2025年重癥營養(yǎng)指南重癥患者由于處于高代謝、高分解狀態(tài)，常伴隨器官功能障礙及免疫功能抑制，營養(yǎng)支持是其綜合治療的核心組成部分。基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐優(yōu)化，強調(diào)“個體化評估-動態(tài)目標(biāo)設(shè)定-多途徑精準實施-全周期監(jiān)測調(diào)整”的全程管理模式，具體內(nèi)容如下：一、營養(yǎng)風(fēng)險與需求評估1.初始評估：患者入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）24小時內(nèi)完成全面評估，包括基礎(chǔ)信息（年齡、體重、BMI、原發(fā)?。?、營養(yǎng)狀態(tài)（近期體重下降≥10%或1個月內(nèi)≥5%提示重度風(fēng)險）、胃腸道功能（腸鳴音、胃潴留、排便情況）及代謝指標(biāo)（血糖、血乳酸、炎癥因子）。推薦采用NRS-2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002）聯(lián)合GLIM（全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議）標(biāo)準進行雙重評估，NRS-2002≥3分或GLIM符合“表型+病因”標(biāo)準者需立即啟動營養(yǎng)支持。2.動態(tài)評估：每3天重復(fù)評估，重點關(guān)注：①肌肉質(zhì)量變化（超聲測量股直肌厚度，每周1次；生物電阻抗分析體成分，每5-7天1次）；②炎癥狀態(tài)（IL-6、CRP持續(xù)升高提示分解代謝未控制）；③器官功能（如AKI時關(guān)注血鉀、血磷；ARDS時監(jiān)測氧合指數(shù)）；④EN/PN耐受情況（胃殘余量、腹瀉頻率、肝功能）。二、營養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定1.熱量目標(biāo)：采用“低劑量啟動-逐步遞增”策略。早期（入住ICU48小時內(nèi)）給予目標(biāo)熱量的50%-70%（15-20kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)；72小時后根據(jù)代謝狀態(tài)調(diào)整，非肥胖患者目標(biāo)熱量為20-25kcal/kg/d（實際體重），肥胖患者（BMI≥30）采用低熱量（11-14kcal/kg/d）或目標(biāo)熱量的70%（基于理想體重）。2.蛋白質(zhì)目標(biāo)：所有重癥患者早期（入住ICU24-48小時內(nèi)）即應(yīng)開始蛋白質(zhì)補充，目標(biāo)為1.2-2.0g/kg/d（實際體重），創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥等高分解代謝患者可增至2.0-2.5g/kg/d。需優(yōu)先通過腸內(nèi)途徑補充，不足部分由腸外補充。3.特殊營養(yǎng)素：①谷氨酰胺：嚴重創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥患者推薦補充0.3-0.5g/kg/d（以二肽形式），療程7-10天；②ω-3脂肪酸：ARDS患者可通過腸內(nèi)或腸外途徑補充，目標(biāo)劑量0.1-0.2g/kg/d（占總脂肪供能比10%-20%）；③維生素與微量元素：常規(guī)補充水溶性維生素（B族、C）及脂溶性維生素（A、D、E、K），重點監(jiān)測血清鋅（目標(biāo)70-120μg/dL）、硒（目標(biāo)80-120μg/L）水平，低水平時需額外補充。三、營養(yǎng)支持實施路徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先：-啟動時機：無EN禁忌（如腸梗阻、上消化道活動性出血、嚴重胃癱）的患者，應(yīng)在入住ICU24-48小時內(nèi)啟動EN，初始速度為10-20ml/h，每4-6小時遞增10-20ml/h，48-72小時內(nèi)達到目標(biāo)速度。-途徑選擇：胃內(nèi)喂養(yǎng)為首選，床頭抬高30°-45°可降低誤吸風(fēng)險；存在胃潴留（胃殘余量＞500ml/4h或連續(xù)2次＞300ml）、嚴重胃癱（如糖尿病神經(jīng)病變）或反流高風(fēng)險（如機械通氣）時，推薦經(jīng)幽門后（空腸）喂養(yǎng)，可通過鼻空腸管或胃鏡/盲插置入。-制劑選擇：①標(biāo)準整蛋白制劑（氮含量14-18g/L，熱量1.0-1.5kcal/ml）適用于胃腸道功能完整患者；②短肽/要素制劑（易消化吸收）用于輕中度胃腸功能障礙（如胰腺炎、短腸綜合征早期）；③高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）制劑用于液體限制患者（如ARDS、心功能不全）；④免疫增強制劑（含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）僅推薦用于非膿毒癥的大手術(shù)或創(chuàng)傷患者（膿毒癥早期慎用精氨酸）。