一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025鼓膜穿孔查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起帶教老師說的那句話：“耳朵是心靈的第二扇窗，鼓膜則是這扇窗的‘安全網(wǎng)’。”鼓膜穿孔作為耳鼻喉科的常見病癥，近年來隨著生活方式變化（如耳機使用頻率增加、運動外傷增多）及中耳炎診療觀念的更新，其發(fā)病率和臨床特征也在悄然改變。上周，我們科剛收治了一位23歲的鼓膜穿孔患者，從入院時捂著耳朵說“聽不清手機鈴聲”的焦慮，到出院時笑著說“能聽見鳥叫了”的輕松，這中間的護理過程讓我更深刻體會到：對鼓膜穿孔患者的護理，不僅要關(guān)注局部病灶，更要連接患者的整體需求——生理的痛、心理的慌、生活的不便，都是需要我們一一拆解的“護理命題”。今天的查房，我們就以這位患者為例，系統(tǒng)梳理鼓膜穿孔的護理邏輯。02病例介紹病例介紹先說說我們的“主角”：患者小周，23歲，某高校體育生，因“左耳疼痛伴聽力下降3天”于2025年5月10日入院。追問病史，他回憶起5天前打籃球時被隊友肘部撞擊左耳，當(dāng)時“嗡”的一聲，耳朵像進了水，但沒太在意；2天后左耳開始刺痛，聽不清同學(xué)說話，自己用棉簽掏耳朵后疼痛加重，這才來就診。入院查體：體溫36.8℃，左耳外耳道可見少量血性分泌物，鼓膜緊張部可見一約2mm×3mm不規(guī)則穿孔（耳內(nèi)鏡下見穿孔邊緣充血，周圍有血痂附著）；純音測聽提示左耳氣導(dǎo)聽閾45dB（正?！?5dB），骨導(dǎo)正常，符合傳導(dǎo)性聽力損失；血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正?！?0mg/L），暫未提示感染。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，醫(yī)生診斷為“外傷性鼓膜穿孔（左）”，治療方案以保守觀察為主（穿孔直徑＜3mm有自愈可能），予氧氟沙星滴耳液預(yù)防感染、布洛芬對癥止痛，同時叮囑避免耳內(nèi)進水、用力擤鼻。03護理評估護理評估面對小周這樣的患者，護理評估必須“多維度掃描”。首先是健康史評估：外傷是明確誘因，但需追問是否有中耳炎病史（小周否認(rèn)既往耳流膿、耳痛史）、是否長期使用耳機（他說“訓(xùn)練后常戴耳機聽音樂，音量開得挺大”），這些信息對后續(xù)健康教育很關(guān)鍵。其次是身體狀況評估：除了耳內(nèi)鏡和聽力檢查結(jié)果，重點關(guān)注局部癥狀——疼痛程度（小周用數(shù)字評分法打5分，屬于中度疼痛）、分泌物性質(zhì)（血性→淡黃色，無異味）、是否伴隨耳鳴（他說“像蟬鳴，安靜時更明顯”）；全身狀況方面，體溫正常、無頭痛或眩暈，提示無顱內(nèi)感染跡象。再是心理社會狀況評估：小周是體育生，平時靠“聽指令”訓(xùn)練，聽力下降后頻繁讓隊友重復(fù)說話，“覺得自己拖后腿”；加上擔(dān)心“穿孔長不上影響比賽”，入院時焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮）。他的父母從外地趕來，反復(fù)問“會不會聾”“要多久好”，家庭支持系統(tǒng)雖積極，但缺乏疾病認(rèn)知。護理評估最后是生活習(xí)慣評估：他愛游泳、經(jīng)常用棉簽掏耳朵（“習(xí)慣了，覺得干凈”），這些都是鼓膜愈合的潛在危險因素。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護理診斷：1急性疼痛（左耳）與鼓膜損傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)是患者主訴耳痛（NRS5分），耳內(nèi)鏡下穿孔邊緣充血。2感知覺紊亂（聽力下降）與鼓膜完整性破壞、聲音傳導(dǎo)障礙有關(guān)：依據(jù)是純音測聽氣導(dǎo)聽閾45dB，患者主訴“聽不清對話”。3有感染的危險與鼓膜穿孔后外耳道與中耳相通、局部防御屏障破壞有關(guān)：依據(jù)是穿孔存在、患者有掏耳習(xí)慣及游泳愛好。