2025年慢阻肺臨床試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，吸煙史40年，每日20支。近5年出現(xiàn)活動后氣短，偶有咳嗽、咳白色黏痰。肺功能檢查示：FEV?占預計值55%，F(xiàn)EV?/FVC=0.58。該患者COPD嚴重程度分級為：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）答案：C解析：COPD嚴重程度分級依據FEV?占預計值百分比：GOLD1級≥80%，GOLD2級50%≤FEV?<80%，GOLD3級30%≤FEV?<50%，GOLD4級<30%。本例FEV?占預計值55%，符合GOLD3級（重度）。2.下列哪項是COPD穩(wěn)定期患者長期家庭氧療（LTOT）的絕對指征？A.靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓（PaO?）58mmHg，SaO?88%B.活動后PaO?62mmHg，SaO?90%C.夜間睡眠時PaO?65mmHg，SaO?92%D.合并紅細胞增多癥（Hct52%），靜息PaO?63mmHg答案：A解析：LTOT指征為：①靜息時PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或無高碳酸血癥；②PaO?55-60mmHg或SaO?<89%，且合并肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（Hct>55%）。選項A符合①，其余選項未達到絕對指征。3.COPD急性加重期患者，血氣分析示pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg。最適宜的氧療方式是：A.鼻導管高流量吸氧（8L/min）B.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）聯(lián)合低流量吸氧C.儲氧面罩吸氧（6L/min）D.立即氣管插管機械通氣答案：B解析：該患者為Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血癥），且pH7.28提示存在失代償性呼吸性酸中毒。NIPPV可改善通氣、糾正高碳酸血癥，同時低流量吸氧（1-3L/min）維持SaO?88%-92%，避免抑制呼吸中樞。高流量吸氧可能加重CO?潴留，氣管插管適用于NIPPV失敗或嚴重意識障礙者。4.關于COPD患者吸入裝置的選擇，錯誤的是：A.老年患者首選壓力定量吸入器（pMDI）+儲霧罐B.手口協(xié)調能力差者推薦軟霧吸入器（SMI）C.需長期聯(lián)合使用LABA+LAMA時，優(yōu)先選擇單劑聯(lián)合吸入裝置D.合并哮喘的COPD患者可選用ICS+LABA復合制劑答案：A解析：老年患者或手口協(xié)調能力差者，pMDI需配合良好的吸氣動作，否則藥物沉積率低，更推薦干粉吸入器（DPI）或軟霧吸入器（SMI）。儲霧罐可輔助pMDI使用，但并非“首選”。5.下列哪項實驗室檢查對判斷COPD急性加重是否由細菌感染引起最有價值？A.C反應蛋白（CRP）35mg/LB.降鈣素原（PCT）0.3ng/mLC.白細胞計數12×10?/LD.痰涂片見革蘭陽性球菌答案：B解析：PCT對細菌感染的特異性較高，PCT>0.25ng/mL提示細菌感染可能，>0.5ng/mL強烈建議使用抗生素。CRP和白細胞計數受非感染因素（如吸煙、炎癥）影響，痰涂片受標本質量影響大，不能單獨作為細菌感染依據。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.COPD穩(wěn)定期患者的綜合管理措施包括：A.戒煙干預B.每年接種流感疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗C.肺康復訓練（包括呼吸肌鍛煉、運動訓練）D.長期使用口服糖皮質激素預防急性加重E.家庭氧療（符合指征者）答案：ABCE解析：長期口服糖皮質激素可增加骨質疏松、糖尿病等風險，不推薦用于穩(wěn)定期預防急性加重。其余選項均為GOLD指南推薦的穩(wěn)定期管理措施。2.下列哪些是COPD急性加重的常見誘因？A.呼吸道病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）B.