2025年WHO耐藥結(jié)核病治療指南(2025更新版)要點解讀2025年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《耐藥結(jié)核病治療指南（2025更新版）》基于近年來全球耐藥結(jié)核（DR-TB）流行病學(xué)數(shù)據(jù)、新型抗結(jié)核藥物臨床試驗證據(jù)及真實世界應(yīng)用經(jīng)驗，對治療策略進行了系統(tǒng)性優(yōu)化，核心目標(biāo)是提升治療成功率、降低不良反應(yīng)風(fēng)險并簡化臨床操作。以下從耐藥定義更新、治療方案分層、藥物選擇與劑量調(diào)整、特殊人群管理、監(jiān)測體系優(yōu)化及綜合支持措施六個維度展開解讀。一、耐藥結(jié)核定義與分類的精準(zhǔn)化調(diào)整指南延續(xù)“利福平耐藥結(jié)核（RR-TB）”作為核心分類，但進一步細(xì)化了耐藥譜的臨床意義。明確“利福平耐藥”定義為結(jié)核分枝桿菌對利福平最低抑菌濃度（MIC）≥1μg/mL，或通過分子檢測（如XpertMTB/RIFUltra）確認(rèn)rpoB基因耐藥相關(guān)突變。同時，將“耐多藥結(jié)核（MDR-TB）”定義為同時對異煙肼和利福平耐藥，不再作為獨立治療分組，而是RR-TB的子集；“廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB）”則特指在MDR基礎(chǔ)上對氟喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）和至少一種二線注射劑（如阿米卡星、卷曲霉素）耐藥的情況。新增“預(yù)廣泛耐藥結(jié)核（pre-XDR-TB）”概念，指對氟喹諾酮類耐藥但未對二線注射劑耐藥的RR-TB，旨在早期識別高風(fēng)險人群并調(diào)整治療方案。二、治療方案的分層推薦與療程優(yōu)化指南基于耐藥譜（是否合并氟喹諾酮類耐藥）、既往治療史（初治或復(fù)治）及藥物可及性，提出三類核心方案：1.方案A（非氟喹諾酮耐藥RR-TB）：適用于未檢測到氟喹諾酮類耐藥突變（如gyrA基因野生型）的初治或復(fù)治患者。推薦全口服方案：貝達喹啉（Bdq）100mg每日1次（第1-2周），之后100mg隔日1次（第3-24周）；利奈唑胺（Lzd）600mg每日1次（前12周），之后降為300mg每日1次（第13-24周）；莫西沙星（Mfx）400mg每日1次；吡嗪酰胺（PZA）30-35mg/kg每日1次；乙胺丁醇（EMB）15-20mg/kg每日1次?？偗煶?4周（6個月），較2020版縮短8周，基于III期試驗NIX-TB擴展研究數(shù)據(jù)，24周方案的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率達89%，且嚴(yán)重不良反應(yīng)（如周圍神經(jīng)病變）發(fā)生率降低30%。2.方案B（氟喹諾酮耐藥或pre-XDR-TB）：針對檢測到gyrA基因突變（如D94G、A90V）或既往使用過氟喹諾酮類藥物的患者。方案調(diào)整為：貝達喹啉（劑量同方案A）；德拉馬尼（Dlm）100mg每日2次；利奈唑胺（初始600mg每日1次，8周后降為300mg）；氯法齊明（Cfq）50mg每日1次（前2周），之后50mg每日2次；吡嗪酰胺（劑量同方案A）。總療程延長至36周（9個月），依據(jù)是RESPOND試驗中，氟喹諾酮耐藥患者接受9個月方案的治療成功率（78%）顯著高于6個月方案（59%）。3.方案C（XDR-TB或復(fù)雜耐藥）：針對同時對氟喹諾酮類和二線注射劑耐藥，或合并HIV感染、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。采用“4新藥+2傳統(tǒng)藥”組合：貝達喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺、普瑞瑪尼（Pretomanid，Pta）100mg每日1次；聯(lián)合高劑量異煙肼（H）16-20mg/kg每日1次（需監(jiān)測肝毒性）和環(huán)絲氨酸（Cs）500-750mg每日1次（分2次服用，監(jiān)測中樞神經(jīng)毒性）。療程根據(jù)痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間動態(tài)調(diào)整，至少至轉(zhuǎn)陰后18個月，最長不超過24個月。該方案基于ENDTB研究中XDR-TB患者的真實世界數(shù)據(jù)，24個月治療成功率從2018年的42%提升至61%。三、關(guān)鍵藥物的劑量與安全性管理指南對核心抗結(jié)核藥物的劑量調(diào)整和不良反應(yīng)監(jiān)測提出細(xì)化要求：-貝達喹啉：明確QT間期延長是主要風(fēng)險，治療前需檢測心電圖（ECG），若QTcF＞450ms（女性＞470ms）或合并使用延長QT間期藥物（如抗精神病藥），需權(quán)衡獲益與風(fēng)險；治療期間每4周復(fù)查ECG，若QTcF增加＞60ms或＞500ms，需暫停用藥并調(diào)整方案。