4焦慮與聽力下降影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是GAD-7評分7分，患者主訴“怕影響比賽”。505護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”，我們?yōu)樾≈苤贫艘韵履繕?biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)患者耳痛評分降至≤3分措施：①疼痛動態(tài)評估：每4小時用NRS評分記錄，觀察疼痛是否放射至顳部或枕部（警惕炎癥擴散）；②物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位（減少患耳受壓），用40℃熱毛巾（包裹紗布）局部熱敷耳周（促進血液循環(huán)，每次15分鐘，每日3次）；③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑餐后口服布洛芬，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，注意有無胃腸道不適（小周服藥后1小時反饋“痛感變輕了”）；④分散注意力：教他聽輕音樂（音量≤60分貝），避免噪音刺激加重疼痛。目標(biāo)2：住院期間患者能掌握聽力補償技巧，減少溝通障礙措施：①環(huán)境調(diào)整：將病床移至靠窗、光線充足處（便于觀察口型），與患者交流時縮短距離（≤1米）、放慢語速、提高音調(diào)（高頻音更易感知）；②輔助工具：提供寫字板，鼓勵他在聽不清時用文字表達(dá)需求；③聽力知識教育：解釋“傳導(dǎo)性聽力下降”的原理（鼓膜振動減弱導(dǎo)致），說明“待鼓膜愈合后聽力會逐步恢復(fù)”，減輕他對“永久耳聾”的恐懼。目標(biāo)1：3天內(nèi)患者耳痛評分降至≤3分目標(biāo)3：住院期間患者未發(fā)生中耳感染（表現(xiàn)為體溫≤37.3℃，耳部分泌物無異味、無膿性）措施：①耳周清潔：用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕輕擦拭外耳道（避免深入，距外耳道口1cm即可），清除血痂及分泌物，操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生；②用藥指導(dǎo)：氧氟沙星滴耳液需提前溫?zé)嶂?7℃（避免冷刺激引發(fā)眩暈），指導(dǎo)患者取患耳朝上體位，輕拉耳郭（成人向后上），滴入5滴后按壓耳屏3次，保持10分鐘（小周第一次滴藥時沒保持體位，藥液流出來了，我們示范后他掌握了）；③行為干預(yù)：嚴(yán)禁掏耳（送他一個“禁止掏耳”的提示貼，貼在手機上），告知“任何銳物（包括棉簽）都可能擴大穿孔”；④環(huán)境管理：保持病室濕度50%-60%（太干燥易致外耳道皮膚脫屑，增加感染風(fēng)險），每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。目標(biāo)1：3天內(nèi)患者耳痛評分降至≤3分目標(biāo)4：出院前患者焦慮評分降至≤4分（正常范圍）措施：①認(rèn)知干預(yù)：用耳內(nèi)鏡圖像向他解釋“穿孔大小2mm×3mm，90%的外傷性小穿孔3-4周能自愈”，展示科室既往類似病例的愈合記錄（有位大學(xué)生患者28天復(fù)查時穿孔閉合）；②社會支持：組織他與同病房已愈合的患者交流（那位患者說“我當(dāng)時也慌，但按護士說的做，真的長好了”）；③目標(biāo)設(shè)定：和他一起制定“康復(fù)日歷”，標(biāo)注“第7天復(fù)查耳內(nèi)鏡”“第14天評估聽力”“第28天預(yù)期愈合”，讓他看到“每天都在靠近目標(biāo)”；④家庭參與：教會父母“傾聽比安慰更重要”，鼓勵他們多陪他聊訓(xùn)練以外的話題（比如最近看的電影），轉(zhuǎn)移焦慮焦點。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鼓膜穿孔雖常見，但并發(fā)癥不容小覷。我們重點觀察以下3類問題：急性化膿性中耳炎這是最常見的并發(fā)癥，多因細(xì)菌通過穿孔進入中耳引發(fā)。