中醫(yī)館免責協(xié)議書甲方：[中醫(yī)館名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[具體性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康需求，前往甲方中醫(yī)館接受相關(guān)中醫(yī)診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特簽訂本免責協(xié)議書。一、標的物或服務(wù)具體描述1.中醫(yī)診療服務(wù)甲方為乙方提供的中醫(yī)診療服務(wù)包括但不限于中醫(yī)診斷、中藥方劑調(diào)配、針灸、推拿、拔罐等傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段。具體服務(wù)項目將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，由甲方專業(yè)中醫(yī)師進行評估后確定。2.服務(wù)場所服務(wù)將在甲方位于[詳細地址]的中醫(yī)館內(nèi)進行。該場所具備符合中醫(yī)診療規(guī)范的設(shè)施設(shè)備及衛(wèi)生條件，以確保為乙方提供安全、有效的診療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定個性化的中醫(yī)診療方案，并在實施診療過程中根據(jù)實際情況進行適當調(diào)整。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、近期用藥情況等，以便準確診斷和治療。對于乙方不配合診療方案、隱瞞重要病情信息或違反中醫(yī)館相關(guān)規(guī)定的行為，甲方有權(quán)拒絕繼續(xù)提供服務(wù)，并要求乙方承擔相應(yīng)后果。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及中醫(yī)診療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的中醫(yī)診療服務(wù)。確保所使用的中藥藥材質(zhì)量合格，針灸、推拿等治療器具符合衛(wèi)生標準和安全要求。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的中醫(yī)師為乙方進行診療服務(wù)，并在診療過程中詳細記錄乙方的病情變化及治療情況。對乙方在診療過程中提出的疑問和擔憂，甲方應(yīng)給予耐心解答和合理建議，保障乙方知情權(quán)。嚴格遵守醫(yī)療保密制度，對乙方的個人信息、病情資料等予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方提供的中醫(yī)診療服務(wù)內(nèi)容、流程、風險及收費標準等信息。在接受診療過程中，有權(quán)對治療方案提出意見和建議，與甲方中醫(yī)師進行溝通協(xié)商。如對診療效果不滿意或認為甲方存在過錯，有權(quán)向甲方提出反饋，并要求甲方作出解釋或采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實向甲方告知自身病情、病史、過敏史、近期用藥情況等與診療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致診療失誤或不良后果發(fā)生，乙方應(yīng)自行承擔責任。乙方應(yīng)積極配合甲方的診療方案，按時接受治療，遵守中醫(yī)館的各項規(guī)章制度，如按時就診、按醫(yī)囑用藥、注意飲食起居等。按照約定向甲方支付診療費用。如乙方逾期未支付費用，應(yīng)按照合同約定承擔違約責任。尊重甲方中醫(yī)師的專業(yè)判斷和建議，不得無理取鬧或干擾正常診療秩序。三、診療風險告知1.中醫(yī)診療服務(wù)雖具有一定的科學(xué)性和有效性，但由于個體差異及病情的復(fù)雜性，治療效果可能存在不確定性。甲方在為乙方提供診療服務(wù)時，將盡最大努力保障治療效果，但無法保證乙方的病情一定會得到完全治愈或改善。2.中醫(yī)治療過程中可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)或并發(fā)癥，如針灸后局部輕微疼痛、腫脹，中藥服用后可能出現(xiàn)胃腸道不適等。這些情況大多屬于正常反應(yīng)，但也有可能因個體特殊體質(zhì)等原因而加重或出現(xiàn)其他意外情況。甲方在診療前會向乙方充分說明可能存在的風險，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，但對于因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)或并發(fā)癥，甲方不承擔責任。3.在接受針灸、推拿等治療時，由于操作力度等因素，可能會導(dǎo)致乙方身體局部出現(xiàn)短暫的淤青、疼痛加劇等情況，這屬于正常的治療反應(yīng)，甲方將根據(jù)實際情況給予適當?shù)奶幚砗徒ㄗh，但不承擔因上述正常反應(yīng)導(dǎo)致的額外賠償責任。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家相關(guān)法律法規(guī)及中醫(yī)診療規(guī)范為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金。若甲方泄露乙方個人信息或病情資料，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方實際損失確定，但最低不低于[具體金額]元。2.乙方違約責任若乙方未如實告知病情等重要信息，影響甲方診療判斷，導(dǎo)致診療失誤或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任，包括但不限于繼續(xù)治療費用、因延誤病情造成的其他損失等。若乙方不配合甲方診療方案，無故中斷治療或違反中醫(yī)館規(guī)章制度，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，并給甲方造成損失的（如因乙方不配合導(dǎo)致甲方額外投入的人力、物力成本等），乙方應(yīng)向甲方賠償相應(yīng)損失。若乙方逾期未支付診療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付全部已發(fā)生的診療費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔甲方因追討費用而產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起[X]日內(nèi)。2.若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部診療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份