一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025脊髓損傷查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下康復(fù)區(qū)里那位正借助步行器緩慢移動的患者，我想起三年前剛接觸脊髓損傷護(hù)理時的震撼——那是個22歲的大學(xué)生，體育課上跳水失誤導(dǎo)致頸5脊髓損傷，當(dāng)時他躺在平車上，眼睛里的光像被揉碎的星子。從那時起，我便深刻意識到：脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）不僅是神經(jīng)功能的斷裂，更是一個人生命軌跡的急轉(zhuǎn)；而我們的護(hù)理，從來不是簡單的“照護(hù)”，而是幫患者在斷裂處重新編織生活的可能。據(jù)2024年《中國脊髓損傷流行病學(xué)白皮書》數(shù)據(jù)，我國每年新發(fā)脊髓損傷約10萬人，其中60%為18-45歲的青壯年，交通事故、高處墜落是主要誘因。這類患者常伴隨呼吸功能障礙、運(yùn)動感覺喪失、二便失禁等問題，致殘率高達(dá)80%以上，不僅給個人帶來生理與心理的雙重打擊，更可能讓一個家庭陷入經(jīng)濟(jì)與精神的雙重困境。前言今天我們要討論的，是我科近期收治的一例頸髓損傷患者的全程護(hù)理。通過這例查房，我希望和大家一起梳理脊髓損傷護(hù)理的核心邏輯：從“救命”到“救生活”，從“疾病護(hù)理”到“全人照護(hù)”，在每一個護(hù)理細(xì)節(jié)里，讓“專業(yè)”與“溫度”真正落地。02病例介紹病例介紹先和大家分享具體病例：患者張某，男，32歲，建筑工人，2025年3月15日因“高處墜落致頸背部疼痛伴四肢活動障礙4小時”入院。事發(fā)經(jīng)過：當(dāng)日上午9時，患者在6米高腳手架作業(yè)時未系安全帶，踩空后頭部先著地，隨即感頸部劇烈疼痛，雙上肢麻木無力，雙下肢完全不能活動，被工友緊急送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P68次/分（律齊），R20次/分（淺快），BP105/65mmHg；神清，痛苦面容，頸托固定在位，C4-5棘突壓痛（+），叩擊痛（+）；雙上肢近端（三角肌、肱二頭?。┘×?級，遠(yuǎn)端（腕、手）肌力0級；雙下肢肌力0級；臍平面以下痛溫覺、觸覺消失；肛門括約肌收縮力0級；球海綿體反射未引出；ASIA分級B級（感覺不完全損傷）。病例介紹輔助檢查：頸椎MRI提示C4-5椎間盤突出伴脊髓水腫，局部脊髓信號異常；CT示C4椎體輕度壓縮性骨折，未見明顯脫位。治療經(jīng)過：入院后急診行“頸椎前路減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。目前術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)，留置尿管在位（每4小時開放），大便3日未解，主訴“雙上肢能稍微抬離床面，但手指還是動不了，心里慌得慌”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“脊髓損傷患者的護(hù)理，不是填表格，是讀一本會變化的書——今天的評估結(jié)果，可能明天就被打破?！鄙碓u估神經(jīng)功能：術(shù)后復(fù)查ASIA評分，感覺平面仍在T6（臍下2指），運(yùn)動平面C6（肱橈肌肌力3級，腕伸肌肌力2級），較術(shù)前略有提升，但仍存在運(yùn)動不完全損傷。呼吸功能：患者咳嗽無力，雙肺底可聞及少許濕啰音，肺功能檢測提示用力肺活量（FVC）1.2L（預(yù)計值3.5L），屬于呼吸肌功能障礙高危人群。排泄功能：留置尿管通暢，尿色清亮，尿常規(guī)未見感染；腹部觸診可及乙狀結(jié)腸條索狀包塊，腸鳴音3次/分，存在便秘風(fēng)險。皮膚狀況：骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退），雙足跟皮膚完整，Braden評分12分（中度風(fēng)險）。心理評估晨間交班時，我特意多陪患者聊了10分鐘。他說：“護(hù)士，我媳婦昨天抱著孩子來，娃才1歲半，一直喊‘爸爸抱’，可我連手都抬不高……”說話時手指無意識地攥著被單，指節(jié)發(fā)白。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮），Zung抑郁量表（SDS）評分55分（輕度抑郁）——這是典型的“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”，患者既擔(dān)憂自身康復(fù)，又背負(fù)家庭責(zé)任，心理負(fù)荷遠(yuǎn)超生理痛苦。社會支持患者妻子無固定工作，家中還有65歲患高血壓的母親。醫(yī)療費(fèi)用主要依靠工傷保險，但術(shù)后康復(fù)費(fèi)用（預(yù)計每月1.5萬）仍讓家庭壓力巨大。工友們自發(fā)組織了捐款，但患者反復(fù)說“不想拖累大家”，可見社會支持雖存在，卻未能完全緩解其心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：低效性呼吸型態(tài)與頸髓損傷致呼吸?。