2.腸外營養(yǎng)（PN）補充：-啟動時機：EN無法在72小時內(nèi)達到60%目標(biāo)熱量（約12-15kcal/kg/d），或存在EN禁忌（如腸缺血、嚴重短腸綜合征）時，需啟動PN。高分解代謝患者（如大面積燒傷、多發(fā)骨折）可提前至48小時內(nèi)聯(lián)合PN。-成分優(yōu)化：①葡萄糖供能占比40%-50%（速率≤4-5mg/kg/min），避免高糖血癥；②脂肪乳劑首選中長鏈混合制劑（MCT/LCT）或結(jié)構(gòu)脂肪乳，占總熱量30%-40%（速率≤0.15g/kg/h），ARDS患者可部分替換為ω-3脂肪乳；③氨基酸溶液需含平衡型（EAA:NEAA=4:6），嚴重肝損傷患者可選用支鏈氨基酸占比45%的制劑；④電解質(zhì)需根據(jù)血氣、血生化調(diào)整（如AKI時限制鉀、磷；肝功能不全時限制鈉）。四、特殊重癥人群管理1.ARDS患者：重點控制液體入量（目標(biāo)出入量-500至-1000ml/d），優(yōu)先選擇高能量密度EN制劑（1.5kcal/ml），減少碳水化合物供能比（≤40%）以降低CO2生成。機械通氣患者需監(jiān)測胃潴留（GRV≤500ml/4h），避免因腹脹影響膈肌運動。2.急性腎損傷（AKI）患者：未行腎臟替代治療（RRT）時，蛋白質(zhì)限制為0.8-1.2g/kg/d；行RRT（尤其是持續(xù)腎臟替代治療CRRT）時，蛋白質(zhì)目標(biāo)增至1.5-2.0g/kg/d（需補充丟失的氨基酸）。PN中需限制鉀（≤2g/d）、磷（≤800mg/d），EN制劑選擇低磷配方（＜300mg/L）。3.肝功能不全患者：無肝性腦病時，蛋白質(zhì)目標(biāo)1.2-1.5g/kg/d；肝性腦?。℉E）1-2級時，不限制蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先植物蛋白；HE3-4級時，短期（＜72小時）限制至0.8-1.0g/kg/d，病情改善后逐步增加。PN中減少芳香族氨基酸（AAA）比例，增加支鏈氨基酸（BCAA）至總氨基酸的40%-50%。4.神經(jīng)重癥患者（如腦外傷、卒中）：需控制顱內(nèi)壓（ICP≤20mmHg），EN時保持床頭抬高30°，避免胃過度擴張。高血糖（＞10mmol/L）需強化胰島素治療（目標(biāo)6-8mmol/L），因高糖可加重腦水腫?；杳曰颊呓?jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時，需每4小時檢查胃潴留，誤吸高風(fēng)險者改為空腸喂養(yǎng)。五、監(jiān)測與調(diào)整1.臨床監(jiān)測：每4小時記錄胃殘余量（GRV）、腹脹程度（腹圍變化）、排便頻率（目標(biāo)1-2次/d，腹瀉定義為＞3次稀便/d）；每12小時評估腸鳴音（活躍/減弱/消失）。2.生化監(jiān)測：每日檢測血糖（目標(biāo)非糖尿病患者6-10mmol/L，糖尿病患者8-12mmol/L）、血乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）；每3天檢測前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（目標(biāo)2-4g/L）、總淋巴細胞計數(shù)（目標(biāo)＞1.0×10?/L）；每周檢測肝腎功能、血脂（甘油三酯＜2.26mmol/L）、電解質(zhì)（血鉀4.0-5.0mmol/L，血磷0.8-1.5mmol/L）。3.調(diào)整策略：①EN不耐受（GRV持續(xù)＞500ml/4h或腹脹加重）：暫停EN2-4小時，予促胃腸動力藥（紅霉素3mg/kg，每8小時1次；莫沙必利5mg，每6小時1次），無效時改為空腸喂養(yǎng)；②腹瀉（＞3次稀便/d）：檢查EN速度（過快）、制劑滲透壓（過高）或抗生素相關(guān)性（停用廣譜抗生素，加用益生菌如鼠李糖乳桿菌）；③高血糖（＞10mmol/L）：增加胰島素劑量（皮下或靜脈），調(diào)整EN中碳水化合物比例（降低至40%）；④低蛋白血癥（前白蛋白＜150mg/L）：增加蛋白質(zhì)攝入（EN或PN補充），目標(biāo)每日遞增0.2g/kg。六、并發(fā)癥預(yù)防1.EN相關(guān)并發(fā)癥：①誤吸：床頭抬高≥30°，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時確認導(dǎo)管位置（X線或pH檢測），GRV＞500ml時暫停喂養(yǎng)并予胃腸減壓；②腹瀉：避免乳糖制劑（改用無乳糖配方），添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖5-10g/d）；③胃黏膜損傷：長期EN（＞7天）患者可予硫糖鋁保護胃黏膜，避免常規(guī)使用H2受體阻滯劑（增加肺炎風(fēng)險）。2.PN相關(guān)并發(fā)癥：①導(dǎo)管感染：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）需嚴格無菌操作，每72小時更換輸液管路，全合一（3-in-1）混合液需24小時內(nèi)輸注完畢；②代謝性骨?。洪L期PN（＞4周）患者需補充維生素D（800