2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保政策宣傳與解讀)模擬試題庫(kù)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高（）元，達(dá)到每人每年（）元。A.30；680B.40；700C.20；660D.50；720答案：A2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由（）構(gòu)成。A.個(gè)人繳費(fèi)部分全額劃入，單位繳費(fèi)部分按比例劃入B.僅個(gè)人繳費(fèi)部分劃入，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金C.個(gè)人繳費(fèi)部分的50%和單位繳費(fèi)部分的30%D.個(gè)人繳費(fèi)部分的80%和單位繳費(fèi)部分的20%答案：B3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為（）。A.500；65%B.800；70%C.1000；75%D.300；60%答案：B4.2025年新增的門診慢特病病種中，不包括（）。A.阿爾茨海默病B.肺動(dòng)脈高壓C.慢性阻塞性肺疾病D.近視矯正答案：D5.參保人因急診在異地就醫(yī)且未提前備案的，其醫(yī)保報(bào)銷比例較備案人員降低（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B6.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)可在當(dāng)?shù)厣缙焦べY的（）之間選擇。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-250%D.80%-350%答案：A7.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，新增藥品中優(yōu)先納入的是（）。A.價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥B.臨床必需、療效確切的新藥C.保健品D.非治療性輔助用藥答案：B8.參保人連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿5年的，住院報(bào)銷封頂線可在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B9.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.支付寶“市民中心”D.銀行柜臺(tái)答案：D10.參保人去世后，其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額（）。A.由醫(yī)?；鹗栈谺.可一次性支付給法定繼承人C.自動(dòng)轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金D.需繳納20%遺產(chǎn)稅后繼承答案：B11.2025年居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期為（），逾期未繳費(fèi)的需補(bǔ)繳（）。A.2024年9月1日-2025年2月28日；個(gè)人繳費(fèi)部分+財(cái)政補(bǔ)助部分B.2025年1月1日-6月30日；僅個(gè)人繳費(fèi)部分C.2024年10月1日-2025年3月31日；僅財(cái)政補(bǔ)助部分D.2025年4月1日-12月31日；個(gè)人繳費(fèi)部分+利息答案：A12.參保人在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)藥時(shí)，不可購(gòu)買（）。A.中藥飲片B.醫(yī)保目錄內(nèi)西藥C.維生素類保健品D.醫(yī)療器械（如血壓計(jì)）答案：C13.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性滿（）年、女性滿（）年（含視同繳費(fèi)年限），可享受退休人員醫(yī)保待遇。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A14.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人需使用（）作為身份憑證。A.身份證B.醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證C.戶口本D.就診卡答案：B15.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，重點(diǎn)打擊的行為不包括（）。A.掛床住院B.虛開藥品C.合理診療D.串換收費(fèi)項(xiàng)目答案：C16.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為（）元。A.500B.800C.1200D.1500答案：B17.參保人因第三人責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金（）。A.全額支付B.先行支付后向第三人追償C.不予支付D.支付50%答案：C18.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的（）倍。A.4B.6C.8D.10答案：B19.門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員普通門診報(bào)銷比例較在職職工（）。A.高5%B.低5%C.相同D.高10%答案：A20.醫(yī)保藥品“雙通道”管理是指通過(guò)（）和（）兩種渠道，滿足參?；颊哂盟幮枨蟆.醫(yī)院門診；藥店B.線上購(gòu)藥；線下取藥C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；三級(jí)醫(yī)院D.醫(yī)保談判；集中采購(gòu)答案：A二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.各類全日制在校學(xué)生D.在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外國(guó)人（已參加職工醫(yī)保）答案：ABC2.下列醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.交通事故中由第三方承擔(dān)的C.參保人因自殺產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.2025年門診慢特病管理的主要措施包括（）。A.擴(kuò)大病種目錄至50種以上B.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理C.提高報(bào)銷比例至70%以上D.取消年度支付限額答案：ABC4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：ABCD5.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（職工按月繳費(fèi)，居民按年繳費(fèi)）B.待遇水平（職工報(bào)銷比例更高）C.個(gè)人賬戶（職工有，居民無(wú)）D.參保強(qiáng)制性（職工強(qiáng)制，居民自愿）答案：ABCD6.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保身份識(shí)別B.醫(yī)保結(jié)算C.參保信息查詢D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD7.下列屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ?。A.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）D.參保人正常報(bào)銷住院費(fèi)用答案：ABC8.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)方式可以選擇（）。A.按月繳費(fèi)B.按季度繳費(fèi)C.按年繳費(fèi)D.一次性躉繳答案：ABCD9.2025年生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施后，參保人可享受的待遇包括（）。A.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.生育津貼C.產(chǎn)前檢查費(fèi)用D.計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用答案：ABCD10.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)別在于（）。A.甲類全額納入報(bào)銷，乙類需先自付一定比例B.甲類僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，乙類無(wú)限制C.甲類由國(guó)家統(tǒng)一制定，乙類由省級(jí)調(diào)整D.甲類價(jià)格較低，乙類價(jià)格較高答案：ACD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可以同時(shí)參加職工醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×2.