跫?、肋間?。┕δ苷系K有關(guān)（依據(jù)：FVC降低，咳嗽無力，雙肺底濕啰音）軀體活動障礙與脊髓損傷致運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有關(guān)（依據(jù)：雙下肢肌力0級，雙上肢遠(yuǎn)端肌力0級，ADL完全依賴）01皮膚完整性受損的危險與長期臥床、感覺障礙、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)02（依據(jù)：Braden評分12分，骶尾部Ⅰ期壓瘡）03潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、尿路感染、便秘與活動減少、神經(jīng)源性膀胱/腸有關(guān)04（依據(jù)：D-二聚體0.8μg/mL↑，留置尿管，腸鳴音減弱）05焦慮/抑郁與軀體功能喪失、家庭責(zé)任壓力有關(guān)06（依據(jù)：HAMA18分，SDS55分，主訴“心里慌”）0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，就像給患者搭臺階——每一步都要穩(wěn)，每一步都要讓他看到希望。低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)FVC提升至1.8L，咳嗽有力，雙肺呼吸音清。措施：呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時內(nèi)收），配合呼吸訓(xùn)練器（從500mL開始，逐漸增加）；排痰支持：每2小時叩背（從下往上、由外向內(nèi)），痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），必要時經(jīng)鼻吸痰（動作輕柔，每次不超過15秒）；體位管理：床頭抬高30，避免頸部過屈或過伸（頸托固定至術(shù)后6周）；監(jiān)測指標(biāo)：每日聽診雙肺呼吸音，每周復(fù)查肺功能，動態(tài)觀察血氧飽和度（維持≥95%）。軀體活動障礙目標(biāo)：術(shù)后4周內(nèi)雙上肢近端肌力達(dá)4級（能持水杯），掌握輪椅轉(zhuǎn)移技巧。措施：良肢位擺放：肩關(guān)節(jié)外展45、前屈30，肘關(guān)節(jié)微屈，下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（防過伸），踝關(guān)節(jié)中立位（防足下垂）；關(guān)節(jié)被動活動：每日2次（早、晚），從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指→髖→膝→踝），每個關(guān)節(jié)活動10-15次（幅度以不引起疼痛為限）；主動訓(xùn)練：鼓勵患者用殘留肌力（如肱二頭?。┳觥翱怪亓μП邸?，用彈力帶輔助腕關(guān)節(jié)背伸；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：術(shù)后2周開始，由治療師指導(dǎo)“滑板轉(zhuǎn)移法”（從床到輪椅），我在旁保護(hù)時總?cè)滩蛔√嵝眩骸皬埜?，記住，先把輪椅靠近床，剎好車，身體前傾時用健側(cè)手臂撐住……”皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間壓瘡不進(jìn)展，骶尾部皮膚7日內(nèi)恢復(fù)正常。措施：減壓護(hù)理：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（軸線翻身，保持頭、頸、軀干在同一平面），翻身時避免拖、拉、拽；皮膚觀察：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），重點(diǎn)檢查骶尾、足跟、髂嵴等骨突處，記錄壓瘡變化（我習(xí)慣用手機(jī)拍照對比，更直觀）；營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定高蛋白飲食（每日1.2-1.5g/kg），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），患者說“護(hù)士，這雞湯里加了枸杞，喝著暖”，其實(shí)是我們特意調(diào)整了食譜。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生DVT、尿路感染，1周內(nèi)排出軟便。措施：DVT預(yù)防：術(shù)后即穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力18-21mmHg），每日2次氣壓治療（30分鐘/次），監(jiān)測D-二聚體（目標(biāo)＜0.5μg/mL）；尿路感染管理：尿管夾閉（每4小時開放），每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，鼓勵飲水2000mL/日（患者總說“喝太多要上廁所”，我就和他說“咱把膀胱鍛煉好了，以后才能拔尿管呀”）；便秘干預(yù)：腹部順時針按摩（每日3次，每次10分鐘），飲食中添加燕麥、火龍果，必要時予開塞露納肛（第一次用后他說“終于輕松了”，我比他還高興）。