一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨折康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著手邊的康復(fù)記錄冊(cè)，32床張叔今天終于能獨(dú)立完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移了——這是他術(shù)后第42天。作為從事骨科康復(fù)護(hù)理12年的“老康復(fù)人”，我常想：骨折從來(lái)不是治療的終點(diǎn)，讓患者重新站起來(lái)、走出去，回歸家庭和社會(huì)，才是我們真正的使命。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)外科（ERAS）理念的深化，骨科診療模式已從“重手術(shù)、輕康復(fù)”轉(zhuǎn)向“圍術(shù)期全程康復(fù)管理”。據(jù)《2024中國(guó)骨科康復(fù)藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)骨折患者術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)優(yōu)良率較5年前提升了23%，這背后是多學(xué)科協(xié)作（MDT）的突破，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)在康復(fù)評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防、功能訓(xùn)練中的“精準(zhǔn)發(fā)力”。前言今天的查房對(duì)象是58歲的股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者王建國(guó)（化名），他的康復(fù)進(jìn)程幾乎涵蓋了中老年骨折患者的典型問題：骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)、術(shù)后早期疼痛管理、下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)、心理焦慮與功能鍛煉依從性矛盾……通過他的案例，我們一起梳理骨折康復(fù)護(hù)理的核心邏輯，也希望能給年輕護(hù)士們一些“臨床實(shí)戰(zhàn)”的啟發(fā)。02病例介紹病例介紹王師傅是我科3床的“老熟人”了——3月15日因車禍致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，當(dāng)時(shí)他坐在副駕駛，車輛碰撞瞬間左下肢被擠壓在車門處。入院時(shí)左髖腫脹明顯，下肢外旋畸形，X線提示“左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（AO分型31-A2.2）”，骨密度檢測(cè)T值-2.8（骨質(zhì)疏松）。考慮到患者58歲，有長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)史（體力需求高），經(jīng)骨科-康復(fù)科-麻醉科MDT討論，3月18日行“閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”（防旋股骨近端髓內(nèi)釘），手術(shù)順利，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。目前術(shù)后第14天，生命體征平穩(wěn)（BP125/78mmHg，HR72次/分），左髖切口甲級(jí)愈合，雙下肢周徑差：左大腿髕骨上10cm處較右側(cè)粗1.5cm（術(shù)后第3天為2.5cm），左踝背伸肌力4級(jí)（MMT分級(jí)），疼痛VAS評(píng)分：靜息時(shí)1分，主動(dòng)屈髖時(shí)3分（術(shù)后第7天為5分）。病例介紹“護(hù)士小張，今天能多扶我走兩步不？”查房時(shí)王師傅攥著助行器，眼里帶著期待——這和他剛轉(zhuǎn)來(lái)時(shí)“碰一下腿就喊疼”的狀態(tài)截然不同。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好康復(fù)護(hù)理，首先得“把準(zhǔn)脈”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度對(duì)王師傅進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估疼痛管理：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，靜息痛從術(shù)后第1天的7分降至當(dāng)前1分，活動(dòng)痛從9分降至3分，提示鎮(zhèn)痛方案（多模式鎮(zhèn)痛：塞來(lái)昔布+局部神經(jīng)阻滯）有效，但活動(dòng)時(shí)仍存在“痛閾降低”現(xiàn)象（患者自述“怕動(dòng)了會(huì)斷”）。運(yùn)動(dòng)功能：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（ROM）：前屈0-70（目標(biāo)2周內(nèi)達(dá)90），外展0-20；股四頭肌肌力4級(jí)，腘繩肌肌力3+級(jí)；平衡功能：坐位平衡Ⅱ級(jí)（需輔助），立位平衡0級(jí)（不能獨(dú)立）。循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)：D-二聚體1.2μg/ml（術(shù)后第3天2.8μg/ml），下肢靜脈超聲未見血栓；血清白蛋白38g/L（正常35-50），血紅蛋白120g/L（術(shù)前98g/L），提示營(yíng)養(yǎng)支持（術(shù)后高蛋白飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）有效，但仍需關(guān)注骨質(zhì)疏松（骨鈣素12ng/ml，低于正常15-40）。