2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保參保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險強(qiáng)制參保范圍？（）A.戶籍在本地的學(xué)齡前兒童B.持有本地居住證的靈活就業(yè)人員C.已參加職工醫(yī)保的企業(yè)在職員工D.本地高校全日制在校大學(xué)生2.2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)的計算方式調(diào)整為（）。A.年度累計，按參保地三級醫(yī)院次均門診費(fèi)用的30%確定B.季度累計，按參保地二級醫(yī)院次均門診費(fèi)用的20%確定C.年度累計，與參保地居民醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一D.月度累計，按參保地一級醫(yī)院次均門診費(fèi)用的10%確定3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前辦理異地就醫(yī)備案的，其醫(yī)保報銷比例與備案人員相比（）。A.降低5個百分點(diǎn)B.降低10個百分點(diǎn)C.降低15個百分點(diǎn)D.無差異4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品的評審重點(diǎn)不包括（）。A.臨床急需的兒童用藥B.價格昂貴的專利藥C.重大疾病治療的創(chuàng)新藥D.符合中藥特點(diǎn)的經(jīng)典名方制劑5.某退休職工2025年1月辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，其原參保地繳費(fèi)年限為25年，新參保地規(guī)定職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為20年，該職工在新參保地退休時（）。A.需補(bǔ)繳5年費(fèi)用方可享受退休待遇B.無需補(bǔ)繳，直接享受退休待遇C.需補(bǔ)繳新參保地與原參保地繳費(fèi)差額D.需重新計算繳費(fèi)年限6.2025年居民醫(yī)保住院待遇中，三級醫(yī)院年度最高支付限額調(diào)整為（）。A.居民人均可支配收入的6倍B.居民人均可支配收入的8倍C.上年度全省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍D.上年度全省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8倍7.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）。A.定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算B.參保信息查詢C.商業(yè)保險理賠D.異地就醫(yī)備案申請8.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.追回違規(guī)費(fèi)用，并處2倍罰款B.追回違規(guī)費(fèi)用，并處3倍罰款C.追回違規(guī)費(fèi)用，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月D.追回違規(guī)費(fèi)用，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格9.下列哪類藥品不納入2025年醫(yī)保支付范圍？（）A.符合診療規(guī)范的抗腫瘤靶向藥B.按規(guī)定程序批準(zhǔn)的民族藥C.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片D.國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入的罕見病用藥10.參保人申請門診慢特病待遇時，需提供的核心材料是（）。A.身份證復(fù)印件B.近1年的體檢報告C.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診證明D.參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診單二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資助政策覆蓋的特殊群體包括（）。A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.重度殘疾人（一、二級）D.脫貧不穩(wěn)定戶2.職工醫(yī)保個人賬戶2025年改革后，可用于支付的費(fèi)用包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科正畸費(fèi)用3.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的急救費(fèi)用（經(jīng)認(rèn)定無第三方責(zé)任）C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.符合診療規(guī)范的器官移植手術(shù)費(fèi)用4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中需履行的義務(wù)有（）。A.對醫(yī)保藥品單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算B.按規(guī)定向醫(yī)保部門報送藥品使用數(shù)據(jù)C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.允許參保人使用個人賬戶購買保健食品5.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程優(yōu)化措施包括（）。A.取消所有備案材料，實(shí)行“承諾制”備案B.擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍C.住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算D.參保地與就醫(yī)地醫(yī)保目錄“就高不就低”三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保參保實(shí)行“應(yīng)參盡參”，無雇工的個體工商戶可自愿選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。（）2.居民醫(yī)保參保人員連續(xù)2年未繳費(fèi)的，重新參保時需補(bǔ)繳中斷期間的費(fèi)用方可享受待遇。（）3.醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ私臃N流感疫苗的費(fèi)用。（）4.定點(diǎn)零售藥店通過虛記藥品數(shù)量套取醫(yī)?；鸬?，除追回違規(guī)費(fèi)用外，還需處違法金額2-5倍罰款。（）5.參保人在異地就醫(yī)時，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按參保地政策執(zhí)行，最高支付限額按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：張某，65歲，退休職工，原參保地為A省甲市，2025年3月隨子女長期居住在B省乙市。