大氣污染（PM2.5濃度升高）C.未規(guī)律使用支氣管擴張劑D.胃食管反流E.劇烈運動答案：ABCD解析：急性加重最常見誘因為感染（病毒占30%-50%，細菌占20%-40%），其次為環(huán)境因素（污染、冷空氣）、治療依從性差及合并癥（如胃食管反流誤吸）。劇烈運動本身不是誘因，但若患者因運動導致過度通氣可能誘發(fā)癥狀加重，但非常見誘因。3.關于COPD合并肺動脈高壓的診斷，正確的是：A.超聲心動圖估測肺動脈收縮壓（PASP）>35mmHg可確診B.右心導管檢查是診斷金標準C.需排除其他原因（如左心疾病、肺栓塞）導致的肺動脈高壓D.血氣分析示PaO?<60mmHg常伴隨肺動脈高壓E.胸部CT可見中心肺動脈擴張，外周血管稀疏答案：BCDE解析：超聲心動圖PASP>35mmHg為篩查指標，確診需右心導管檢查（平均肺動脈壓≥25mmHg）。COPD因長期缺氧導致肺血管收縮，是肺動脈高壓的常見原因，但需排除其他病因。低氧血癥、胸部CT征象（中心肺動脈擴張、外周稀疏）均為支持依據。4.對COPD患者進行CAT（COPD評估測試）評分的意義包括：A.評估癥狀嚴重程度（咳嗽、咳痰、胸悶等）B.預測急性加重風險C.評價生活質量D.指導藥物選擇（如是否加用ICS）E.判斷肺功能下降速度答案：ACD解析：CAT評分（0-40分）主要反映患者癥狀負擔和生活質量，與急性加重風險相關性弱于mMRC評分（呼吸困難分級）。GOLD指南根據癥狀（CAT或mMRC）和急性加重史進行綜合評估，指導藥物選擇（如高癥狀/高風險者推薦LABA+LAMA）。5.關于COPD患者的營養(yǎng)管理，正確的是：A.體重指數（BMI）<21kg/m2提示營養(yǎng)不良風險B.每日蛋白質攝入量應≥1.2-1.5g/kgC.需限制碳水化合物比例（占總熱量<50%）以減少CO?生成D.合并高碳酸血癥者應增加脂肪供能比例（30%-40%）E.所有患者均需補充維生素D答案：ABCD解析：COPD患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良（尤其是體重下降、BMI低），需高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg）。高碳水化合物代謝產生更多CO?，可能加重高碳酸血癥，故建議碳水化合物<50%，脂肪30%-40%。維生素D補充適用于缺乏者（血25-羥維生素D<30ng/mL），非所有患者均需。三、案例分析題（共55分）【案例】患者男性，72歲，因“咳嗽、咳痰加重伴氣短3天”入院。既往COPD病史10年，吸煙史50年（每日20支，已戒3年）。近2年每年急性加重2次，上次加重為6個月前（因肺炎住院）。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?（未吸氧）85%。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。心率102次/分，律齊，無雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N%82%；CRP45mg/L；PCT0.4ng/mL；動脈血氣（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.34，PaCO?58mmHg，PaO?68mmHg，HCO??30mmol/L；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?占預計值42%，F(xiàn)EV?/FVC=0.52；胸部CT：雙肺透亮度增高，右肺下葉少許斑片狀滲出影。問題1：該患者COPD急性加重的嚴重程度如何判斷？需與哪些疾病鑒別？（10分）答案：嚴重程度判斷：根據GOLD指南，急性加重分為輕、中、重度。輕度：僅需短效支氣管擴張劑（SABA/SAMA）；中度：需SABA+抗生素和/或口服激素；重度：需住院或急診，伴呼吸衰竭或意識改變。本例患者存在發(fā)熱（T37.8℃）、WBC及N%升高、肺部濕啰音、SpO?下降（未吸氧85%），且血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?58mmHg，PaO?68mmHg），屬于重度急性加重。鑒別診斷：①肺炎：胸部CT示右肺下葉滲出影，需與COPD合并肺炎鑒別（本例PCT0.4ng/mL支持細菌感染）；②心力衰竭：患者無下肢水腫、奔馬律，BNP（未查）可輔助鑒別；③支氣管哮喘急性發(fā)作：患者有長期吸煙史、固定性氣流受限（FEV?