心理評(píng)估采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS），王師傅得分52分（輕度焦慮），主要源于“怕殘疾”“怕拖累家人”。訪談中他提到：“我老伴腰不好，兒子在外地打工，要是我半年下不了地，家里田就荒了?！边@種“家庭責(zé)任型焦慮”在農(nóng)村患者中很常見，需重點(diǎn)干預(yù)。社會(huì)支持家屬方面：老伴李阿姨每天陪床，能協(xié)助翻身、喂飯，但對(duì)“如何輔助功能鍛煉”“何時(shí)能負(fù)重”等問題存在認(rèn)知誤區(qū)（如認(rèn)為“多躺少動(dòng)才安全”）；社區(qū)資源：患者戶籍所在地有村衛(wèi)生室，但缺乏專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，需制定“出院后家庭康復(fù)方案”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛（左髖部）：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（VAS活動(dòng)痛3分）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與術(shù)后早期活動(dòng)不足、骨質(zhì)疏松有關(guān)（存在關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)）。軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛、肌力下降有關(guān)（髖關(guān)節(jié)ROM受限，不能獨(dú)立行走）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS評(píng)分52分）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨折康復(fù)知識(shí)及家庭護(hù)理技能（家屬對(duì)功能鍛煉時(shí)機(jī)、方法不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“早期、漸進(jìn)、個(gè)體化”為原則，制定了4周階段性目標(biāo)（術(shù)后2-5周），并通過“醫(yī)護(hù)-康復(fù)-患者-家屬”四方聯(lián)動(dòng)落實(shí)措施：短期目標(biāo)（術(shù)后2-3周）目標(biāo)：VAS活動(dòng)痛≤2分；髖關(guān)節(jié)前屈達(dá)90；獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移；焦慮評(píng)分≤45分。措施：疼痛精準(zhǔn)管理：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：將塞來(lái)昔布從200mgbid改為200mgqd（因靜息痛已控制），活動(dòng)前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚500mg（預(yù)防運(yùn)動(dòng)痛）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（收縮-放松股四頭肌，配合深呼吸），每天3次，每次10分鐘；局部熱敷（40℃，每次15分鐘）緩解肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)階訓(xùn)練：短期目標(biāo)（術(shù)后2-3周）肌力訓(xùn)練：床邊坐位，進(jìn)行“踝泵+股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（50次/組，3組/天）；增加“直腿抬高”（患側(cè)下肢抬離床面15，保持5秒，10次/組，2組/天）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：在康復(fù)治療師輔助下進(jìn)行“被動(dòng)屈髖”（從當(dāng)前70逐步增加至90），過程中密切觀察患者面部表情，若VAS≥4分則暫停，改為“助力運(yùn)動(dòng)”。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：使用滑板輔助床-輪椅轉(zhuǎn)移（患者雙手支撐床面，家屬托扶患側(cè)膝部），每天2次，每次2組，逐步減少輔助力度。心理干預(yù)：建立“康復(fù)日志”：每天記錄ROM、肌力進(jìn)步數(shù)據(jù)（如“今天直腿抬高多堅(jiān)持了2秒！”），增強(qiáng)患者信心；安排“康復(fù)成功案例分享”：邀請(qǐng)同病房已出院的股骨骨折患者視頻連線，王師傅看到對(duì)方術(shù)后3個(gè)月能下地干輕活，當(dāng)場(chǎng)說(shuō)：“他能行，我也能！”中期目標(biāo)（術(shù)后4-5周）目標(biāo)：髖關(guān)節(jié)前屈達(dá)110；扶拐行走50米無(wú)明顯疼痛；股四頭肌肌力達(dá)5級(jí)；SAS評(píng)分≤40分。措施：負(fù)重與平衡訓(xùn)練：從“觸地負(fù)重”（患足輕觸地面，負(fù)重≤10%體重）過渡到“部分負(fù)重”（30%體重），使用四腳助行器，每次訓(xùn)練10分鐘，每天3次；平衡訓(xùn)練：站立位，雙手扶桌，進(jìn)行“重心轉(zhuǎn)移”（向左/右/前/后傾斜，保持3秒），逐步過渡到單腿站立（健側(cè)）30秒/次。