焦慮/抑郁目標(biāo)：2周內(nèi)HAMA評分≤14分，患者能主動表達(dá)需求。措施：情感支持：每天晨間護(hù)理時留5分鐘“聊天時間”，聽他說家里的事（比如女兒最近會喊“爸爸”了），適時回應(yīng)：“孩子的成長你不會錯過的，等你能坐輪椅了，就能抱她了”；同伴教育：邀請本科室已康復(fù)的脊髓損傷患者（現(xiàn)從事電商工作）來病房分享，患者后來和我說：“他說剛開始也崩潰，現(xiàn)在能自己開網(wǎng)店，我覺得有盼頭了”；家庭參與：組織家屬會，教妻子如何協(xié)助翻身、按摩，讓他看到“家人不是負(fù)擔(dān)，是后盾”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷的并發(fā)癥就像“潛伏的影子”，稍有疏忽就可能讓前期努力功虧一簣。我常和團(tuán)隊強(qiáng)調(diào)：“觀察要‘細(xì)’，護(hù)理要‘早’?！焙粑ソ哌@是頸髓損傷（尤其是C4以上）患者的“頭號殺手”。觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，血氧飽和度＜90%，口唇發(fā)紺，咳嗽時痰液無法咳出。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（4-6L/min），必要時準(zhǔn)備氣管插管；平時加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練（前面已詳述）。壓瘡從Ⅰ期到Ⅳ期可能只需3天。觀察要點(diǎn)：皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）→出現(xiàn)水皰→皮膚破潰→深達(dá)骨骼。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，立即使用泡沫敷料（如賽膚潤），避免受壓；Ⅱ期以上需請傷口造口?？谱o(hù)士會診。深靜脈血栓（DVT）下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）是典型表現(xiàn)。護(hù)理關(guān)鍵：避免在患肢輸液，禁止按摩（防血栓脫落），一旦確診，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。尿路感染尿頻、尿急、尿痛（但脊髓損傷患者可能無典型癥狀），尿液渾濁、有異味，體溫升高是預(yù)警信號。護(hù)理關(guān)鍵：定期復(fù)查尿常規(guī)（每周1次），尿管盡量在術(shù)后2周內(nèi)拔除（改為間歇導(dǎo)尿）。痙攣常見于恢復(fù)期，表現(xiàn)為下肢不自主抽搐、疼痛，嚴(yán)重時影響睡眠。觀察要點(diǎn)：抽搐頻率（每日＞5次需干預(yù)）、是否伴隨皮膚擦傷（因肢體碰撞床欄）。護(hù)理關(guān)鍵：保持環(huán)境安靜（減少刺激），予溫水浸泡患肢（40℃，15分鐘/次），必要時遵醫(yī)囑用巴氯芬（從小劑量開始）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊”，是“教生存”。我們根據(jù)患者病程分為三階段：急性期（術(shù)后1-2周）重點(diǎn)：“保命+防并發(fā)癥”。教會家屬軸線翻身法（“三人平移”或“滾動法”）；解釋留置尿管的必要性（“現(xiàn)在夾閉是為了鍛煉膀胱，以后才能自己排尿”）；強(qiáng)調(diào)頸托佩戴要求（“吃飯、擦臉可以摘，但活動時必須戴好，保護(hù)頸椎”）。01030204恢復(fù)期（術(shù)后3-8周）重點(diǎn)：“功能重建+心理適應(yīng)”。指導(dǎo)上肢力量訓(xùn)練（如用握力器從1kg開始）；示范輪椅轉(zhuǎn)移（“先屈髖，再用手臂撐，慢慢來，我在旁邊扶著”）；心理疏導(dǎo)：“康復(fù)是場馬拉松，今天能抬胳膊，明天就能拿杯子，別急”。出院后（術(shù)后2個月）重點(diǎn)：“獨(dú)立生活+長期管理”。制定居家康復(fù)計劃（附訓(xùn)練視頻二維碼，方便家屬學(xué)習(xí)）；指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿（“用前洗手，尿管每日煮沸消毒，每次尿量不超過500mL”）；建立隨訪檔案（每周電話隨訪，每月門診復(fù)查），患者出院時說：“護(hù)士，我手機(jī)存了你的電話，有問題就找你”，這是對我們最大的信任。08總結(jié)總結(jié)站在查房的末尾，我望著病例本上患者的照片——術(shù)前是灰敗的眼神，術(shù)后第7天查房時，他正用尚能活動的左手捏著女兒的照片，嘴角有了笑意。這讓我更深刻地理解：脊髓損傷護(hù)理的本質(zhì)，是“在斷裂處重建連接”——連接神經(jīng)與功能，連接患者與生活