2025肺栓塞診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護理組長，我對肺栓塞（PE）的“兇險”始終記憶猶新。記得2018年那個冬夜，一位45歲的長途貨車司機因“突發(fā)胸痛2小時”被推進搶救室，當(dāng)時他口唇發(fā)紺、呼吸頻率38次/分，血氧飽和度僅82%。CT肺動脈造影（CTPA）顯示右肺動脈主干及分支多發(fā)充盈缺損——這是典型的急性大面積肺栓塞。盡管團隊全力搶救，但患者最終因多器官衰竭離世。那一刻我深刻意識到：肺栓塞不僅是“沉默的殺手”，更是一場與時間的賽跑。近年來，隨著人口老齡化、手術(shù)量增加及長途旅行普及，我國肺栓塞發(fā)病率呈逐年上升趨勢?！?025中國肺血栓栓塞癥診療指南（修訂版）》明確指出，肺栓塞早期識別率不足40%，而規(guī)范抗凝治療可使死亡率從30%降至2%-8%。作為臨床護理的“前哨”，我們不僅要掌握最新診療策略，更要通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程管理，成為患者生命的“守護者”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，58歲，退休教師。她主訴“突發(fā)胸悶、氣促伴左側(cè)胸痛3小時”入院。追問病史，患者10天前因右下肢骨折行石膏固定，近3天因疼痛減少活動；無高血壓、糖尿病史，但有“口服避孕藥10年”（2年前已停用）。入院時查體：體溫36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分，血壓105/68mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。患者呈強迫坐位，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；右下肢明顯腫脹（周徑較左下肢大4cm），腓腸肌壓痛陽性（Homan征+）。病例介紹輔助檢查：D-二聚體12.3μg/mL（正常<0.5），肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常<0.04），NT-proBNP890pg/mL（正常<300）；心電圖提示竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）；床旁超聲顯示右心室擴大（RV/LV>0.9），右下肢深靜脈超聲見腘靜脈至股靜脈段血栓形成。CTPA確診左肺動脈下葉分支及右肺動脈主干多發(fā)充盈缺損——急性次大面積肺栓塞。經(jīng)多學(xué)科會診，予低分子肝素（100U/kgq12h）橋接華法林抗凝，同時予吸氧、鎮(zhèn)痛（地佐辛5mg）及右下肢抬高制動。治療第3天，患者SpO?升至95%（鼻導(dǎo)管2L/min），D-二聚體降至5.6μg/mL；第7天INR達標(biāo)（2.3），轉(zhuǎn)為華法林單藥抗凝。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估需“多維度、動態(tài)化”。我常和年輕護士說：“評估不是填表格，是用‘護理的眼睛’發(fā)現(xiàn)隱藏的風(fēng)險?！辈∈放c高危因素首先追溯VTE（靜脈血栓栓塞癥）風(fēng)險：患者右下肢骨折制動（機械性因素）、高齡（>40歲）、既往口服避孕藥（雌激素暴露）構(gòu)成Virchow三要素（血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)）的完美“組合”。這提示我們，即使患者已停用避孕藥2年，其長期暴露仍可能增加風(fēng)險。癥狀與體征重點關(guān)注“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血），但僅約20%患者同時出現(xiàn)。王女士以胸悶、氣促為主，胸痛呈“針刺樣”，與呼吸相關(guān)——這是典型的胸膜性疼痛（血栓累及胸膜）。需警惕“隱性癥狀”：如焦慮（因缺氧和瀕死感）、乏力（心輸出量下降）、暈厥（大面積PE時腦灌注不足）。生命體征與氧合狀態(tài)持續(xù)監(jiān)測心率（>100次/分提示右心負(fù)荷增加）、呼吸頻率（>20次/分是PE最常見體征）、血壓（收縮壓<90mmHg提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定）及SpO?（常<95%，但部分患者可正常）。王女士入院時SpO?僅88%，提示中重度缺氧，需動態(tài)觀察氧療后改善情況。下肢靜脈情況70%的PE患者存在深靜脈血栓（DVT），因此雙下肢周徑測量（髕骨上15cm、下10cm）、皮膚溫度（血栓側(cè)皮溫升高）、壓痛（Homan征、Neuhof征）是必查項。