強ITI是清除抑制物的唯一方法，早期干預(yù)可恢復(fù)預(yù)防治療并減少出血8.ITI給藥方案首選誘發(fā)抑制物的因子類型(2B)；

低滴度抑制物：小劑量ITI（50U/kg,隔日一次）(2B)；

高滴度抑制物：中/大劑量ITI（100–200U/kg,qd）(2B)；

監(jiān)測滴度，效果不佳時調(diào)整方案(2C)；

可聯(lián)合利妥昔單抗或EMI預(yù)防(2B)2B/2C弱/弱劑量選擇基于抑制物滴度與反應(yīng)性；聯(lián)合免疫抑制劑提高成功率9.不開展ITI時的預(yù)防治療推薦預(yù)防治療：首選EMI(1B)、活化重組因子Ⅶ(1B)或PCC(GPS)1B/GPS強/GPS旁路制劑與EMI均可顯著減少出血，EMI效果更優(yōu)10.伴抑制物患兒突發(fā)出血給藥推薦活化重組因子Ⅶ、PCC或交替使用(1C)；

EMI治療者首選活化重組因子Ⅶ；

低滴度者可加大因子Ⅷ劑量，但需密切監(jiān)測(2C)1C/2C強/弱旁路制劑是主要止血手段；避免aPCC與抗纖溶藥聯(lián)用以防血栓11.未用EMI時手術(shù)給藥單獨或交替使用活化重組因子Ⅶ與PCC(GPS)GPSGPS旁路制劑可有效控制手術(shù)出血，交替使用提高止血效果12.應(yīng)用EMI時手術(shù)給藥使用活化重組因子Ⅶ，劑量根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整(2C)2C弱EMI治療期間手術(shù)止血首選活化重組因子Ⅶ，避免使用aPCC13.EMI治療的實驗室監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)劑量無需常規(guī)監(jiān)測；

減量、出血增多、手術(shù)時監(jiān)測EMI濃度、等效因子活性、抑制物等；

有條件者行凝血酶生成試驗(TGA)(2D)2D弱EMI不影響APTT，需用發(fā)色底物法或TGA評估凝血功能四、血友病B相關(guān)臨床問題與推薦意見總結(jié)表3血友病B臨床問題與推薦意見臨床問題推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度關(guān)鍵理由與說明14.不伴抑制物患兒是否預(yù)防治療及時機重型：推薦預(yù)防(1B)，盡早開始(1C)；

中間型：酌情開展(GPS)；

輕型：如有關(guān)節(jié)出血或嚴(yán)重出血史，評估后階段性預(yù)防(GPS)1B/1C/GPS強/強/GPS預(yù)防治療可減少關(guān)節(jié)出血、改善功能，重型應(yīng)在3歲前開始15.凝血因子Ⅸ制劑選擇人血源或重組因子Ⅸ均可(2D)；

SHL與EHL均可，推薦EHL(1C)；

難以獲得時選用PCC(GPS)2D/1C/GPS弱/強/GPSEHL提高依從性；PCC作為替代方案，適用于資源有限地區(qū)16.預(yù)防治療方案個體化基于臨床情況與PK參數(shù)(GPS)GPSGPS同血友病A，需結(jié)合出血史、關(guān)節(jié)狀態(tài)與藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)17.有創(chuàng)操作或手術(shù)給藥根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整因子水平：

一級：30%–60%；二級：60%–80%；四級：80%–100%(2D)2D弱手術(shù)分級與因子目標(biāo)水平參考血友病A原則，個性化調(diào)整18.伴抑制物患兒不ITI時是否預(yù)防推薦有關(guān)節(jié)病變或頻繁出血者開展預(yù)防(1B)1B強旁路制劑或非因子產(chǎn)品可有效預(yù)防出血，改善生活質(zhì)量五、其他臨床問題與推薦意見總結(jié)表4其他臨床問題與推薦意見臨床問題推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度關(guān)鍵理由與說明19.關(guān)節(jié)病變治療與管理關(guān)節(jié)超聲作為常規(guī)評估(1C)；

酌情行MRI(2B)；

HJHS為首選功能評估工具(1C)；

每6個月評估一次；

盡早預(yù)防治療延緩病變(1C)；

物理治療與康復(fù)改善功能(1A)1C/2B/1A強/弱/強超聲與HJHS聯(lián)合可全面評估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能；康復(fù)治療證據(jù)充分20.基因檢測推薦檢測F8/F9基因以明確診斷、評估抑制物風(fēng)險、指導(dǎo)家系管理(1C)；

檢測前制定倫理流程，提供遺傳咨詢(GPS)1C/GPS強/GPS基因檢測對個體化治療與優(yōu)生優(yōu)育至關(guān)重要，需關(guān)注心理與社會影響六、結(jié)論《兒童血友病診療指南（2025）》是我國首部針對兒童血友病的全面循證指南，具有以下特點：立足中國實際：結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療資源、藥物可及性與家庭經(jīng)濟狀況，提出切實可行的推薦意見。強調(diào)早期與個體化：推薦重型患兒盡早開始預(yù)防治療，并根據(jù)藥代動力學(xué)與臨床特征制定個體化方案。納入