參保人因患癌癥需長(zhǎng)期服用靶向藥，可申請(qǐng)門診慢特病待遇，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。（）答案：√3.職工醫(yī)保斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。（）答案：√4.異地就醫(yī)備案后，參保人只能在備案的一家醫(yī)院就診，不可變更。（）答案：×5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人直系親屬的體檢費(fèi)用。（）答案：√（注：2025年政策擴(kuò)大個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍至直系親屬）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品收費(fèi)。（）答案：×7.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，達(dá)到退休年齡但繳費(fèi)年限不足的，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。（）答案：√8.參保人在藥店購(gòu)買感冒沖劑（醫(yī)保目錄內(nèi)），可以使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算。（）答案：√9.居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，次年繳費(fèi)時(shí)可享受保費(fèi)減免。（）答案：×10.醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的管理原則。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：①在職職工個(gè)人賬戶僅由個(gè)人繳費(fèi)部分（本人繳費(fèi)基數(shù)的2%）劃入，單位繳費(fèi)部分（繳費(fèi)基數(shù)的6%左右）全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；②退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)?024年基本養(yǎng)老金的2%；③擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付本人及直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自費(fèi)費(fèi)用、參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)等；④加強(qiáng)個(gè)人賬戶監(jiān)管，嚴(yán)禁用于非醫(yī)療用途。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程包括哪些步驟？答案：①備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、線下經(jīng)辦窗口等渠道完成異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和備案類型（如異地住院、異地門診）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③持卡（碼）就醫(yī)：就診時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)保卡結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算；④特殊情形處理：急診未備案的，可在就醫(yī)后補(bǔ)辦備案，報(bào)銷比例降低10%。3.醫(yī)保基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用主要包括哪些情形？答案：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無(wú)法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц恫⒆穬敚?；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種、健康體檢）；④在境外就醫(yī)的；⑤體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；⑥醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材費(fèi)用；⑦因故意犯罪、自殺、自殘、醉酒、吸毒等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。4.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容是什么？答案：①增強(qiáng)門診保障能力：普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于50%（一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%），退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)；②改革個(gè)人賬戶：減少個(gè)人賬戶劃入，擴(kuò)大統(tǒng)籌基金池；③建立家庭共濟(jì)：個(gè)人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；④規(guī)范管理：嚴(yán)格限定門診統(tǒng)籌支付范圍，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，防止過(guò)度醫(yī)療。5.簡(jiǎn)述醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用場(chǎng)景。答案：優(yōu)勢(shì)：①全國(guó)通用，破除地域限制；②無(wú)實(shí)體卡，方便攜帶；③安全性高（采用加密技術(shù)）；④辦理便捷（可通過(guò)APP、微信、支付寶等多渠道激活）。應(yīng)用場(chǎng)景：①身份識(shí)別（掛號(hào)、就診時(shí)驗(yàn)證參保身份）；②醫(yī)保結(jié)算（門診、住院、藥店購(gòu)藥時(shí)直接結(jié)算）；③信息查詢（參保狀態(tài)、繳費(fèi)記錄、報(bào)銷明細(xì)等）；④業(yè)務(wù)辦理（異地就醫(yī)備案、慢特病申請(qǐng)等）；⑤公共服務(wù)（醫(yī)保政策查詢、辦事指南獲取）。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：張女士，65歲，退休職工，戶籍在A市，2025年3月隨子女居住在B市（跨?。?。5月因突發(fā)心梗在B市三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用12萬(wàn)元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元。張女士住院前未辦理異地就醫(yī)備案，出院時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)辦備案。已知A市職工醫(yī)保退休人員住院報(bào)銷政策：三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例85%；未備案人員報(bào)銷比例降低10%。問(wèn)題：（1）張女士未提前備案是否影響報(bào)銷？為什么？（2）計(jì)算張女士需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：（1）影響。根據(jù)2025年政策，異地就醫(yī)原則上需提前備案，未備案的（急診除外）報(bào)銷比例降低10%。但張女士因突發(fā)心梗屬于急診，可補(bǔ)辦備案，報(bào)銷比例按降低10%執(zhí)行（非急診未備案可能不予報(bào)銷）。（2）計(jì)算步驟：①起付線：1200元（需個(gè)人自付）；②政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線：100000-1200=98800元；③報(bào)銷比例：85%-10%=75%；④統(tǒng)籌基金支付：98800×75%=74100元；⑤個(gè)人自付：起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=1200+98800×25%=1200+24700=25900元；⑥總費(fèi)用中政策范圍外費(fèi)用（12萬(wàn)-10萬(wàn)=2萬(wàn)）需個(gè)人全額自付；⑦最終個(gè)人自付：25900+20000=45900元。案例2：李先生，32歲，靈活就業(yè)人員，2024年1月起在C市參加職工醫(yī)保，連續(xù)繳費(fèi)至2025年6月。2025年7月因工作變動(dòng)未及時(shí)繳費(fèi)，8月補(bǔ)繳7月費(fèi)用（含滯納金），9月因闌尾炎住院治療。C市職工醫(yī)保政策：斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，斷