王女士右下肢周徑差4cm，腓腸肌壓痛明顯，結(jié)合超聲結(jié)果，DVT診斷明確。心理狀態(tài)突發(fā)重癥會引發(fā)強烈心理應(yīng)激。王女士入院時反復(fù)問：“我會不會死？”“腿上的血栓怎么會跑到肺里？”這反映出她對疾病認(rèn)知不足和恐懼。評估其心理狀態(tài)需關(guān)注：是否有失眠、食欲下降，家屬是否支持，文化程度（影響健康宣教效果）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)橥跖恐贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先順序排列）：氣體交換受損與肺血管阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?88%（吸氧2L/min），動脈血氣分析示PaO?68mmHg（正常>80），PaCO?32mmHg（低碳酸血癥因過度通氣）。潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療相關(guān)依據(jù)：使用低分子肝素（易致注射部位瘀斑）及華法林（INR需維持2-3，過高增加出血風(fēng)險），患者年齡>65歲（出血高危因素）。急性疼痛（胸痛）與血栓刺激胸膜、肺組織缺血有關(guān)依據(jù)：VAS疼痛評分5分（0-10分），主訴“深呼吸時胸痛加重”。焦慮與疾病突發(fā)、健康狀況改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問病情，夜間入睡困難，家屬反映其“平時很開朗，現(xiàn)在總掉眼淚”。有皮膚完整性受損的危險與右下肢腫脹、活動受限有關(guān)依據(jù)：右下肢皮膚張力增高，可見淺靜脈顯露，皮膚溫度升高（37.5℃vs左下肢36.8℃）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可評價”。我們?yōu)橥跖吭O(shè)定的短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：SpO?≥92%（吸氧2L/min），VAS評分≤3分，INR達1.5-2.0；長期目標(biāo)（出院前）：掌握抗凝藥物自我管理，能復(fù)述DVT預(yù)防要點，焦慮評分（GAD-7）≤7分。改善氣體交換氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管2L/min，若SpO?<92%則升級為面罩吸氧（5-8L/min）。王女士入院2小時后SpO?仍88%，調(diào)整為面罩6L/min，30分鐘后升至93%。體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30），減輕膈肌壓迫；避免左側(cè)臥位（患側(cè)肺血流減少，加重缺氧）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣。預(yù)防出血并發(fā)癥抗凝監(jiān)測：低分子肝素注射后按壓10分鐘（避免皮下血腫），每日觀察注射部位（王女士第2天出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑，予冷敷后未擴大）；華法林起效后每2-3天查INR，達標(biāo)后每周1次。王女士第5天INR2.1，停用低分子肝素。出血觀察：重點關(guān)注皮膚黏膜（有無瘀點、牙齦出血）、消化道（黑便、嘔血）、泌尿系統(tǒng)（血尿）及顱內(nèi)（頭痛、意識改變）。每日檢查口腔，指導(dǎo)用軟毛牙刷；避免摳鼻、用力排便（王女士予乳果糖10mLbid，預(yù)防便秘）。緩解胸痛鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑予地佐辛5mgivq8h（按需），用藥后30分鐘評估疼痛（VAS降至3分）；避免使用嗎啡（抑制呼吸）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用枕頭輕壓胸痛部位，減少呼吸時胸膜摩擦；播放輕音樂（患者偏好古箏曲），分散注意力。減輕焦慮認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊”通俗解釋“血栓如何‘跑’到肺里”（類比“水管堵塞”），強調(diào)“規(guī)范治療可控制90%以上風(fēng)險”。王女士問：“我以后還能旅游嗎？”我們結(jié)合指南說明：“3個月后血栓機化，適當(dāng)活動是可以的，但要避免久坐。”家屬參與：組織家屬座談會，指導(dǎo)其“多傾聽、少說教”，王女士的女兒每天陪她看老照片，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。