/FVC<0.7），不支持哮喘；④肺栓塞：無胸痛、D-二聚體（未查）升高，可能性較低；⑤上氣道梗阻：無吸氣性呼吸困難，不考慮。問題2：該患者急性加重的可能誘因是什么？依據有哪些？（10分）答案：可能誘因：細菌感染（合并肺炎）。依據：①癥狀：咳嗽、咳痰加重伴發(fā)熱；②查體：雙肺濕啰音；③實驗室檢查：WBC11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），N%82%（正常40%-75%），CRP45mg/L（正常<10mg/L），PCT0.4ng/mL（>0.25ng/mL提示細菌感染可能）；④胸部CT：右肺下葉斑片狀滲出影（提示肺部感染灶）。問題3：請制定該患者的急性期治療方案（包括藥物、氧療、輔助治療），并說明依據。（20分）答案：急性期治療方案：（1）氧療：目標SaO?88%-92%（避免過度吸氧加重CO?潴留）。初始鼻導管吸氧2L/min（已用），監(jiān)測血氣：若PaCO?持續(xù)升高或pH<7.30，改為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式選擇S/T（自主/時間控制），初始壓力IPAP10-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O，逐漸調整至潮氣量6-8mL/kg，維持pH>7.35。（2）支氣管擴張劑：①短效β?受體激動劑（SABA）+短效抗膽堿能藥物（SAMA）聯(lián)合霧化：沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每4-6小時一次，緩解后改為長效制劑（LABA+LAMA）；②靜脈茶堿類（如多索茶堿）：適用于對吸入劑反應不佳者（需監(jiān)測血藥濃度，避免中毒）。（3）抗生素：PCT0.4ng/mL提示細菌感染，結合胸部CT滲出影，需覆蓋常見病原體（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，可能合并腸桿菌科細菌）?；颊呓?個月有住院史（上次加重6個月前），屬于“有銅綠假單胞菌感染風險”人群（需評估是否有反復住院、長期使用激素、結構性肺病等）。本例無銅綠假單胞菌感染高危因素（無支氣管擴張、近期未用廣譜抗生素），首選β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）或呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星0.5gqd），療程5-7天。（4）糖皮質激素：口服潑尼松30-40mg/d（或等效劑量靜脈甲潑尼龍），療程5-7天（縮短恢復時間，降低早期復發(fā)風險，避免長期使用增加副作用）。（5）輔助治療：①祛痰劑（如氨溴索30mgtid）；②呼吸康復：病情穩(wěn)定后指導腹式呼吸、縮唇呼吸；③營養(yǎng)支持：監(jiān)測體重、血清白蛋白，若存在營養(yǎng)不良（BMI<21或近期體重下降>5%），補充高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）。問題4：患者病情穩(wěn)定后，需制定哪些長期管理措施以減少急性加重？（15分）答案：長期管理措施：（1）藥物治療：根據GOLD綜合評估（癥狀+急性加重史）：患者穩(wěn)定期FEV?占預計值42%（GOLD3級），近2年急性加重≥2次（高風險），mMRC評分（假設為2-3分，中重度呼吸困難）或CAT評分（假設>10分，高癥狀），屬于“D組（高風險、高癥狀）”。推薦首選雙支氣管擴張劑（LABA+LAMA），如茚達特羅格隆溴銨（110/50μgqd）；若仍有急性加重，可加用ICS（如氟替卡松沙美特羅500/50μgbid），但需評估ICS風險（肺炎風險增加）。（2）非藥物治療：①戒煙維持（已戒3年，需強化戒煙教育）；②疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種23價肺炎球菌疫苗；③肺康復：包括運動訓練（如6分鐘步行試驗指導下的有氧運動）、呼吸肌訓練（膈肌起搏、阻力呼吸訓練）、營養(yǎng)指導；④長期家庭氧療（LTOT）：若穩(wěn)定期血氣PaO?≤55mmHg或SaO?≤8