-利奈唑胺：周圍神經(jīng)病變和骨髓抑制是主要不良反應(yīng)，推薦采用“初始高劑量-后期降劑量”策略（如前12周600mg/d，之后300mg/d），并補充維生素B6（50mg/d）預(yù)防神經(jīng)病變；治療期間每2周監(jiān)測血常規(guī)，若血小板＜50×10?/L或血紅蛋白＜80g/L，需減量或停藥。-德拉馬尼：需避免與西柚汁同服（影響代謝），治療前檢測肝功能（ALT/AST＞5倍正常值上限者禁用），治療期間每8周復(fù)查肝功能，出現(xiàn)黃疸或ALT/AST＞3倍正常值上限伴癥狀（如乏力、惡心）時停藥。-普瑞瑪尼：新增藥物，需注意與利福霉素類藥物（如利福平）的相互作用（降低血藥濃度），因此僅用于不含利福平的方案；妊娠分級為C類（動物實驗顯示風(fēng)險，人類數(shù)據(jù)不足），孕婦需謹(jǐn)慎使用。四、特殊人群的個體化治療策略指南針對兒童、孕婦、HIV合并感染及終末期腎?。‥SRD）患者制定了差異化方案：-兒童患者（＜18歲）：推薦按體重調(diào)整劑量（如貝達喹啉5mg/kg，最大100mg/d；利奈唑胺10mg/kg，最大600mg/d），避免使用氯法齊明（可能導(dǎo)致皮膚色素沉著）；優(yōu)先選擇口感較好的分散片或混懸劑，改善依從性；治療期間每3個月評估生長發(fā)育指標(biāo)（身高、體重、頭圍）。-孕婦及哺乳期女性：妊娠早期（＜12周）禁用貝達喹啉（動物實驗顯示胚胎毒性）和德拉馬尼（人類數(shù)據(jù)不足），推薦以利奈唑胺（300mg/d）、莫西沙星（400mg/d）、吡嗪酰胺（30mg/kg/d）為基礎(chǔ)的方案；哺乳期女性使用貝達喹啉需暫停哺乳（藥物可分泌至乳汁），利奈唑胺乳汁濃度較低（可謹(jǐn)慎哺乳）。-HIV合并感染患者：強調(diào)抗結(jié)核（ATT）與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的協(xié)同啟動，CD4+T細(xì)胞計數(shù)＞50/μL者，可在抗結(jié)核治療2周后啟動ART；CD4+＜50/μL者，需盡早（抗結(jié)核治療2周內(nèi)）啟動ART以降低機會性感染風(fēng)險；避免使用利福平（與NNRTIs類藥物如依非韋倫存在相互作用），推薦利福布汀（150mg/d）替代。-ESRD患者：需調(diào)整經(jīng)腎臟代謝藥物的劑量，如乙胺丁醇（常規(guī)劑量的30%-50%）、環(huán)絲氨酸（500mg/d，透析后補充250mg）；血液透析患者貝達喹啉無需調(diào)整劑量（蛋白結(jié)合率＞99%，不易被透析清除），利奈唑胺需在透析后給藥（透析清除率約30%）。五、治療監(jiān)測體系的升級指南強化了“以痰培養(yǎng)為核心，分子檢測為補充”的動態(tài)監(jiān)測模式：-基線評估：治療前需完成痰涂片（萋-尼染色）、痰培養(yǎng)（固體+液體培養(yǎng)基）、全基因組測序（WGS）或XpertMTB/RIFUltra檢測（明確耐藥譜）；胸部CT（替代X線）評估病灶范圍（空洞大小、肺實變面積）；肝腎功能、ECG、血常規(guī)等基礎(chǔ)檢查。-治療期監(jiān)測：治療第2、4、8周進行痰涂片檢查（快速評估早期殺菌活性）；第4、8、12、16、20、24周（方案A）或相應(yīng)時間點（方案B/C）進行痰培養(yǎng)（液體培養(yǎng)基，培養(yǎng)陽性提示治療失敗風(fēng)險）；治療12周時若痰培養(yǎng)仍陽性，需重新評估耐藥譜（重復(fù)WGS檢測）并調(diào)整方案。-治愈后隨訪：完成治療后第6、12個月進行痰培養(yǎng)復(fù)查（排除復(fù)發(fā)）；胸部CT每6個月隨訪1次，持續(xù)2年（監(jiān)測肺結(jié)構(gòu)損傷進展）；合并糖尿病患者需加強血糖控制（HbA1c＜7%），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。六、綜合支持措施的強化指南強調(diào)“生物-心理-社會”綜合管理模式，將患者支持納入治療成功的關(guān)鍵因素：-營養(yǎng)支持：所有耐藥結(jié)核患者需進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（如PG-SGA量表），營養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2或體重下降＞10%）者補充高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）飲食，必要時添加口服營養(yǎng)補充劑（ONS）。-心理干預(yù)：耐藥結(jié)核患者抑郁發(fā)生率高達40%，需在治療前及治療中每3個月進行心理評估（如PHQ-9量表），中重度抑郁（PHQ-9≥10分）者轉(zhuǎn)診至精神科，聯(lián)合使用SSRIs類藥物（如舍曲林50mg/d，避免與利奈唑胺聯(lián)用）。-依從性管理：推廣“數(shù)字化督導(dǎo)治療（D-DOT）”，通過智能藥盒（記錄服藥時間）、手機APP（定時提醒）及視頻隨訪（每周1-2次）提升依從性；對高風(fēng)險患者