觀察要點：①體溫變化（每6小時測量1次，若＞37.5℃需警惕）；②耳痛性質(zhì)（若從鈍痛轉(zhuǎn)為跳痛，夜間加重，提示炎癥加重）；③分泌物變化（若出現(xiàn)黃色黏稠膿液、有臭味，需立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)）；④全身癥狀（有無乏力、食欲下降）。護理上，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，需加強耳部清潔（改用3%過氧化氫溶液清洗），遵醫(yī)囑升級抗生素（如頭孢類），并告知患者“暫停所有耳內(nèi)進水活動”。膽脂瘤形成長期不愈的穿孔可能因上皮移行形成膽脂瘤，雖小周是急性外傷，但仍需警惕。觀察要點：①耳內(nèi)鏡隨訪時注意穿孔邊緣是否有白色上皮堆積；②聽力是否進行性下降（若氣導(dǎo)聽閾超過50dB需警惕）；③有無耳悶脹感（膽脂瘤增大可壓迫周圍組織）。護理上，需強調(diào)“即使穿孔愈合，也需定期復(fù)查耳內(nèi)鏡（建議每3個月1次）”，避免因忽視小問題發(fā)展為大隱患。眩暈或面癱（罕見但需警惕）若穿孔靠近鼓岬（內(nèi)耳外側(cè)壁）或感染波及面神經(jīng)，可能出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)感）或口角歪斜。觀察要點：①患者改變體位時是否訴“頭暈”；②觀察鼻唇溝是否對稱、鼓腮是否漏氣；③有無惡心、嘔吐（眩暈伴隨癥狀）。一旦出現(xiàn)，需立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善顳骨CT，必要時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。小周住院期間，我們每天晨間護理時都會問：“耳朵還痛嗎？分泌物有沒有變多？”、“有沒有覺得臉麻或者頭暈？”，這些看似簡單的提問，實則是并發(fā)癥觀察的“前哨”。07健康教育健康教育出院前一天，小周舉著出院帶藥問我：“護士姐，我回去后能訓(xùn)練嗎？游泳什么時候能恢復(fù)？”這正是健康教育的關(guān)鍵——把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，幫他建立“自我管理”能力。我們從4個方面展開：疾病知識教育用“一圖讀懂”的方式解釋鼓膜的結(jié)構(gòu)（像“小鼓皮”）、穿孔愈合的過程（上皮細(xì)胞從邊緣向中心爬行，約需28天），強調(diào)“愈合前耳朵絕對不能進水”（包括洗頭、洗澡時的水，更不能游泳）。用藥指導(dǎo)氧氟沙星滴耳液需繼續(xù)使用2周（即使耳痛消失），示范正確滴藥方法（再次強調(diào)“溫藥、體位、按壓”三要素），告知“若藥液滴入后出現(xiàn)短暫刺痛是正常的，但若持續(xù)灼痛需停藥復(fù)診”。生活行為指導(dǎo)①擤鼻方法：教他“單側(cè)輕柔法”——用手指輕壓一側(cè)鼻孔，另一側(cè)輕輕呼氣，避免同時捏緊雙側(cè)鼻孔用力（否則氣流可能經(jīng)咽鼓管沖向中耳，影響穿孔愈合）；②耳部保護：運動時戴護耳罩（避免再次外傷），暫時告別耳機（至少1個月，恢復(fù)后音量不超過60%、單次不超過1小時）；③飲食調(diào)理：多吃富含維生素C（獼猴桃、橙子）和鋅（瘦肉、堅果）的食物（促進上皮修復(fù)），忌辛辣（辣椒、酒精會加重充血）。復(fù)診指導(dǎo)明確告知“術(shù)后第7天、14天、28天必須返院復(fù)查耳內(nèi)鏡”，若出現(xiàn)“耳痛加重、流膿、發(fā)熱、眩暈”這4類情況，立即急診就診。小周認(rèn)真記在手機備忘錄里，還說：“我設(shè)了三個鬧鐘，絕對不忘記?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小周的護理過程，從入院時的焦慮到出院時的安心，我最深的體會是：鼓膜穿孔的護理，本質(zhì)上是“修復(fù)一扇窗，溫暖一顆心”。它不僅需要我們掌握耳科護理的專業(yè)技能（如正確滴耳、并發(fā)癥觀察），更需要用“共情”去理解患者的恐懼——怕聽不見、怕好不了、怕影響生活。2025年的臨床護理，更強調(diào)“全周期照