放松訓(xùn)練：教患者“478呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日2次，王女士反饋“做了之后心跳沒那么快了”。保護下肢皮膚抬高制動：右下肢抬高20-30（高于心臟水平），禁止按摩（防血栓脫落）；避免穿緊身褲襪，選擇寬松棉質(zhì)衣褲。皮膚護理：每日用溫水清潔下肢，涂抹保濕霜（王女士皮膚干燥），觀察有無壓紅（重點在內(nèi)外踝、足跟）；使用氣墊床，每2小時翻身1次。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肺栓塞的并發(fā)癥“牽一發(fā)而動全身”，需“早識別、快處理”。出血最常見的是皮膚黏膜出血（占抗凝相關(guān)出血的60%），但顱內(nèi)出血（致死率>50%）最危險。王女士治療第4天出現(xiàn)牙齦少量滲血（刷牙后），查INR2.5（在目標(biāo)范圍內(nèi)），考慮與牙刷過硬有關(guān)。我們立即更換為兒童軟毛牙刷，指導(dǎo)“豎刷法”，3天后未再出血。護理要點：①教育患者“任何異常出血（如鼻出血>5分鐘、黑便）立即報告”；②備維生素K1（華法林拮抗劑）、魚精蛋白（肝素拮抗劑）于搶救車；③出血量大時，配合醫(yī)生輸注新鮮冰凍血漿。再栓塞表現(xiàn)為“癥狀復(fù)現(xiàn)”：如靜息狀態(tài)下突發(fā)胸痛、SpO?驟降、心率>120次/分。王女士治療第6天如廁后訴“胸悶加重”，我們立即予吸氧、心電監(jiān)護，查D-二聚體升至6.2μg/mL（較前升高），急查床旁超聲示右心室仍擴大——高度警惕再栓塞。但結(jié)合INR2.3（達標(biāo)），考慮與活動不當(dāng)有關(guān)，予絕對臥床24小時后癥狀緩解。護理要點：①急性期（1-2周）嚴(yán)格臥床，避免用力排便、咳嗽（增加腹壓）；②下肢活動：指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時10次），促進靜脈回流；③監(jiān)測D-二聚體動態(tài)變化（持續(xù)升高提示血栓活動）。右心衰竭大面積PE可導(dǎo)致右心室負(fù)荷過重，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫加重。王女士入院時NT-proBNP890pg/mL（提示右心損傷），我們每日測量體重（晨起空腹）、記錄24小時尿量（目標(biāo)>1500mL），并觀察有無腹脹（肝淤血）。治療第5天，患者尿量2000mL，體重下降1kg，NT-proBNP降至520pg/mL，提示右心功能改善。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕停藥后血栓又長出來?！边@反映出患者對長期管理的擔(dān)憂。我們的健康教育需“個體化、可操作”。藥物指導(dǎo)抗凝藥物：強調(diào)“按時服藥比劑量更重要”，華法林固定晨起服用（與食物間隔2小時）；避免自行加減藥量（王女士記不住，我們教她用手機設(shè)鬧鐘）。飲食禁忌：告知“綠葉菜（如菠菜）含維生素K，需保持每日攝入量穩(wěn)定”（舉例：每天吃100g菠菜是可以的，但突然吃500g會影響INR）；避免飲酒（增加肝代謝負(fù)擔(dān)）。生活方式活動管理：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如爬山、游泳），可散步（每次15分鐘，每日2次）；長途旅行（>4小時）每1小時起身活動，穿醫(yī)用彈力襪（王女士女兒已網(wǎng)購，我們指導(dǎo)“晨起穿，睡前脫”）。DVT預(yù)防：告知“若下肢再次腫脹、疼痛，立即就醫(yī)”；避免長時間蹺二郎腿、穿高跟鞋。自我監(jiān)測癥狀監(jiān)測：記錄“胸痛、呼吸困難、咯血”的發(fā)生時間、程度，出現(xiàn)“突發(fā)氣促不能平臥”立即撥打120。INR監(jiān)測：出院后2周內(nèi)每周查1次，穩(wěn)定后每4周1次（王女士家附近有社區(qū)醫(yī)院，已聯(lián)系好采血點）。心理支持鼓勵加入“肺栓塞患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），王女士已添加群主微信；提醒家屬“多關(guān)注患者情緒變化，避免說教”（她女兒說：“以前總催她鍛煉，現(xiàn)在知道要多陪伴?！保?。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的救治過程，我深刻體會到：肺栓塞的護理是“預(yù)防-急救-康復(fù)”的全程管理。從入院時的“手忙腳亂”到出院時的“從容應(yīng)對”，每一個護理決策都需要基于最新指南（如2025版強