4月因突發(fā)心梗在乙市三級醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用12萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，目錄外費(fèi)用2萬元。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案，但屬于“長期居住人員”。已知：甲市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元至10萬元部分90%，10萬元以上部分95%；乙市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為：起付線以上至6萬元部分88%，6萬元至12萬元部分92%。問題：（1）張某是否需要補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案？為什么？（2）計算張某本次住院醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額（需列出計算步驟）。案例2：某連鎖藥店2025年5月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：①為參保人李某刷醫(yī)?？ㄙ徺I減肥茶（非醫(yī)保目錄藥品），金額280元；②虛構(gòu)參保人王某購藥記錄，套取醫(yī)?；?500元；③未按規(guī)定對醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品分區(qū)擺放，導(dǎo)致部分非醫(yī)保藥品被誤刷。問題：（1）上述行為分別屬于哪類醫(yī)保違規(guī)行為？（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理該藥店？五、簡答題（每題9分，共27分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。2.2025年居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿病）保障政策有哪些升級？3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“智能監(jiān)控+信用評價”機(jī)制的具體實(shí)施方式是什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.D4.B5.B6.A7.C8.B9.C10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.AC4.ABC5.BC三、判斷題1.√2.×（居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，中斷后重新參保無需補(bǔ)繳，待遇等待期按規(guī)定執(zhí)行）3.×（流感疫苗屬于預(yù)防接種，不在基本醫(yī)保支付范圍）4.√5.×（起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額均按參保地政策執(zhí)行）四、案例分析題案例1答案：（1）需要補(bǔ)辦備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，長期居住人員可通過線上或線下渠道補(bǔ)辦備案，補(bǔ)辦后不影響待遇享受（急診搶救除外）。張某屬于長期居住人員，未提前備案需補(bǔ)辦。（2）計算步驟：①參保地（甲市）起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元；②起付線以上部分：100000-1200=98800元；③分段計算：-5萬元部分：50000×85%=42500元；-5萬元至10萬元部分：（98800-50000）=48800元，48800×90%=43920元；④合計支付：42500+43920=86420元。案例2答案：（1）違規(guī)行為分類：①為參保人串換藥品（將非目錄藥品按目錄藥品結(jié)算）；②虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、套取醫(yī)?；?；③未履行藥品分類管理義務(wù)，屬于管理不規(guī)范行為。（2）處理措施：①追回套取的1500元及串換的280元，合計1780元；②對虛構(gòu)記錄行為處違法金額2-5倍罰款（1500×2=3000元至1500×5=7500元）；③對串換藥品和管理不規(guī)范行為責(zé)令限期整改，整改期間可暫停醫(yī)保結(jié)算；④將該藥店納入醫(yī)保信用評價體系，降低信用等級，增加檢查頻次。五、簡答題1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障主要內(nèi)容：①建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋所有職工醫(yī)保參保人，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?%；②支付比例區(qū)分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于70%，三級醫(yī)院不低于50%；③個人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用、疫苗接種費(fèi)、體檢費(fèi)，以及參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)；④個人賬戶計入比例調(diào)整，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計入（原3%），退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的2.5%計入（原4%）。2.2025年居民醫(yī)?！皟刹　北Ｕ仙壌胧孩贁U(kuò)大覆蓋范圍，從“需藥物治療的患者”擴(kuò)展至“確診患者”，包括未達(dá)到藥物治療標(biāo)準(zhǔn)但需生活方式干預(yù)的患者；②提高支付比例，在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診用藥費(fèi)用支付比例從50%提高至60%；③增加藥品品種，將新型口服降糖藥、長效降壓藥等納入“兩病”用藥目錄，覆蓋至少20種常用藥品；④簡化認(rèn)定流程，取消單獨(dú)申報，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診記錄直接確認(rèn)“兩病”身份；⑤實(shí)行“長處方”管理，單次配藥可延長至3個月用量，減少患者就診頻次。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“智能監(jiān)控+信用評價”機(jī)制實(shí)施方式：①智能監(jiān)控：依托醫(yī)保信息平臺，建立藥品使用量、診療項(xiàng)目頻次、費(fèi)用異常增長等200+項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則；對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門診次均費(fèi)用、住院床日、高值耗材占