家庭參與式康復(fù)：中期目標(biāo)（術(shù)后4-5周）教會(huì)李阿姨“輔助關(guān)節(jié)松動(dòng)手法”（拇指按壓患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，從近端向遠(yuǎn)端推揉），并示范“正確翻身方法”（保持患髖中立位，健側(cè)屈膝蹬床）；制定“家庭訓(xùn)練表”，明確每天“踝泵-直腿抬高-扶拐行走”的時(shí)間和次數(shù)，護(hù)士每周電話隨訪2次，動(dòng)態(tài)調(diào)整。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折康復(fù)期最易發(fā)生的并發(fā)癥是DVT、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬和墜積性肺炎，我們通過“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-提前干預(yù)”閉環(huán)管理，目前王師傅未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但仍需警惕：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差（髕骨上10cm、下10cm）、皮膚溫度（患側(cè)是否高于對(duì)側(cè)2℃以上）、Homans征（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)是否引發(fā)小腿疼痛）。王師傅目前周徑差1.5cm（較前縮?。?，皮膚溫度正常，D-二聚體持續(xù)下降，提示風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍需堅(jiān)持“術(shù)后DVT預(yù)防至術(shù)后35天”（根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》）。護(hù)理措施：機(jī)械預(yù)防：繼續(xù)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每天2次，每次30分鐘；藥物預(yù)防：低分子肝素4000IUqd（已用14天，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后決定是否延長(zhǎng)）；行為干預(yù)：避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝（如坐矮凳），臥床時(shí)抬高患側(cè)下肢20，促進(jìn)靜脈回流。關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮觀察要點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)ROM是否停滯（如連續(xù)3天無(wú)進(jìn)步）、肌肉圍度（髕骨上10cm周徑是否每周減少＞1cm）。王師傅目前ROM每周增加約10，肌肉圍度穩(wěn)定，提示訓(xùn)練有效。護(hù)理措施：增加“抗阻訓(xùn)練”：術(shù)后4周開始使用彈力帶進(jìn)行“髖外展抗阻”（彈力帶固定于腳踝，向外側(cè)拉，15次/組，3組/天）；熱療輔助：訓(xùn)練前10分鐘進(jìn)行蠟療（50℃蠟餅敷于髖部），降低肌肉粘滯性，提高訓(xùn)練效果。心理性廢用部分患者因“恐痛”“恐?jǐn)唷本芙^鍛煉，導(dǎo)致“能動(dòng)卻不動(dòng)”的“心理性廢用”。王師傅曾說(shuō)“我感覺釘子在骨頭里動(dòng)”，我們通過“影像學(xué)科普”（展示術(shù)后X線片，解釋“內(nèi)固定強(qiáng)度足夠支撐早期活動(dòng)”）+“疼痛預(yù)期管理”（告知“輕度酸痛是肌肉適應(yīng)的正常反應(yīng)，不是骨折移位”），幫助他突破心理障礙。07健康教育健康教育康復(fù)的“最后一公里”在家庭，我們針對(duì)王師傅的“務(wù)農(nóng)需求”，制定了分階段健康教育計(jì)劃：住院期（術(shù)后2-4周）知識(shí)宣教：用圖卡講解“骨折愈合三階段”（血腫機(jī)化期、原始骨痂期、骨痂改造期），明確“術(shù)后6-8周原始骨痂形成，可逐步增加負(fù)重”；技能培訓(xùn)：教會(huì)李阿姨“如何判斷異常癥狀”（如突發(fā)胸痛、呼吸困難警惕肺栓塞；切口紅腫滲液警惕感染），并示范“家庭版踝泵訓(xùn)練”（坐在矮凳上，腳踩礦泉水瓶滾動(dòng)）。出院前（術(shù)后5周）康復(fù)處方：制定“3個(gè)月康復(fù)時(shí)間表”（術(shù)后6周：扶單拐行走；8周：棄拐行走；12周：恢復(fù)輕體力勞動(dòng)），強(qiáng)調(diào)“避免深蹲、盤腿、翹二郎腿”；營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：重點(diǎn)補(bǔ)充鈣（每日1200mg）和維生素D（800IU），推薦“豆腐鯽魚湯”“芝麻醬拌菠菜”等家常菜譜，提醒“戒煙（王師傅有吸煙史），因尼古丁會(huì)抑制骨痂生長(zhǎng)”。隨訪期（出院后1-3個(gè)月）建立“微信康復(fù)群”，上傳“居家訓(xùn)練視頻”（如“靠墻靜蹲”“臺(tái)階訓(xùn)練”），護(hù)士每天19:00在線答疑；聯(lián)合村醫(yī)進(jìn)行“上門訪視”，重點(diǎn)檢查步態(tài)、ROM、下肢周徑，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（如術(shù)后8周若ROM達(dá)120，可增加“上下樓梯”訓(xùn)練）。08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，王師傅扶著助行器在病房走廊走了10米，李阿姨舉著手機(jī)錄視頻，嘴里念叨：“這下能給兒子發(fā)過去了，他老擔(dān)心他爸癱了?！睆摹安桓覄?dòng)”到“主動(dòng)練”，從“焦慮失眠”到“計(jì)劃秋收”，王師傅的康復(fù)之路